Лектор: ст. преподаватель С.И. Веретенников
I - epigastrium 1 - regio epigastrica ; 2 - regio hypochondriaca sinistra ; 9 - regio hypochondriaca dextra ; II - mesogastrium 3 - regio umbilicalis ; 4 - regio lateralis sinistra ; 8 - regio lateralis dextra ; III - hypogastrium 6 - regio pubica ; 5 - regio inguinalis sinistra ; 7 - regio inguinalis dextra.
Кожа – тонкая, эластичная, в области пупка прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожно-жировая клетчатка – выше пупка в виде 1-2 слоев, больше развита в нижних отделах брюшной стенки – 3-4 слоя. Поверхностная фасция - ниже пупка состоит из двух листков: поверхностного и более развитого глубокого (томсонова пластинка). Поверхностный листок продолжается на переднюю область бедра, глубокий — прикрепляется к паховой связке: - поверхностные гематомы и флегмоны распространяются на бедро; - глубокие – ограничиваются паховой связкой.
1 – пупок; 2 – кожа; 3 – подкожная жировая клетчатка; 4 – передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 5 – m. obliquus externus abdominis; 6 – m. obliquus internus abdominis; 7 – m. transversus abdominis; 8 – fascia transversalis; 9 – предбрюшинная клетчатка; 10 – париетальная брюшина; 11 – m.rectus abdominis; 12 – задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13 – vv. parumbilicales; 14 – апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 – апоневроз m. transversi abdominis; 16 – апоневроз m. obliqui externi abdominis.
1 - rr. cutanei laterales ( прободает наружную косую мышцу на уровне передней подмышечной линии) et anteriores (прободает влагалище прямой мышцы живота) nn. intercostales ; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus ; 3 - a. et v. pudenda externa ; nn. ilioinguinalis ; 4 - v. femoralis ; 5 - a. et v. e pigastrica super fi cialis 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores ; 7 - v. thoracoepigastrica.
Кавакавальный анастомоз - от нижнего отдела передней брюшной стенки в систему нижней полой вены (v. epigastrica superficialis в области пупка, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis – в бедренную вену) - от верхнего отдела передней брюшной стенки в систему верхней полой вены (v. epigastrica superficialis в области пупка, v. thoracoepigastrica, а затем в v. thoracalis lateralis или в v. a xillaris) Портокавальный анастомоз - в области пупка v. epigastrica superficialis ( по которой отток идет в систему верхней и нижней полых вен) анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени и образует связь между системами полых вен и воротной вены (caput Medusae – голова медузы).
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis (в 15-20% отсутствует); 6 - funiculus spermaticus; 7 - n.ilioinguinalis; 8 - rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.
1 - a. et v. epigastrica superior ; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis ; 3 - aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostales ; 4 - m. transversus abdominis ; 5 - n. iliohypogastricus ; 6 - linea arcuata (окончание апоневротических волокон); 7 - a. et v. epigastrica inferior ; 8 - m. rectus abdominis ; 9 - n. ilioinguinalis ; 10 - m. obliquus internus abdominis ; 11 - апоневроз m. obliqui interni abdominis ; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis.
1 – поперечная фасция, 2 – передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 3 – задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 4 – наружная косая мышца живота, 5 – внутренняя косая мышца живота, 6 – поперечная мышца живота, 7 – прямая мышца живота, 8 – белая линия, 9 – круглая связка печени, 10 – предбрюшинная клетчатка, 11 – париетальная брюшина.
поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции, которая ограничивает полость живота) предбрюшинная клетчатка более развита в нижних отделах брюшной стенки вдоль белой линии предбрюшинная клетчатка выражена слабо, а в области пупка отсутствует, вследствие чего брюшина в этих местах более прочно соединена с поперечной фасцией живота брюшина
1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 13 - ductus deferens; 14 - vesica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.
а ) треугольная форма б) щелеобразно-овальная форма
1 - апоневроз m. obliqui extern i abdominis ; 2 - m. obliquus internus abdominis ; 3 - n. iliohypogastricus ; 4 - n. ilioinguinalis ; 5 - funiculus spermaticus ; 6 - a. et v. pudenda externa ; 7 - v. saphena magna ; 8 - anulus inguinalis superficialis ; 9 - m. cremaster ; 10 - lig. inguinale.
1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis ; 2 - fascia transversalis ; 3 - a. et v. epigastrica inferior ; 4 - предбрюшинная клетчатка; 5 - m. cremaster ; 6 - funiculus spermaticus ; 7 - a. et v. pudenda externa ; 8 - v. saphena magna ; 9 - anulus inguinalis supernciafis ; 10 - m. obliquus internus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 - m. transversus abdominis.
Мочевой свищ (не облитерированный мочевой проток – урахус) Кишечный свищ (не облитерированный желточный проток Эмбриональная грыжа
а) мочевой свищ б) киста урахуса
Грыжа - это выпячивание органов брюшной полости или таза вместе с париетальным листком брюшины через естественные или приобретенные слабые места передне -боковой брюшной стенки, при сохранности целостности кожи. Элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота 2. Грыжевой мешок 3. Грыжевое содержимое
Грыжа (в %) Паховая Бедренная Пупочная Прочие Мужчины 96,33 2,53 1,14 0,1 Женщины 50,6 33,5 15,9 0,1 Распределение в популяции 73,4 18,4 8,5 0,1
Виды косых паховых грыж по А.П. Крымову: А - начинающаяся; Б -канальная; В - грыжа семенного канатика; Г - пахово-мошоночная. 1 - fascia transversalis ; 2 - тонкая кишка; 3 - lig. inguinale ; 4 - peritoneum ; 5 - funiculus spermaticus ; 6 - апоневроз m. obliqui externi abdominis ; 7 - m. obliquus internus abdominis ; 8 - m. transversus abdominis ; 9 - anulus inguinalis superficialis ; 10 - дно грыжевого мешка; 11 - грыжевой мешок; 12 - scrotum
1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 - стенка слепой кишки.
1 - peritoneum ; 2 - fascia transversalis ; 3 - m. transversus abdominis 4 - m. obliquus internus abdominis ; 5 - тонкая кишка; 6 - lig. inguinale ; 7 - funiculus spermaticus ; 8 - грыжевой мешок; 9 - апоневроз m. O bliqui externi abdominis ; 10 - кожа.
Перевязка прошитой шейки грыжевого мешка у наружного отверстия пахового канала Наложение отдельных узловых швов на апоневроз m.obliqui externi abdominis
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale.
Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus
Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus
1 – разрез по средней линии живота на уровне пупка (при способе Сапежко); 2 – овальный разрез (при способе Мейо); 3 – полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу (при способе Лексера )
Выделение грыжевого мешка
Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца
Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота
Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
Вскрытие грыжевого мешка Ушивание брюшины непрерывным швом
Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов
Трансплантат расположен спереди мышечно-апоневротического слоя Трансплантат расположен позади мышечно-апоневротического слоя
1 - верхний срединный разрез; 2 - левый косой разрез, параллельный реберной дуге; 3 - левый параректальный разрез; 4 - средний срединный разрез; 5 - косой разрез в левой паховой области; 6 - нижний срединный разрез; 7 - разрез Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея; 8 - разрез Винкельмана; 9 - разрез Леннандера; 10 - правый параректальный.разрез; 11 - правый косой разрез, параллельный реберной дуге
а) Перевязка и отсечение грыжевого мешка б) Рассечение кожи на границе с амниотической оболочкой в) Ушивание кожи
Отделение амниотической оболочки от грыжевого мешка Зашивание кожи после перевязки образований пупочного канатика
а – к медиальным краям прямых мышц живота пришивают две пластинки из силастика, которые затем сшиваются друг с другом над амниотической оболочкой. б – кожу подшивают без натяжения к боковой части сформированного через несколько недель мешок из силастика вскрывают и его содержимое, насколько возможно, вправляют в брюшную полость. после этого мешок опять зашивают. подобная манипуляция повторяется до тех пор, пока содержимое грыжевого мешка полностью не разместится в брюшной полости.
