острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, с наличием внутриальвеолярной экссудаци и Шифр по МКБ J12-J18
По условиям возникновения Внебольничная (домашняя). Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развивается через 48 ч пребывания в стационаре или через 48 ч после выписки из стационара. Пневмония новорожденных (неонатальная): а) внутриутробная (врожденная) – развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка б) приобретенная (постнатальная) Внебольничная Внутрибольничная Вентиляционная (у детей, находящихся на ИВЛ) а) ранняя – до 72 ч на ИВЛ б) поздняя – через 4 и более суток ИВЛ 5. Аспирационная 6. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. Классификация пневмоний
По клинико-рентгенологическим данным: Очаговая 3. Крупозная(лобарная) Сегментарная 4. Интерстициальная Локализация: Односторонняя (право-, лево- ) Двухсторонняя Течение: 1. Острое (до 6 недель) 2. Затяжное (более 6 нед – до 8 мес.) 3. Рецидивирующее Степень тяжести l ll lll lV V Дыхательная недостаточность I ст. II ст. III ст.
Осложнения 1. Неосложненная 2. Осложненная ОБЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ Токсико-септическое состояние ИТШ Кардиоваскулярный синдром ДВС-синдром Изменения со стороны ЦНС ЛЕГОЧНЫМ ПРОЦЕССОМ Деструкция Абсцесс Плеврит Пневмоторакс ВОСПАЛЕНИЕМ РАЗНЫХ ОРГАНОВ Синусит Отит Пиелонефрит Менингит остеомиелит Приказ МОЗ Украины от 04.01.12-8-1178 от 14.12.2009
Ст е пень тяжести Количество баллов Риск летальности Оказание помощи l < 50 0,1 Амбулаторно l l 51-70 0,6 Амбулаторно l l l 71- 90 2,8 Госпитализация l V 91-130 8,2 Госпитализация V > 130 29,2 Госпитализация
Признаки Баллы Возраст Тахикардия +10 До 6 мес +25 Лейкоцитоз +10 6 мес-3 года +15 Лейкопения +20 3-15 лет +10 Анемия +10 Сопутствующая патология Цианоз +15 Врожден. пороки сердца +30 рН < 7,35 +30 Гипотрофия +10 BUN ( остаточный азот) > 11 ммоль/л +20 Патология почек +10 Hct <30% +10 Унодефицитное состояние +10 Sa O 2 < 90% +20 Нарушение сознания КВН(кардиоваскулярные нарушения) +20 Одышка +20 Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме +15 Токсическая энцефалопатия +30 ИТШ +40 Боль в грудной клетке +10 Деструкция +50 Т. тела > 39 ° С или < 36 ° С +15 Плевральный экссудат +30
Трахея и крупные бронхи короткие и широкие - легко проникает инфекция Мелкие бронхи и бронхиолы узкие, легко спадаются и обтурируются Особенности ветвления бронхов - частое вовлечение в патологический процесс I,II,IX,X,VI сегментов обоих легких и IV, V сегментов левого легкого Недостаток эластических элементов и сурфактанта, склонность к развитию ателектазов и эмфиземы Недостаточный мукоцилиарный клиренс – затруднение удаления инородных частиц Недостаточный синтез интерферонов и иммуноглобулинов ( Ig A ) – неполноценность иммунного ответа Легочная паренхима полнокровна, хорошо васкуляризована, богата интерстицием, при рождении находится в сжатом состоянии
Недоношенность Тяжелая перинатальная патология: внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма Синдром циклической рвоты, срыгивания Искусственное вскармливание Рахит Анемия Гипотрофия Врожденные пороки сердца Муковисцидоз Пороки развития легких Хирургические вмешательства Наследственные иммунодефициты Гиповитаминозы Хронические очаги инфекции ЛОР-органов Курение
Возраст Возбудители новорожденные Стрептококки гр.В, Enterobacteriaceae(E.coli и др.) 1-3 мес Вирусы, Enterobacteriaceae(E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus 3 мес – 5 лет Вирусы, S. pneumoniae, H.influenzae. Более 5 лет S. pneumoniae, M. pneumoniae, Ch.Pneumoniae Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae
Внебольничная Внутри - больничная Перинатальная При иммуно-дефицитах Пневмококк Палочка инфлюэнцы Стафилококк Стрептококк Микоплазма Хламидия пневмонии Легионелла Стафилококк Кишечная палочка Палочка инфлюэнцы Бронхамелла Протей Псевдомонас Серрации Микоплазма Энтеробактер Клебсиеллы Анаэробы Хламидия трихомонас Пневмоцисты Уреаплазма Цитомегало-вирус Бронхамелла Стрептококк Бактероиды Листерии Все бактерии и кокки Пневмоцисты Цитомегало-вирус Микобактерии Грибы
Фаза Основные патогенетические процессы 1 Проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция ВДП 2 Процессы неспецифического воспаления 3 Активация процессов свободнорадикального окисления 4 Нарушение патофизиологических механизмов регуляции дыхания 5 Дыхательная недостаточность и нарушение недыхательных функций легких 6 Метаболические и функциональные нарушения органов и систем
Лихорадка (выше 38 o С) Токсикоз Одышка Дыхательная недостаточность Кашель Цианоз Физикальные симптомы – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, крепитация
Состояние, при котором легкие не обеспечивают нормального газового состава крови, что приводит к снижению функциональных возможностей организма, в результате развивается гипоксемия и гиперкапния
СТЕ - ПЕНЬ Клиническая характеристика Внешнее дыхание Газовый состав крови 1 Одышка при физнагрузке, цианоз периоральный при беспокойстве, П:Д=2,5:1, тахикардия, АД в норме МОД увеличен, ЖЕЛ и ДО снижены Изменен мало 2 Одышка в покое, постоянная, цианоз периоральный, лица и рук – постоянный. АД повышено. Тахикардия. П:Д=2-1,5:1 МОД увеличен, ЖЕЛ снижена более чем на 25-30% Насыщение крови О 2 70-85%, ацидоз 3 Одышка выраженная (ЧСС более 150% от нормы), генерализованный цианоз. АД снижено. П:Д варьирует МОД, ЖЕЛ и ДО снижены более чем на 50% Насыщение крови О 2 ниже 70%, декомпенси-рованный ацидоз
Лабораторные исследования : - Лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез - Повышение C - РБ, серомукоидов Отсутствие гематологических сдвигов не позволяет исключить пневмонию !!! Рентгенологическое исследование – « Золотой стандарт» диагностики - гомогенные тени различной плотности и размеров - облаковидные тени, дессиминированные изменения(при интерстициальной пневмонии) - очагово-сливные, плотные с выбухающей границей( при деструкции) - прикорневые изменения(при вирусных пневмониях) - ателектазы (при затяжном течении)
НАЧАЛО ОСМОТРА: Т более 38 o С более 3 дней или/и втяжения грудной клетки (без явлений бронхообструкции) Локальные системы: укорочение перкуторного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы Асимметрия влажных хрипов Токсикоз, Лейкоцитоз выше 15*10 9 /л Рентген или начало лечения
Пневмонии при иммуннодефицитных состояниях Приобретенные внебольничные (типичные и атипичные)
Госпитальные (нозокомиальные)
Элементы деструктивной пневмонии Субтотальное затемнени, деструкция Буллезная пневмония
Деструкция (томограмма)
Mycoplasma pneumonia Legionella pneumo nia Chlamydia pneumoniae
ОРВИ Острый бронхит Бронхиолит Бронхиальная астма Аспирация инородного тела Хронические заболевания легких Туберкулез
Зависит от пола (чаще мальчики), возраста (чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает), преморбидного состояния, возбудителя Развивается на фоне ОРВИ, кори, коклюша Перкуторные изменения - минимальные, аускультативно – разнообразие дыхательных шумов У новорожденных за счет апноэ или брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, гипертермии может не быть
В возрасте 3-7 лет протекает как очаговая В возрасте старше 7 лет вызывает крупозную пневмонию Высокая лихорадка до 39-40 o С, «ржавая» мокрота, ДН.
70 % дети младшего возраста предшествуют стафилококковые инфекции (пиодермии, отиты, конъюнктивиты и пр.) Односторонний процесс – чаще справа, может быть двусторонним Выражена интоксикация Яркая перкуторная и аускультативная картина Быстро прогрессирует Легочные и внелегочные осложнения, абсцедирование, наличие булл Бактериемия 20 – 50 % случаев Прогноз серьёзный
Стрептококковая инфекция (трахеит, регионарный лимфаденит, лимфангиит Очаговая, очагово-сливная пневмония Затяжное течение Гнойные осложнения(поражение плевры, абсцессы, остеомиелит и др ) Бактериемия до 10 % Начало постепенное или острое Выражена интоксикация, лихорадка Физикальные данные от минимальных до мелкопузырчатых хрипов Выздоровление медленное – 1-2 месяца
Вызываются в ассоциации с пневмококком или вирусом У детей с нарушениями иммунитета, возрастными кризовыми состояниями иммунной системы. Сопутствует эпиглотит, ларинготрахеит Постепенное начало Процесс чаще двусторонний Возможна деструкция межальвеолярных перегородок, фибропластическая пролиферация Кашель без мокроты Высокая лихорадка Лейкоцитоз, умеренно повышена СОЭ
Chlamidia pneumoniae Часто фарингит, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов Через неделю хрипы в легких и укорочение звука Интерстициальные очаги инфильтрации на рентгенограмме Состояние не тяжелое Кровь не воспалительная Chlamidia trachomatis Источник – родовые пути матери Предшествует конъюнктивит Чаще между 3 – 19 неделями жизни Упорный кашель, температура без интоксикации, эозинофилия Значительные инфильтративные изменения на рентгенограмме
Дети до 3 лет Осложненное течение заболевания Дыхательная недостаточность и нестабильная гемодинамика Дети с гипотрофией Дети с врожденными пороками сердца, трахеобронхиального дерева и легких Сопутствующие хронические заболевания Неблагоприятные социально-бытовые условия
Постельный режим Проветривание помещения (доступ свежего воздуха), кислородотерапия (увлажненным кислородом) Дезинтоксикация – обильное питье, по показаниям – инфузионная терапия Антибиотикотерапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия
2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ : ЭМПИРИЧЕСКИЙ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ) - НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ДО ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЗВАВШИХ ПНЕВМОНИЮ. ТЕРАПИЯ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ПРЕДПОЛОЖЕНИИИ ВОЗМОЖНОГО ПАТОГЕНА, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КАК СТАРТОВАЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ (ДОМАШНИХ) ПНЕВМОНИЯХ. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ (ТОЧНЫЙ) – НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ПОСЛЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКУ.
Препараты выбора : Пенициллины и полусинтетические пенициллины Цефалоспорины 1 и 2 поколений Макролиды Линкозамины Препараты резерва : Антистафилококковые и антисинегнойные пенициллины Парентеральные ЦФ 2 и 3 генераций Аминогликиозиды 2 и 3 генераций Рифампицин Фторхинолоны Препараты глубокого резерва : Карбапенемы Монобактамы Ванкомицин
Дозирование антибиотиков β -лактамные аминопенициллины : 10-20 мг/кг на один прием, с интервал ом 8 часов суточная доза - 30-60 мг/кг/сут Цефалоспарины : 50-100 мг/кг/сут – суточна доза на 2 введения Макролиды: Кларитромицин 15 мг/кг/сут –суточная доза на 2 приема Аминогликозиды: Амикацин 15мг/кг/сут – суточная доза на 2 введения Нетилмицин 6-7,5 мг/кг/сут суточная доза на 2-3 введения Карбопенемы 30-60 мг/кг/сут – суточная доза на 3 введения При тяжелом течении используют парентеральное в/в введение антибиотиков с переходом на пероральный прием( per os)
Оценка эффективности проводится при неосложненной форме пневмонии через 24-48 часов, при осложненной через 48-72 часа Критерии: Динамика общего состояния ребенка Динамика лихорадочной реакции Динамика частоты дыхания и пульса и их соотношения Динамика лабораторных и рентгенологических данных
Полный эффект – снижение температуры менее 38 o С через 24-48ч неосложненной и через 72 ч при осложненной на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки Частичный – сохранение температуры выше 38 o С при снижении токсикоза, улучшение аппетита и отсутствие отрицательной рентгенологической картины Отсутствие эффекта – сохранение температуры выше 38 o С при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в легких или плевральной полости
При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний – благоприятный При благоприятном течении заболевания пневмонический очаг рассасывается до конца 3-4 недели (при затяжном течении пневмонии с неполным рассасыванием возможно образование очага пневмосклероза и хронизации процесса) Выписка больного в детское учреждение – не ранее 2 недель от начала заболевания при стойкой клинической картине выздоровления, нормализации данных лабораторного и рентгенологического обследования Дети, перенесшие крупозную пневмонию, наблюдаются в амбулаторных условиях в кабинете восстановительного лечения в течение 3-х (дети в возрасте до 3-х лет) – 2-х месяцев (дети старше 3-х лет) Диспансерное наблюдение проводится в течение 8 месяцев – 1 года (включает осмотр участкового врача, проведение анализов крови в динамике)
Вынос в диагноз слова «острая» излишне Внебольничная пневмония, очаговая, правосторонняя верхнедолевая, средне тяжелая форма Внебольничная микоплазменная пневмония двусторонняя, среднетяжелая Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония (с.2,3), осложненная метапневмоническим плевритом, средне-тяжелое течение.
