Лейшманиозы Группа протозойных трансмиссивных болезней человека и животных, характеризующаяся преимущест-венным поражением внутренних органов ( висцераль-ный лейшманиоз) или кожи и слизистых оболочек ( кожный лейшманиоз). Выделяют лейшманиозы Старого и Нового Света. Различные формы лейшманиоза регистрируются почти в 80 странах мира и ежегодно ими заболевают пример-но около 400 000 человек и около 40 – 60 млн. больных людей проживает в этих же странах. Возбудители относятся к роду Leishmania. Жизненный цикл протекает в виде 2-х стадий со сменой хозяина: безжгутиковой ( амастиготной ) в организме позвоночных животных и человека и жгутиковой ( промастиготной ) – в организме переносчика
Промастиготы лейшманий Неподвижные, овальной формы амастиготы длиной 3 – 5 мкм и шириной - 3 мкм При окраске по Лейшману или Гимзе их цитоплазма окрашивается в голубой цвет, а ядро и кинетопласт – в рубиново-красный цвет Веретенообразные промастиготы, достигая в длину 10 – 20 мкм и ширину 4- 6 мкм, имеют жгутик на переднем конце, что позволяет им активно передвигаться. Культиви - руются на среде NNN
Виды лейшманий и болезни которые они вызывают 1. Кожный L. tropica complex Старый Свет лейшманиоз L. tropica L. aethiopica L. major L. mexicana complex Новый Свет L. mexicana L. pifanoi L. amasonensis L. garnhami L. venezuelensis L. braziliensis complex Новый Свет L. peruviana L. guyanensis L. panamensis L. lainsoni L. colombiensis L. infantum Старый Свет L. chagasi Новый Свет
2. Кожно-слизистый L. braziliensis complex Новый Свет лейшманиоз L. braziliensis L. guyanensis L. panamensis L. mexicana Новый Свет L. tropica Старый Свет L. major Старый Свет 3. Висцеральный L. donovani complex лейшманиоз L. donovani Старый Свет L. infantum Старый Свет L. chagasi Новый Свет L. tropica Старый Свет L. amasonensis Новый Свет
Передаются лейшмании самками кровососущих насеко - мых - москитами отряда Diptera, семейства Psych о didae подсемейства Phlebotomine, которые становятся заразными спустя 6 – 8 дней после кровососания Лейшманиозы распространены в странах с субтро-пическим и тропическим климатом. Индийский висцеральный лейшманиоз : кала-азар возбудитель - L. donovani источник – больной человек переносчик - Phlebotomus argentipes Восприимчивы люди всех возрастов, но чаще болеют сельские жители от 10 до 30 лет Эндемичные районы – восток Индии, Пакистан, Бангладеш, Непал, суверо-восток Китая, страны Индокитая заболеваемость – спорадическая, но могут возникать эпидемические вспышки
Патогенез - внедрение при укусе со слюной переносчика. На месте укуса первичный аффект не формируется и региональ-ные лимфоузлы не увеличиваются ! - активное поглощение лейшманий клетками СМФ, размножение в них, поступление в кровоток с концентрацией в органах СМФ: печени, селезенки, лимфатических узлах, костном мозге, ЖКТ - продукты метаболизма лейшманий и их разрушение приводят к появлению интоксикации - длительное нахождение лейшманий в организме приводит к развитию аутоиммунных процессов, что утяжеляет течение заболевания - специфические антитела накапливаются медленно сразу Ig M a затем IgG. У выживших развивается пожизненный иммунитет, но перекресного иммунитета к кожному лейшманиозу не формируется
Клиника Инкубация – в среднем 6 - 8 месяцев Начальный период – слабость, снижение аппетита, адинамия, небольшое увеличение селезенки Разгар заболевание - начинается с появлением лихорад-ки. лихорадка волнообразного типа с подъемами температуры до 39 – 40 гр.С от нескольких дней до несколько месяцев с последующими ремиссиями от нескольких дней до 1- 2 месяцев увеличение печени и селезенки ( максимально на 3 – 6 месяцы болезни ) при пальпации плотные, но безболезненные кожные покровы постепенно приобретают темный или черный цвет (« черная болезнь») - гипоадренокорти-цизм ?, волосы теряют блеск, сухие, ломкие постепенное ухудшение состояния, похудание, истощение
- постепенное нарастание анемии на фоне угнетения функции костного мозга - гранулоцитопения или агранулоцитоз приводят к некрозу миндалин, слизистых полости рта, десен - геморрагический синдром проявляется кровотече-ниями из носа, ЖКТ - гепатоспленомегалия и гипоальбуминемия приводят к портальной гипертензии с появлением асцита и отеков - сердце смещается вправо, тоны глухие, постоянная тахикардия и гипотензия - может быть диарея, олиго или аминорея у женщин - гемограмма – снижение эритроцитов до 1- 2 х10 в12 ст/л Ц.П. до 0,6-0,8. гемоглобина до 40-50 г/л, пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия - лейкопения до 2-2,5 х 10 в 9 ст/л и ниже, нейтропения ( иногда до 10% ) относительный лимфоцитоз, возможен агранулоцитоз, тромбоцитопения и всегда анэозинофилия, снижение свертываемости крови и резистентности эритроцитов. СОЭ резко ускорена – до 90 мм/час
у 5 – 10% больных спустя 1 – 2 года после окончания успешного лечения развивается кожный лейшманоид –узелковые или пятнистые высыпания на коже, внутри которых лейшмании могут сохраняться живыми годами Терминальная стадия- кахексия, миастения, истонче-ние кожи, четкое определяются увеличенная печень и селезенка, При тяжелых формах без антипаразитарного лечения прогноз всегда неблагоприятный Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз ( детский лейшманиоз, детский кара-азал) Возбудитель – L. Infantum Зооноз. Выделяют 3 типа очагов циркуляции возбудителя - природные: шакалы, лисицы, грызуны - сельские: собаки и дикие животные - городские: собаки и синантропные крысы
переносчики: Р h. а riasi, Ph. smirnovi, Ph.perniciosus и др. Болеют- чаще дети в возрасте от 1 года до 5 лет и визитеры, Заболеваемость спорадическая, но возможны небольшие эпидемические вспышки ( в городах) Сезон заражения лето, сезон заболеваемости осень этого же года или весна следующего Патогенез не отличается от индийского, но у ряда больных образуется первичный аффект на месте укуса ( дети 1-1,5 лет) Клиника – инкубация от 20 дней до 3-5 месяцев После завершения инкубации развивается клиническая картина системного ретикулоэндотелиоза Отличие от индийского: отсутствие кожного лейшманоида вовлечение в процесс всех лимфоузлов кожные покровы не темнеют – они бледные «фарфоровые», восковидные или землистые может протекать остро у младших детей, подостро (5 – 6 мес) затяжная форма самая частая и с лучшим исходом ( подростки)
Восточно- африканский висцеральный лейшманиоз Возбудитель - L. archibaldi Регистрируется- в Судане, Сомали, Эфиопии, Кении,Уганде,Чаде Источники инвазии – человек, грызуны, хищники Переносчики – Ph. о rientalis Ph. martini- восприимчивы все, но чаще болеют молодые, проживающие в селах и кочевники. Забо- леваемость спорадическая, но могут быть и крупные вспышки Патогенез и клиника мало отличается от средиземноморского, но есть и отличия: более частое развитие первичного аффекта в виде папулы до 0,5 см и даже язвы частое возникновение кожного лейшманоида после клинического выздоровления тенденция к рецидивам заболевания Выделяют также висцеральный лейшманиоз Нового Света, вызываемый L. chagasi (имеет сходство с L. infantum ) L. amasonensis. Заболеваемость спорадическая
Антропонозный кожный лейшманиоз Возбудитель - L. tropica ( Ближний Восток, Северная и Западная Африка, Западная Индия, Средняя Азия, Закавказье Источник – больной человек и собаки ( Иран, Афганистан ) Переносчик – Ph. Sergenti Максимум заражаемости – самые теплые месяцы среди горожан чаще, реже болеют сельские жители Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость спорадическая. После выздоровления – пожизненный иммунитет ( редко повторные заболевания) Патогенез- в месте внедрения Л. размножаются, вызывая продуктивное воспаление, приводящее к образованию гранулемы ( лейшманиомы). Могут рассеиваться лимфогенно, образуя бугорки обсеменения, лимфангиты, лимфадениты. Общая реакция организма на внедрение возбудителя – слабая Клиника - инкубация от 2-8 месяцев до 1,5 лет и более Выделяют следующие клинические формы: первичная лейшманиома (бугорок – изъязвление – рубцевание ) последовательная лейшманиома диффунзно-инфильтрирующая лейшманиома туберкулоидный кожный лейшманиоз
В местах внедрения Л. появляется гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм, медленно увеличи-вается до 1 – 2 см через 3-6 месяцев и покрывается коркой. Через 6 – 10 мес. корка отпадает обнажая поверхнос-тную овальную язву с неровными краями с зернистым дном и гнойным налетом на нем. Вокруг язвы и под ней пальпаторно определяется плотный инфильтрат. К 8 – 12-му месяцу она может достигать 4 - 6 см. Спустя несколько месяцев происходит рубцевание. рубец сразу розовый, затем бледный, атрофичный. язвы чаще безболезненные с локализацией на лице или верхних конечностях, число 1-3, редко 8 - 10 от появления папулы до рубца проходит 1 год и более
возможно появление последовательных лейшманиом ранних – развиваются параллельно и аналогично первичным лейшманиомам поздних – вследствие формирования иммунитета – протекают абортивно и без изъязвлений Диффузно-инфильтранивный Л. ( у старых и ослабленных людей ) - значительная инфильтрация и утолщение кожи на значительном протяжении без наклонности к изъязвлению, но если язвы и возникают, то они неглубокие и после заживления остаются едва заметные рубцы. Инфильтрат рассасывается через 5 – 7 месяцев Туберкулоидный кожный Л. Чаще у детей или юношей вокруг рубцов или на рубцах появляются мрожественные бугорки 1-3 мм, которые не изъязвляются. Но могут увеличиваться и сливаться Процесс продолжается 5 – 20 лет и разрешается рубцеванием
Зоонозный кожный Л. Возбудитель – L. major Основной резервуар в природе – песчанки, ежи, суслики и их хищники ( ласка) Переносчик - Ph. р appatasi Клинические особенности - короткая инкубация – 10- 20 дней (от 1 до 6 недель) - быстрое увеличение размеров первичных лейшманиом, выраженная воспалительная реакция окружающих тканей малая болезненность инфильтрата центральный некроз через 1-2 недели и формирование язв ( обычно 5 – 6 ) диаметром от 10 до 15 см. язвы имеют подрытые края с обильным серозно-гнойным отделяемым, болезненные при пальпации часто вокруг язвы появляются множественные мелкие узелки, которые изъязвляясь сливаются образуя язвенные поля может проявиться туберкулоидной формой – протекает годами диффузно-инфильтрирующая практически не встречатся
Кожный лейшманмоз Нового Света - природно-очаговые зоонозы, источниками и резервуаром являются дикие и домашние животные. А переносчиком москиты родов Lutsomia, Psychodopyrus Патогез отличатся от предшествующих Л. более глубоким паражением кожи ( вплоть гиподермы ) и сравнительно частым переходом процесса на слизистые носа, рта глотки. Гортани, половых органов ( реже) Мексиканский К.Л. –характерно доброкачественное течение. Локализация язвы на ушной раковине ( 60%)- язва чиклеров
Перуанский (ута), Венесуельский, Гвианский К.Л. имеет относительно доброкачественное течение. Панамский К.Л.- самый частый и самый тяжелый из всех К.Л. Нового Света: - спонтанного заживления язв не наблюдается - часто лимфогенная диссеминация лейшманий - поверхность язв влажная, мокнущая, легко инфицируентся язвы болезненные, особенно при локализации вокруг рта Кожно-слизистый Л. протекает найболее тяжело и кожные проявления напоминают поражения как при Панамском К.Л., при этом процесс перебрасывается на слизистые носа, мягкого неба, глотки, гортани, трахеи половых органов. При лечении выздоровление возможно, но тогда остаются тяжелые последствия разрушения носовой перегородки « нос тапира», голосовых связок
Диф. диагноз – висцеральный ( малярия, тифы, сепсис, лейкозы, лимфогрануломатоз, бруцеллез и т.д. кожный – эпителиом ы, лепра, сифилис, тропические язвы, сап Лабораторная диагностика Микроскопический- поиск амастигот в аспирационном или биопсийном материале язв, костного мозга, лимф. узлов, крови, СМЖ. Получение промастигот при посевах этого же материала на среды NNN, Scneider’s Drosophila. Проба с лейшманином ( Монтенегро) Непрямой иммунофлюоресцентный тест, ИФА, ПЦР иммуноблот, РСК, и т.д.
Лечение лейшманиозов Антипаразитарные препараты, их дозы и длительность лечения основываются на клинических симптомах, состоянии иммунитета, вида возбудителя и части света где инфицировался больной Препараты выбора при лечении висцерального Л. ( L. donovani complex ) американского кожного Л. ( L. mexicana complex, L. braziliensis complex ) и кожно-слизистого Л. ( L. braziliensis complex ): Стибоглюконат натрия ( 100 мг сурьмы в 1 мл) по 20 мг/кг/сутки в 2 приема в/м, в/в – 20 дней Меглумин-антимониат ( 85 мг сурьмы в 1 мл)- по 20 мг/кг/сутки в 2 приема в/м, в/в – 20 дней В Индии - много устойчивых к сурьме- используется амфотерицин В в общей дозе 0,65 – 1,5 г. При тяжелом рефрактерном висцеральном Л.– гамма-интерферон по 100 мкг/ сутки + стибоглюконат 20 мг/кг/сутки 10 – 20 дней
Альтернативное лечение L. donovani - пентамидин 4 мг/кг/сут в/м 3 раза/нед 4 мес + дополнительно аллопуренол 20 мг\сут L. Mexicana – аллопуренол 20 мг/кг 4 раза/сут внутрь+ пробеницин 500 мг 4 раза/сут внутрь 28 суток L. braziliensis L. mexicana – кетоконазол 600 мг\сут внутрь 28 дней или амфотерицин В- в общей дозе 2,5 г. Кожный лейшманиоз Старого Света ( L. tropica ) 1 Стибоглюконат натрия ( 100 мг сурьмы в 1 мл) по 10 мг/кг/сутки в 2 приема в/м, в/в – 10 дней 2 Меглумин-антимониат ( 85 мг сурьмы в 1 мл)- по 10 мг/кг/сутки в 2 приема в/м, в/в – 10 дней 3 Интраконазол 200 мг/сут внутрь 28 дн
1. Amebiasis adalt pediatric ( asymptomatic) Iodoquinol - 650 mg tidx 20d 30-40mg/kg/d in 3 doses 20d Paromomycin – both 25-35 mg/kg/d in 3 doses 7d - Diloxanide furoate - 500 mg tid 10d 20 mg/kg/d in 3 doses 20d ( MILD AND MODERATE INTESTINAL DISEASE) -Metronidazole- 500-750 mg tid 7-10d 35-50 mg/kg/d in 3 doses 7-10d - Tinidazole - 650 mg tid 3d 50 mg/kg(max 2g) qd 3d
