Выполнила : Курбаналиева П.М. МЛ-603
• По данным Т.Ф. Оттен на 2004-2005 гг. распространенность НТМБ в ряде территорий России составила от 0,5 до 6,2%. Наиболее часто встречаемые виды – M.avium-intracellularae, вызывающий до 60% случаев микобактериозов легких, M.kansasii, M.xenopii и другие. Микобактериозы часто встречаются у больных с ВИЧ-инфекцией, являясь своеобразным маркером иммунодефицита человека. Другие виды микобактерий, такие как M.smegmatis, могут обнаруживаться на внешних тканях и органах в качестве сапрофитов. Отдельную группу составляют возбудители проказы M.leprae.
Классификация микобактерий По клиническому значению Патогенные M.tuberculosis M.leprae Условно- патогенные M.Avium M.kansasii Апатогенные M.flavescens
Классификация нетуберкулёзных микобактерий по TIMPLE & RUNYON Группа I M. asiaticum, M. intermedium, M. kansasii, M. marinum, M. sim і ae. Группа II M. gordonae, M. interjectum, M. lentiflavum, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. xenopi. Группа III M АС — M. braderi, M. celatum, M. haemophilum, M. terrae, M. ulcerans. Группа IV M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M. mucogenicum, M. peregrinum, M. phlei. Медленнорастущиевидимый рост на среде более, чем через 7 дней Б ыстрорастущиевидимый рост на среде менее, чем через 7 дней
Наиболее часто встречающиеся этиологически значимые виды НТМБ и связанные с ними клинические формы микобактериозов. НТМБ Клинические формы Часто встречающиеся M. avium complex Заболевания легких с клиническими проявлени ем,сходными с туберкулезом, лимфадениты, генерализованный микобактериоз M. kansasii генерализованный микобактериоз M. xenopi Заболевания легких M. malmoense Заболевания легких, лимфадениты M. abscessus Заболевания легких, заболевания кожи и мягких тканей в результате травмы, хирургического вмешательства, трансплантации M. chelonei Заболевания легких, заболевания кожи и мягких тканей M. haemophilum Генерализованный микобактериоз M. ulcerans Заболевания кожи и мягких тканей (язвы, в том числе язва Бурули)
Основные механизмы, пути и факторы передачи НТМБ Механизм передачи Путь передачи Факторы передачи Входные ворота Аэрогенный Аспирационный Аэрозоль содержащая дыхательные пути НТМБ Дыхательные пути Фекально-оральный Водный, п ищевой пища, вода, загрязненные НТМБ ЖКТ Контактный Артифициальный и опосредованный контакт объектами окружающей среды и животными Трансплантанты, загрязненный медицинскими и косметическими инструментами, вода, почва. Кожа и слизистая
Риски возникновения микобактериозов 1. ВИЧ-инфекция 2. Иммуносупрессивная химиотерапия • Лечение опухолей • Трасплантация органов и тканей 3.Заболевания, ведущие к снижению иммунитета: Диабет Хронические инфекционные заболевания 4. Факторы внешней среды • Профессиональные • Среда обитания 5. Наличие источника микобактериозов
Клиническая картина Клиника микобактериозов легких полиморфны, неспецифичны и сходны с симптомами большого числа заболеваний, в том числе и туберкулеза легких. Большинство пациентов предъявляют жалобы на длительный продуктивный кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, эпизоды кровохарканья, боли в грудной клетке, слабость, лихорадку, снижение массы тела, потерю аппетита, ночную потливость. Микобактериозы легких часто сопровождается клиническими признаками, ассоциирующимися с предшествующими заболеваниями легких, такими как пневмокониоз, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь или опухолевый процесс. Одним из типичных признаков микобактериозов легких является длительный продромальный период, составляющий в среднем около 2 лет; у некоторых пациентов он продолжается дольше.
При гистологическом исследовании пораженной легочной ткани выявляются гранулематозные изменения различной степени выраженности, сходные с поражениями, вызванными МБТ. Среди этих структур наблюдаются лимфоциты, скопления эпителиоидных клеток и характерные для туберкулеза казеозные бугорки. В то же время некоторые авторы обнаружили в микроабсцессах лёгких у пациентов с микобактериозом, вызванным быстрорастущими микобактериями, большое количество лимфоцитов и не выявили очагов казеозного распада, что не соответствует картине мононуклеарной инфильтрации и казеозных грануляций, характерной для туберкулеза легких.
Диагностика Рентгенологическая картина микобактериозов. О писаны некоторые рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить микобактериоз легких: одиночные гигантские каверны с тонкой стенкой, отсутствием бронхогенной диссеминации и незначительной инфильтрацией вокруг каверны. Для микобактериозов, вызванных МАС, характерным является обнаружение поражений в виде очаговой и интерстициальной диссеминации в сочетании с множественными бронхоэктазами небольших размеров. Рентгенологические проявления микобактериозов легких, вызванных M. kansasii, традиционно считают наиболее схожими с туберкулезными поражениями. Рентгенологическая картина поражения легких может быть идентична инфильтративному туберкулезу в фазе инфильтрации и распада с обсеменением. При микобактериозах легких редко происходит обширное распространение поражения в окружающие ткани, отмечаются грубые плевральные изменения соответственно локализации поражения, в то время как основная плевра не имеет специфических очагов.
Micobacterium avium complex (МАК)
Легочная форма МАС-инфекции: 1.Инфильтраты на рентгенограмме 2.Рост в посевах 2+ и более 3.Не менее одного положительного результата мазка на КУБ.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОБАКТЕРИОЗОВ 1 Деконтаминация, гомогенизация и концентрация диагностического образца. 2 Посев осадка диагностического образца на плотные питательные среды (Левенштейна–Йенсена, Финн II и др.) системе ВАСТЕС MGIT 960 3 Микроскопическое исследование мазка осадка диагностического материала с окраской по Цилю–Нельсену или флуорохромами. 4 Идентификация выделенной культуры микобактерий, включающая, в свою очередь, несколько этапов: – оценка морфологии колоний и скорости роста культуры МБ; – микроскопическое исследование выделенной культуры по Цилю- Нельсену для оценки морфологии клеток и наличия корд-фактора; – дифференциация НТМ от микобактерий туберкулезного комплекса; В настоящее время для идентификации микобактерий в практических лабораториях используются иммунохроматографические, генетические, культуральные биохимические методы.
Идентификация НТМБ НТМБ идентифицируются до вида (2007) • Молекулярно-генетические методы ДНК-пробы (зонды) (17 видов) • Газожидкостная/жидкостная хроматография (12 видов) • ПЦР, сиквенс-анализ, рестрикционный эндонуклеазный анализ (основной вид идентификации идентификации известных видов НТМБ) • Масс-спектрометрия MaldiToff (150 и более видов) ДНК-стриповая технология ( Hain Lifescience) –GenoType® Mycobacterium CM GenoType® Mycobacterium AS
Лекарственная чувствительность НТМБ Основа диагностики: Определение Минимальной Ингибирующей Концентрации (МИК) антибактериального препарата НТМБ резистентны к большинству противотуберкулезных препаратов. •Важно дифференцировать микобактериозы и MDR/XDR туберкулез. •Для определение лекарственной чувствительности НТМ применяется планшетное титрование SensititreTREK Diag(MagellanBiosciences )
MAC – рутинное исследование к кларитромицину (только!) (кросс-резистентность к азитромицину) • M.kansasii – к рифампицину; при устойчивости – повторяют и добавляют HE Cla Fq Am Sulfa • Быстрорастущие ( M.fortuitum, M.abscessus, M.chelonae) – к амикацину, имипинему, доксициклину, фторхинолонам, бисептолу, цефалоспоринам ( IV), кларитромицину, линезалиду, тобрамицину
Американское торакальное общество предложило следующие клинические критерии диагностики микобактериозов: Наличие симптомов заболевания легких; Наличие на рентгенограмме инфильтрата, этиологию которого не удалось установить с помощью клинических и лабораторных методов Повторное массивное выделение одного и того же вида НТМБ при отсутствии других патогенных микробов Выделение НТМБ из закрытого очага (материал получен в стерильных условиях), абсцесс, биопсия, операционный материал. Выделение возбудителя из стерильной ткани или биологической жидкости, кроме легочной дает возможность диагностировать микобактериоз даже при однократном выделении Посев крови обладает 90-95 % чувствительностью при использовании сред BACTEC 12 B или13 A, однако для этого требуется 1-2 недели. Обоснованное должным образом исключение иных диагнозов.
Лечение Стандартные протоколы лечения микобактериозов до настоящего вре- мени не разработаны. В рекомендациях по их использованию для лечения микобактериозов, разработанные Американским и Британским торакальными обществам Схема должна включать 2-3 препарата, не менее 6 месяцев Лечение до 12 месяцев у ВИЧ инфицированных • Этамбутол 15 мг/кг •Кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки •Рифабутин 300 мг в сутки •Моксифлоксацин 400 мг, левофлоксацин 500 мг, ципрофлоксацин 500-750мг •Альтернативная схема может включать стрептомицин 1 г или амикацин 1,0
Профилактика МАС Азитромицин 500–600 мг в неделю перорально Этамбутол 25 мг/кг 3 раза в неделю перорально Рифампицин 600 мг 3 раза в неделю перорально Начальная терапия для пациентов с очаговыми изменениями в легких на фоне бронхоэктазов Кларитромицин 500–1000 мг ежедневно перорально или азитромицин 250–300 мг ежедневно перорально Этамбутол 15 мг/кг в день перорально Рифампицин 450–600 мг 1 р в день перорально Амикацин Начальная терапия для пациентов с фиброзно-полостной формой заболевания
M. kansasii. Режим ежедневного приема изониазида (300 мг/сут), ри- фампина (600 мг/сут) и этамбутола (15 мг/кг/сут). Терапия продолжается в течение 1 года (до негативации мокроты ). М. abscessus. Схема лечения с доказанной эффективностью не разра- ботана. Рекомендуются разнообразные режимы, включающие кларитроми- цин 1000 мг/сут, которые вызывают улучшение состояния. Рекомендуется сочетать химиотерапию и хирургическое лечение. Для лечения инфекции вызванных M.xenopi – рекомендуют следующую схему терапии - рифампицин+ этамбутол + макролид
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОБАКТЕРИОЗОВ При патологии легких, лимфатических узлов, кожи и других органов, вызванной НТМ, довольно часто используется хирургическое лечение, хотя показания к нему при микобактериозах разработаны гораздо менее детально, чем при туберкулезе. Показания для хирургического лечения микобактериозов легких : – длительное кровохарканье; – прогрессирование рентгенологически определяемых легочных поражений. При назначении лечения руководствуются двумя принципами: – не следует слишком долго ждать прогрессирования процесса, когда любое вмешательство уже неэффективно; – необходимо проводить оперативное вмешательство в комбинации с химиотерапией. Использование макролидов показано только при очень массивном поражении лимфоузлов и противопоказаниях к хирургическому вмешательству.
МИКОБАКТЕРИОЗЫ ЛЕГКИХ- Учебно-методическое пособие / Г. Л. Бородина - Минск : БГМУ, 2018 – 30 с.-2018 г 2. Нетуберкулезные микобактерии у пациентов с заболеваниями органов дыхания 3. (Клинико- лабораторное исследование)-ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»- 2015г. Москва 4.г http://vskmjournal.org/images/Files/Issues_Archive/2017/Issue_1/VSKM_2017_N_1_p29-35.pdf.- 2017 г. Москва. 5. https://cyberleninka.ru/article/n/mikobakteriozy-sovremennoe-sostoyanie-problemy - 2017 г.Москва
