Герпетическая инфекция КГМУ Доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Иванова Антонина Петровна.
21 век- век вирусных инфекций.
К 18 годам более 90% жителей инфицируются одним или несколькими штаммами герпесвирусов.
Герпесвирусы способны поражать практически все органы и системы организма. вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции.
3 000 - нейроинфекции. 25 000 – 30 000 – офтальмогерпес. 800 000 - генитальный герпес.
«…град величиною в талант пал с неба на людей, и хулили люди Бога за язвы от града, потому что язва от него была весьма тяжкая» (Евангелие от Иоанна 16:21). ¹ М.А.Самгин, А.А.Халдин. Простой герпес (дерматологические аспекты). ² Герпетическая инфекция человека.Карпов И.А. «герпес» (от греч. « herpero » - ползти) введен в 100 году до н.э. Геродотом. Герпесвирусы – семейство ДНК-вирусов. Вирус простого герпеса выделен в 1912 году немецким ученым W.Grutter 100 типов герпесвирусов, объединенных в семейство Herpesviridae. 8 типов герпесвирусов инфицируют людей.
МЕЖДУНАРОДНОЕ НАЗВАНИЕ ПОДСЕМЕЙСТВО HERPESVIRINAE ОБЩЕПРИНЯТОЕ В РОССИИ АББРЕВИАТУРА HHV-I alpha Вирус простого герпеса 1 ВПГ-1 HHV-II alpha Вирус простого герпеса 2 ВПГ-2 HHV-III alpha Варицелла-Зостер вирус В-З HHV-IV gamma Эпштейна-Барр вирус ВЭБ HHV-V beta Цитомегаловирус ЦМВ HHV-VI beta Вирус герпеса человека-6 ВГЧ-6 HHV-VII beta Вирус хронич. усталости ВГЧ-7 HHV-VIII gamma Вирус саркомы Капоши ВГЧ-8
Контактный. Половой (генитальный герпес ). Трансплацентарный – ( во время беременности). Воздушно-капельный (при ветрянке). Трансплантационный (при пересадке органов и тканей). Трансфузионный (переливание крови и ее компонентов).
Главной биологической и патогене - тической особенностью герпесвирусов - пожизненное персистирование в организме - сильнейшая зависимость течения процесса от состояния иммунитета вирусоносителя - склонность к рецидивированию.
Этапы проникновения и размножения ВПГ в клетке : взаимодействия с рецепторами на мембране клетки теряет часть оболочек, «раздевается» и двигается в ядро клетки. На мембране ядра полностью «раздевается», оставляя снаружи ядра оболочку. В ядре – репликация ДНК. синтез оболочек вируса вирус использует мембрану, ядра пораженной клетки, нарушая ее целостность повреждений клетка наполняется жидкостью и гибнет.. Одна клетка ЧЕЛОВЕКА дает несколько миллионов вирусов.
1. Приобретенная: первичная рецидивирующая 2. Врожденная (внутриутробная )
По форме Латентная — бессимптомное носительство Локализованная Распространенная Генерализованная
По локализации поражений Кожа: простой герпес герпетиформная экзема язвенно-некротический герпес зостериформный герпес Слизистые оболочки ротоглотки: стоматит гингивит фарингит тонзиллит
Типичная форма простого герпеса кожи Интоксикационный синдром боль Отечность гиперемия везикулы с серозным содержимым. корки язвы
атипичные формы: Абортивная Отечная Зостериформная Геморрагическая Язвенно-некротическая Герпетиформная экзема
Урогенитальные органы: Уретрит цистит Вульвовагинит цервицит
* Верхние дыхательные пути * Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, иридоциклит
Поражение центральной нервной системы : Менингит энцефалит менингоэнцефалит
4-8% от всех серозных менингитов
20% от уровня всех энцефалитов 70 % летальность
Поражение периферической нервной системы ганглионита Ганглионеврита радикулоневрита полинейропатии.
Внутренние органы: эзофагит пневмония гепатит гломерулонефрит
Рак шейки матки Рак предстательной железы Атеросклероз Синдром хронической усталости
Первичное попадание в организм После окончания болезни вирус «прячется» в чувствительные ганглии, где находится на протяжении всей жизни человека. Реактивация вирусной инфекции Varicella zoster ВГЧ 3 Ветряная оспа («ветрянка») Опоясывающий лишай
Вирус V-Z обладает пантропизмом : дермо и нейротропен репликация в о входных воротах - слизистых оболочках дыхательных путей накопление вируса вирусемией фиксируется в эпителии кожи и слизистых оболочках .
Поражение кожи не глубокое - мальпигиевый слой Дистрофический процесс эпителиальных клеток с дегенерацией ядра и образованием вакуолей, быстро сливающихся между собой Формируются полости-везикулы рассасывание жидкости и образование корки Рубцов не образуется
В тяжелых случаях поражения внутренних органов мелкие округлые очажки некроза, геморрагические очаги могут отсутствовать высыпания на коже Поражение ЦНС – образование инфильтратов вокруг сосудов серого и белого вещества мозга - ветряночные энцефалиты
клиника Повышение температуры весь период высыпаний Феномен «ложного полиморфизма» пятно-папула-везикула-корочка Толчкообразность подсыпания -3-5 дней Локализация сыпи - кожа головы, туловища, конечностей; слизистые оболочки
1. Специфические Энцефалит Менингоэнцефалит Миелит Миокардит Кератит Круп Синдром Рея Артриты Стоматит
Лимфаденит Стрепто-стафилодермия Флегмона Абсцесс Импетиго Стоматит Конъюнктивит
В США вакцинация используется с 1995 года Эффективность - до 90% привитых не болеют Все заболевшие перенесли легкую форму Длительность действия около 6 лет
клиника 1.Интоксикационный синдром 2.Везикулярные высыпания 3. неврологические нарушения : сенсорные -локальные боли с ярко выраженной вегетативной окраской – жгучие, приступообразные, усиливающиеся в ночные часы корешковые парезы на 6-15 день от начала болезни (глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, сфинктера мочевого пузыря) полирадикулоневропатия (редко) серозный менингит – одна из основных форм энцефалит и менингоэнцефалит с очагами деструкции мозговой ткани с 5 дня
Инфекционный мононуклеоз Лимфома Беркита Назофарингеальная карцинома Болезнь Ходжкина Неходжкинские лимфомы Гепатиты Нефриты Рак желудка Гемофагоцитарный синдром Волосатоклеточная лейкоплакия Синдром хронической усталости ВИЧ-ассоциированные лимфомы Синдром Стивенса-Джонсона (злокачественная экссудативная эритема) Синдром Алисы в Стране чудес, или микропсия Рассеянный склероз
Возбудитель - ДНК-геномный вирус Вирус тропен к В-лимфоцитам. не вызывает гибели клеток активирует их пролиферацию.
ДНК- 2-х спиральная – имеет антигены VCA – вирусный капсидный антиген (поздний) EBNA – ядерный антиген (ранний) EA – ранний поверхностный антиген MA – мембранный антиген (комплекс продуктов ранних и поздних генов ) Специфические антигены ВЭБ
Резервуар и источник инфекции – человек с манифестной или стёртой формой болезни носитель возбудителя. В смывах из ротоглотки у 15-25% здоровых людей обнаруживают вирус. Эпидемический процесс поддерживают лица, перенёсшие инфекцию и выделяющие возбудитель со слюной.
ВЭБ Фиксация на В-лимфоцитах (через рецептор СД21 ) Активация Т-супрессоров и Т-киллеров Включение механизмов антителозависимого клеточного лизиса Пролиферация В-лимфоцитов сменяется пролиферацией Т-лимфоцитов С D 8 и CD 16, оказывающих цитотоксическое действие на зараженные лимфоциты. Препятствуют их дальнейшей пролиферации, а также вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, способствуя выходу вируса
внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения затрагивающие все звенья иммунной системы.
Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: интоксикационный синдром. двусторонней ангины. полиаденопатии с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. гепатолиенального синдрома. специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха экзантема пятнисто-папулёзного характера.
Характерные симптомы мононуклеоза Лихорадка Вялость Ангина Лимфаденопатия
Нормальный лимфоузел Воспаленный лимфатический узел
Длительный субфебрилитет слабость Утомляемость астения, синдром хронической усталости лимфопролиферативный синдром, миалгии, артралгии
Лейкоцитоз. относительная нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму Их наличие в крови определило современное название болезни.
Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении проводится 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес ) лабораторное обследование на ВИЧ в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции возможен мононуклеозоподобный синдром.
Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980): врожденная ЦМВИ - острая форма, хроническая форма; приобретенная ЦМВИ - латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.
ЧВГ-6 (человеческий вирус герпеса 6го типа)
ЧВГ-7 (человеческий вирус герпеса 7го - типа
ВИРУС ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 8 ТИПА – это герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши.
вирус больше распространен в южных странах: Африка, Ближний Восток, Южная Европа. В странах Африки от 32 до 100% населения инфицированы. В США около 10% американцев. Статистики для Российской Федерации не существует. ВИЧ-положительных гомосексуалистов 30-50%
Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8) был идентифицирован в 1994 году Ян Чангом в Колумбийского университета (Нью-Йорк, США ).
Заболевания, вызываемые вирусом : 1. САРКОМА КАПОШИ 2. ПЕРВИЧНЫЕ ЛИМФОМЫ 3. БОЛЕЗНЬ КАСТЛЕМАНА 4. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (предположительно)
Саркома Капоши — многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с поражением кожных покровов, внутренних органов и лимфатических узлов.
заболевание начинается с появления на коже фиолетово-синих пятен, инфильтрируются с образованием округлых дисков или узлов. Узлы постепенно растут, достигая величины лесного или грецкого ореха. имеют плотно-эластичную консистенцию и шелушащуюся поверхность, часто пронизанную сосудистыми звездочками. Узлы причиняют боль, усиливающуюся при давлении на них. возможно самопроизвольное рассасывание узлов с образованием рубцов в виде вдавленных гиперпигментаций.
деформация и ограничение движений в пораженных конечностях, кровотечения из распадающихся опухолей, лимфостаз с развитием лимфедемы изъязвление опухолевых узлов
Труп мужчины 28 лет. Из направления известно: при жизни страдал инфильтративным туберкулезом левого легкого, саркомой Капоши; ВИЧ-инфицированный
По всей поверхности головы, шеи, туловища и конечностях множественные участки, местами сливающиеся между собой, неправильно овальной и округлой формы, диаметром от 0,5 см до 4 см, на лице практически без видимых границ, поверхность участков выступает над кожей, коричневато-фиолетовая с сероватым шелушением, без видимых язвенных изменений.
Сосудистые бляшки и пятна саркомы Капоши на лице.
Сосудистые бляшки и пятна саркомы Капоши на спине, области таза.
ВГЧ-8 может спровоцировать развитие первичных лимфом.
болезни Кастелемана – редкое, не злокачественное лимфопролиферативное заболевание. Характеризуется значительным и неравномерным увеличением лимфатических узлов внутри легких, в области шеи, над ключицами, в брыжейке тонкой кишки.
Предполагается влияние ВГЧ-8 на развитие миеломной болезни, которая представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов и зачастую протекает бессимптомно или с астеновегетативным синдромом.
Серологические Иммунологические Иммуноцитохимические ПЦР-диагностика
Материал для исследования: кровь, моча, сперма, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса
ДНК- 2-х спиральная – имеет антигены VCA – вирусный капсидный антиген (поздний) EBNA – ядерный антиген (ранний) EA – ранний поверхностный антиген MA – мембранный антиген (комплекс продуктов ранних и поздних генов ) Специфические антигены ВЭБ
Стадии болезни Анти ЕА IgG к раннему АГ Анти EBNA IgG к ядерному АГ Анти VCA (капсидные) ПЦР IgM IgG Острая инфекция + - + + /- +++ Хроническая персистирующая инфекция - + - + ++ Хроническая инфекция реактивация + + + ++ +++ Латентная инфекция - + - + + в локусе Постинфекционный период (паст-инфекция) ранний+ ++ + + + в локусе Поздний - + - + - Стадия реконвалесцен-ции +/- +/- - + + - Здоровое носительство - - _ - + в локусе
противовирусная химиотерапия иммунотерапия.
Ациклические (синтетические) нуклеозиды –противовирусные препараты (АН, СН). Aciclovir (1974, Гертруда Элион, США) Valaciclovir (1987) Famciclovir (1994)
3 этапа фосфорилирования ацикловира : Е: тимидинкиназа вируса АЦВ АЦВ-моноФосфат ( АЦВф ) Е: клеточные киназы АЦВ-диФосфат (АЦВ-Ф2) ДНК вируса герпеса. АЦВ-триФосфат (АЦВ-Ф3) Высоко избирательное действие на вирусы герпеса (за счет ациклической боковой цепи). Высокая избирательность и низкая токсичность.
По правилам лечения герпесвирусных инфекций – препарат выбора ацикловир При легких формах энтеральное назначение ацикловира в возрастной дозировке 5 дней с первого дня болезни При неврологических осложнениях – внутривенное введение ацикловира в суточной дозе 15 мг/кг в три приема
показание МНН Федеральные р-и : Европейскте рекомендации: Первичный ГГ АЦВ 200 мг Х 5 р / сут. Х 5-10 дней 400 мг Х 3 р / сут. Х 5-10 дней 200 мг Х 5 р / сут. ВАЦВ 500 мг Х 2 р / сут. Х 5-10 дней 500 мг Х 2 р / сут. ФЦВ 250 мг Х 3 р / сут. Х 5-10 дней 250 мг Х 3 р / сут. Рецидив ГГ АЦВ 200 мг Х 5 р / сут. Х 5 дней 400 мг Х 3 р / сут. Х 5 дней 800 мг Х 2 р / сут. Х 1 день 200 мг Х 5 р / сут. ВАЦВ 500 мг Х 2 р / сут. Х 5 дней 1,0 г Х 2 р / сут. Х 1 день 500 мг Х 2 р / сут. ФЦВ 125 мг Х 2 р / сут. Х 5 дней 1,0 г Х 2 р / сут. Х 1 день 125 мг Х 2 р / сут. Супрессивная терапия АЦВ 400 мг Х 2 р / сут. 800 мг / сутки При ≥6 рецид-ов /год ВАЦВ 500 мг Х 1 р / сут. 250 мг Х 2 р / сут.>АЦВ 500 мг Х 1 р / сут. (до 10 рец-ов ) 1,0 г Х 1 р / сут. (>10 р /год) ФЦВ 250 мг Х 2 р / сут. 250 мг Х 2 р / сут. Профилактика инфицирования ГГ здорового партнера АЦВ нет …. ВАЦВ 500 мг Х 1 р / сут.Х 12 мес. ФЦВ нет
Иммуноглобулины интерферон и индукторы интерферона
По принципам, аналогичным с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, с двукратным увеличением дозы препаратов группы ацикловира
