А - передний край ветви нижней челюсти и венечная вырезка в нем, Б - височный г ребень В - ретромолярная ямка, Г - отверстие нижней челюсти, Д - внутренняя мишень анестезии. Мандибулярная анестезия: ее мишень и анатомические ориентиры нижней челюсти
Пальцем определяют височный гребешок и фиксируют в ретромолярной ямке. Шприц на уровне моляров противоположной стороны. Вкол на 0,75-1 см выше жевательной поверхности 3 моляра кнутри от височного гребешка, доводят до кости и вводят 0,5 мл анестетика
Шприц поворачивают на уровень резцов Продвигают иглу на 2 см параллельно кости и выводят 2-3 мл анестетика Аподактильный способ: вкол в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Пациент с открытым ртом сидит не менее 1 мин.
Субъективными симптомами анестезии являются покалывание и онемение нижней губы до ее середины, кончика и половины передней части языка. Если парестезия не достигает срединной линии губы, анестезия пульпы нижних зубов будет недостаточной. Электровозбудимость пульпы нижних моляров при ее обезболивании составляет 70 мкА и более. Важным критерием обезболивания является отсутствие реакции на холод со дна кариозной полости при кариесе или на зондирование пульпы, корневых каналов. В результате эффективного обезболивания отмечается резкое уменьшение слюноотделения, облегчающее проведение манипуляций на зубах. Признаком недостаточного обезболивания или его прекращение является кровотечение из пульпы зуба.
ВЧ - ветвь челюсти, ОЖ - околоушная железа, ЖМ - жевательная мышиа, КММ - крыловидная медиальная мышца, ВМ - височная мышиа и сухожилие, КНС - клиновиднонижнечелюстная связка, НЛН - нижнелуночковый нерв, ЯН - язычный нерв, КЧШ - крылонижнечелюстной шов, ЗЧВ - заднечелюстная вена.
Проекция отверстия на кожу: середина линии от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти Вкол : в области основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее.
Позадичелюстной путь внеротовой мандибулярной проводниковой анестезии предложен Пеккертом (Рekkert) и Вустровом (Wustrow) в 1937 г., по способу которых укол делается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Игла продвигается сзади наперёд до крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вагнер (Wagner) и другие предлагают производить внеротовую проводниковую анестезию позадичелюстным путем с продвижением иглы не горизонтально, а косо, снизу и сзади - вверх и вперёд. Однако предложенная модификация, кроме недостатков доступа по Пеккерту, чревата тем, что конец иглы, продвигаясь по внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуться и вызвать рваную рану мягких тканей с повреждением нервов и сосудов. Позадичелюстные пути мандибулярной анестезии: а - по Пеккерту и Вустрову; б - по Вагнеру
Внутриротовой метод. При полусомкнутых челюстях больного, левой рукой отведите мягкие ткани щеки в сторону и обнажите переходную складку на уровне моляров, сделайте в нее вкол иглы на уровне середины первого моляра. Направление иглы: внутрь, вниз, и вперед. На глубине от 0,75 до 1,0 см достигните области расположения подбородочного отверстия. Выпусти 0,5 мл МА и ощупайте кость концом иглы. Внеротовой метод. При проведении анестезии справа займите положение справа и сзади oт больного; при проведении - слева -встаньте справа и спереди от больного, попросите больного отвести голову в противоположную сторону. Указательным пальцем левой руки прижмите мягкие ткани к кости, соответственно проекции отверстия на кожу. Сделайте вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции отверстия на кожу. Введите 0.5 мл МА и осторожно перемешая конец иглы на кости, нащупайте вход в канал. Продвиньте иглу в канал на 3-5 мм и введите 1,0 мл МА. Подбородочное отверстие находится: на уровне середины альвеолы 2-го премоляра, на 12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти.
Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом.
Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл анестетика для выключения язычного нерва.
Вкол иглы у переднего края ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности верхних моляров. Направление иглы: кнаружи, строго перпендикулярно щеке. Зона обезболивания: десна от середины второго премоляра до середины второго моляра. Следует помнить, что для выключения щечного нерва при удалении зубов, достаточно сделать анестезию по переходной складке у удаляемого зуба.
Сделайте вкол иглы под слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки 3-го моляра. Для этого шпателем, удерживаемым в левой руке, отведите язык в противоположную сторону. Направление иглы: от фронтальных зубов нижней челюсти. Зона обезболивания: слизистая оболочка зева и заднего отдела дна полости рта, десна нижней челюсти с язычной стороны, передние 2/3 языка, подъязычная слюнная железа. Язычный нерв на этом участке залегает очень поверхностно под слизистой оболочкой. Признаки наступления анестезии: чувство “покалывания” кончика языка
Двигательные волокна нижнечелюстного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть. Жевательный нерв. Передний/средний/задний глубокие височные нервы. Латеральный крыловидный нерв. Медиальный крыловидный нерв. Челюстно – подъязычный нерв.
Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 2-2,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика (3-5 мл). Проводят для устранения контрактуры жевательной мускулатуры сроком до 10 дней.
Врач справа от пациента Палец фиксируется на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставного бугорка Вкол на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Иглу продвигают вверх под углом 60-75⁰ к коже до наружной поверхности височной кости. Фиксируют расстояние, вытаскивают и перпендикулярно коже иглу вводят на это расстояние.
Через середину траго-орбитальной линии иглу погружают до пластины крыловидного отростка. Перпендикулярно кожным покровам, до упора в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. Отмечают глубину, извлекают по подкожной клетчатки и поворачивают иглу на 1 см кзади и вводят иглу на отмеренное расстояние.
Подскулокрыловидный путь в крыловидно-небной ямке Подскуловой путь Орбитальный путь Небный путь
Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Симпатический ствол и блуждающий нерв выше подъязычной кости располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина
Слабый раствор новокаина вызывает химическую невротомию патологической болевой импульсации и обеспечивает уменьшение фазы экссудации. Восстанавливается МЦ и изменяется МОЦК в системах и органах, что способствует репаративно –пролиферативным процессам. Область воздействия: адвентициальное сплетение общей сонной артерии, краниальный отдел парасимпатической системы блуждающего нерва.
Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик: голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы - у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу( 5 см) по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника ; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокада производится с двух сторон. .
О положительном действии новокаина при шейной ваго-симпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Клода- Бернара - Горнера : западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка ( миоз ) и глазной щели, гиперемии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Этот синдром развивается вследствие воздействия на симпатический отдел вегетативной нервной системы.
Введение 10-12 мл 0,5 % раствора новокаина под скуловой дугой на 7 см с с двух сторон. Область воздействия: адвентициальное симпатическое волокно верхнечелюстной артерии, II-III ветви тройничного нерва с эффектом обезболивания. На блуждающий нерв воздействие не производилось из-за малого количества анестетика.
Введение 60 мл 0,5% р-ра новокаина под скуловой дугой (на 2 см кпереди от козелка уха) иглой 4 см с двух сторон. (0,75 мл/1 кг веса). В момент введения раствора пациентам необходимо совершать глотательные движения Область воздействия: II - III ветви тройничного нерва (с ушным, крылонебным и подчелюстным вегетативными ганглиями) Ствол внутренней сонной артерии, клетчаточное пространство наружней сонной артерии. ВНЧС Щитовидная железа, каротидный гломус
