Лекция по хирургии « Наружные кишечные свищи» Выполнил: ассистент КГХ ИГМА к.м.н. Ахметов Р.Ф.
Цели: После изучения данной темы студенты научатся трактовать понятие и определение кишечных свищей. Будут иметь представление о причинах их образования, морфологического строения кишечных свищей. Изучат клинику, патофизиологические нарушения, диагностику, лечение. Научатся определять показания и выбор хирургического вмешательства при различных формах кишечных свищей.
1.Введение, терминология, трактовки кишечных свищей. 2.Этиология, этиологическая классификация наружных кишечных свищей. 3. Строение кишечных свищей по морфологическому признаку. Патогенез, патофизиологические нарушения у больных с наружными кишечными свищами. 4. Клиника кишечных свищей в зависимости от локализации и периода формирования свища. 5. Диагностика кишечных свищей. 6. Особенности лечения кишечных свищей: общее лечение, местное, оперативное лечение. 7. Хирургическая тактика при тонкокишечных и толстокишечных свищах.
Общая летальность при наружных кишечных свищах составляет от 16,5% до 57,5% Послеоперационная летальность от 10% до 21,4% Летальность при несформированных кишечных свищах от 36% до 71,7% Летальность при сформированных кишечных свищах – 4% (Вицин Б.А., Атаманов В.В.) Это подчеркивает с одной стороны, тяжесть данной патологии, а с другой трудности лечения таких больных и особую актуальность данной проблемы.
До 30-х годов прошлого столетия преобладали случаи спонтанных КС у не оперированных больных ( ущемленными грыжами, запущенными формами острого аппендицита, аппендикулярных абсцессов, непроходимости кишечника). Во время ВОВ и в ближайшие годы после неё преобладали кишечные свищи огнестрельного происхождения В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств. Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с послеоперационными свищами связано с ростом обширных и в следствии этого травматических операций.
а) злокачественные опухоли, (прободение кишки вследствие распада опухоли) б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).
Этиология послеоперационных кишечных свищей (Богницкая Т.Н.)
Выделяют две категории ведущих причин: 1. Наличии в брюшной полости к моменту операции гнойно - воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; 2. Тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и ведении послеоперационного периода.
Свищи кишечника могут быть простыми неосложненными, когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения: каловая флегмона гнойники брюшной полости и брюшной стенки повреждения мочевого пузыря костей таза и др.
Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято назвать смешанными. Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают на одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При таких свищах одно отверстие принадлежит приводящему, другое - отводящему участку кишки. Одноустные губовидные свищи бывают неполными, двуустные - только полными.
Развивающиеся патофизиологические нарушения в организме вследствие кишечных свищей сложны и многообразны. Их определяют с одной стороны, те заболевания или повреждения, которые предшествуют или являются причиной образования кишечного свища, с другой -функционирование самого свища.
Наличием в окружающих свищ тканях гнойно-воспалительного процесса, приводящего к интоксикации; Потерей кишечного содержимого приводящей к уменьшению о.ц.к., нарушению водно-электролитного, белкового и ферментного обмена. Нарушением питания Ферментным воздействием кишечного отделяемого на кожу и окружающие свищ ткани. Указанные осложнения проявляются, как правило, сочетано, но степень их выраженности зависит от локализации свища и его размера.
В начальном периоде несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38 С, ознобом, гнойной интоксикацией, лейкоцитозом.
При высоких несформированных тонкокишечных свищах обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляется жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, проявляется мраморность, отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации снижается диурез. На фоне снижения АД, электролитных нарушений, возникают фибриллярные подергивания мышц, переходящие в судорожные сокращения. За короткое время снижается масса тепа, доходящая до 50% от исходной.
У больных со свищами подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течении длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный, функциональные и биохимические показатели, крови без существенных отклонений от нормы.
В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы. В это время наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения - каловая флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого газа. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некротических флегмон с резко выраженной интоксикацией.
Наряду с общими явлениями интоксикации у больных выражены местные воспалительные процессы: гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. если абсцесс не был своевременно распознан и не принимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость и развивается картина прогрессирующего перитонита.
а) определение вида свища б) локализации свища в) характер и длинна свищевого хода г) уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ д) взаимодействие ее с окружающими органами и тканями
Обследование должно быть комплексное, включающее: Визуальное исследование раны со свищем применение красителей внутрь или через клизму рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
Свищи тощей кишки имеют жидкое, пенистое, зеленовато-желтого цвета отделяемого с большой примесью желчи, которое быстро приводит к мацерации кожи вокруг свища. Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные в близи илеоцекальной заслонки имеют вид отделяемого в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки выделяют более или менее оформленный кал.
в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечно- ободочной кишки в мезогастральной свищи тощей кишки, в гипогастральиой подвздошной кишки, на боковых стенках живота и в поясничной области свищи толстой кишки.
Из большого арсенала красителей наибольшее распространение получило применение метиленового синего. В среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3-4 мин; в дальнейшем он продвигается по кишке со скоростью около 10 см. в мин. С определенной долей вероятности можно судить о высоте расположения кишечного свища, по времени появления метиленового синего в кишечном отделяемом с учетом приблизительной скорости его продвижения. При свищах толстой кишки можно воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим.
Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Чем раньше проверено рентгенологическое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Выполняются обзорные исследования грудной клетки и брюшной полости. Контрастные методы: фистулография, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию. Необходимо сопоставить данные рентгенологического исследования с клиническими наблюдениями для обеспечения точной диагностики.
Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндоскопическими. В диагностике свищей толстой кишки уже нашли применения эндоскопическая интубационная фистулография, встречная фистулография и фистулоскопия с селективной фистулографией.
Лечение к.с. является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным. Методы консервативного и оперативного печения к.с. не исключают, а дополняют друг друга.
1) местного лечения 2) общего лечения 3) оперативного лечения
1. Лечение гнойной раны 2. Предохранения тканей, окружающих свищ от воздействия кишечного отделяемого 3) Уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.
Принципы лечения гнойной раны при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. Применяют в зависимости от стадии раневого процесса повязки с гипертоническими растворами, антисептиками, ферментными препаратами, эмульсиями, мазями.
Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок, клей, пленки, которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.
Биохимические способы защиты кожи направлены на нейтрализацию ферментов кишечного отделяемого. Используют тампоны смоченные яичным белком Орошения раны со свищем изотоническим раствором молочной кислоты. Раствор молочной кислоты воздействует бактериостатически на флору, нейтрализует действие трипсина и не требует для этой реакции кислорода. Дня нейтрализации трипсина можно использовать также молоко.
Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для этих целей используются различные приспособления: обтураторы обтурирующие заслонки специальные аппараты закупорка может быть временной и постоянной.
Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. (К ним могут быть отнесены калоприемники). Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки несущий свищ. Непременным условием обтураторов является проходимость отводящей части кишки.
Ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенки Проведение рационального питания Коррекция гомеостаза и уменьшения интоксикации Стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов.
с учетом стадий развития и локализацией свища количеством и характером кишечного отделяемого эффективностью консервативного лечения сопутствудющими осложнениями.
Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличия являются прямыми показаниями к операции. При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного.
При толстокишечных свищах показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и трубчатых свищей. Благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья свища.
Все производимые операции при кишечных свищах можно подразделить на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков) и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища.
Выключение кишечного свища относится к полиативной операции. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель, несущей свищ и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечных анастомозов. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным.
При несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно – воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное кишечное отделяемое приводит к прогрессирующему обезвоживанию, нарушениям водно- электролитного баланса и питания; при несформированных свищах толстой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом.
При множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, т.к. одномоментные операции у таких больных, как правило заканчиваются неблагоприятно. Как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого гнойного перитонита.
Основной причиной отрицательных результатов хирургического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают гипопротеимея, нарушение обменных процессов, наличие инфекции, парез кишечника. Для этого у части больных можно выполнить резекцию петли кишки, несущей свищ с последующим наложением анастмоза по типу "конец в бок", или "бок в бок" с одновременным с формированием разгрузочной У-образной энтеростомы.
При выраженном парезе кишечника, такая энтеростома может предохранить анастомоз от возможной несостоятельности. У-образная энтеростома в дальнейшем закрывается отдельно, внебрюшинным доступом.
Хирургическое лечение множественных кишечных свищей - задача чрезвычайно сложная и стандартных рекомендации в этих случаях дать нельзя. Если свищи сформированы и открываются в разных отделах брюшной стенки, это дает возможность проведения многоэтапных операций с условием первоочередного закрытия и отключений наиболее опасных свищей.
Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойно- воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абсцессов, и непроходимости кишечника. Операции ликвидации К.С., в особенности множественных, относятся к числу сложных, требующих мастерства и высокой квалификации хирурга, способного подойти творчески к каждому больному и выбрать индивидуальный вариант оперативного вмешательства. Больные требуют тщательного и трудоемкого ухода.
Вицин Б.А., Благитко Б.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи Новосибирск, 1983. – 142с. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. - М. Медицина,1990. – 224с. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. С-Петербург. 2007. - 160с. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. Москва. 2001. - 197с.
