Амирханова Ф.М., 764 хирургия
Определение Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) - это рак, локализующийся в области пищеводно-желудочного перехода. Высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы брюшной полости и средостения. 6-е место по причине смерти от злокачественных новообразований 9-е место в общей смертности Факторы риска: Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) Пищевод Барретта
Понятие пищеводно-желудочного перехода, Z-линия
Классификация кардиоэзофагеального рака, J.R. Siewert Тип I (рак дистального отдела пищевода) - анатомический центр опухоли расположен на расстоянии 1- 5 см орально от Z-линии. Тип II (истинный рак кардии) - анатомический центр опухоли расположен в пределах 1 см орально и 2 см аборально от Z-линии. Тип III (субкардиальный рак) - анатомический центр опухоли расположен на 2-5 см аборально от Z-линии. International Gastric Cancer Association - IGCA & International Society for Disease of the Esophagus, Munchen, 1997
TNM-классификация карциномы пищевода и пищеводно-желудочного перехода (nccn Guidelines Version 1.2012, ajcc 7th ed., 2010) Первичная опухоль (Т) ТХ – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – нет явной первичной опухоли Тis – дисплазия высокой степени T1 – опухоль поражает собственную пластинку, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой. T1a – опухоль поражает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки T1b – опухоль поражает подслизистый слой. Т2 – опухоль поражает собственную мышечную оболочку Т3 – опухоль поражает адвентициальную оболочку. Т4 – опухоль поражает смежные структуры Т4а – резектабельная опухоль поражает плевру, перикард, диафрагму. Т4b – нерезектабельная опухоль поражает другие смежные структуры, такие как аорта, тело позвонка, трахею и т.п. Региональные лимфатические узлы (N) NX - региональные узлы не могут быть оценены N0 – нет метастазов в региональные лимфатические узлы N1 – метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах N2 – метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах N3 – метастазы в более 7-ми региональных лимфатических узлах Отдаленные метастазы М0 –нет отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы > 50 % - пищеводные < 50 % - желудочные
Морфологические характеристики Cancer of the Esophagus and Esophagogastric Junction: An Eighth Edition Staging Primer. Thomas W. Rice, MD,a,* Hemant Ishwaran, PhD,b Mark K. Ferguson, MD,c Eugene H. Blackstone, MD,a Peter Goldstraw, MDd. Journal of Thoracic Oncology, 2017, Vol. 12 No. 1: 36-42
Особенности лимфогенного метастазирования кардиоэзофагеального рака (КЭР)
Диагностика кардиоэзофагеального рака Клиническая картина (дисфагия) Rn + пероральное контрастирование барием ЭГДС + биопсия УЗИ (трансабдоминальное) МСКТ (грудной клетки + брюшной полости) МРТ Лапароскопия ПЭТ/КТ
Кардиоэзофагеальный рак
Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака (КЭР) I тип II тип III тип локализация поражения уровень резекции локализация поражения локализация поражения уровень резекции уровень резекции
Объем абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции при КЭР Абдоминальная лимфодиссекция D2 D2 - независимо от типа КЭР Медиастинальная лимфодиссекция F2 КЭР I типа - билатеральная медиастинальная лимфодиссекция - включает лимфаденэктомию в средостении, брюшной полости, на шее (с учетом высокой частоты поражения лимфоузлов не только нижнего, но и верхнего средостения) КЭР II и III типа - удаление наддиафрагмальных, нижних параэзофагеальных и бифуркационных лимфоузлов (т.к. метастазирование в лимфоузлы верхнего средостения нехарактерно) Лимфаденэктомия при кардиоэзофагеальном раке. А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.А. Черноусов, Д.В. Вычужанин. Вестник лимфологии, № 1, 2007
Варианты реконструктивных операций
Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака (торакоскопический этап, эзофагэктомия)
Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака (лапароскопический этап, гастрэктомия)
Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака (формирование пищеводно-тонкокишечного анастомоза)
Робот-ассистированная хирургия (Da Vinci)
FAST TRACK экстубация в операционной или в первые часы после операции на фоне эпидурального обезболивания местными анестетиками проведение активизации больного с 1-х суток интенсивное выполнение дыхательной гимнастики с первых часов после операции начало кормления через еюностому кормление через рот на 4-5 сутки (после Rn подтверждения отсутствия несостоятельности анастомоза)
Спасибо за внимание
