Ассистент Алиев К.А.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЩЖ; ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ; МОРФОЛОГИЯ; ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ; КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ; КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА; ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЩЖ. ПРОГНОЗ
Рак щитовидной железы (РЩЖ) – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль органов эндокринной системы. Злокачественное новообразования щитовидной железы (ЩЖ) довольно полиморфны по гистологическим типам и вариантам, клиническому течению и прогнозу. Большинство случаев РЩЖ представлено опухолями с низким потенциалом опухолевой агрессии и благоприятным прогнозом, однако среди карцином ЩЖ, есть немало клинически агрессивных опухолей представляющих угрозу для жизни.
Стандартизованный показатель заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует у женщин в пределах 0.8 – 9.4 случаев на 100 тыс. населения в год и 0.6 – 2.6 случаев – среди лиц мужского пола. Среди детей и подростков этот показатель очень мал и находится в диапазоне от 0.02 до 0.4 случая на 100 тыс. населения в год. Аномально высокая заболеваемость наблюдается у жителей Полинезии и Микронезии, Гавайских островов и Исландии (до 18 случаев на 100 тыс. населения). Наиболее правдоподобным объяснением является сочетание специфики рациона питания, богатого йодом, с наличием высокого естественного фона радиации на островах вулканического происхождения.
Высокие показатели заболеваемости РЩЖ в мире зарегистрированы в США, Австралии, Новой Зеландии, Беларуси, Центральной Америке (только среди женщин). К примеру в США заболеваемость РЩЖ увеличилась с 3.6 до 9 на 100 тыс. населения в 2012 году. Это увеличение связано только с ростом заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы (ПРЩЖ) и никакими другими гистологическими типами. Смертность от РЩЖ за тот же период не изменилась и составляет 0.5 смертельных исходов на 100 тыс. населения в год.
Заболеваемость РЩЖ традиционно более высока среди лиц женского пола, но соотношение заболевших мужчин и женщин варьирует в зависимости от возрастной группы.
Удельный вес РЩЖ в структуре онкологической заболеваемости в РФ составляет 1-2%.
За последнее десятилетие с 2005 по 2015 гг. заболеваемость РЩЖ в РФ выросла в 1,5 раза (с 5.99 до 7.72 на 100 тыс. нас.). По темпу прироста РЩЖ занимает первое место среди злокачественных опухолей превышая 5% в год. Этому есть два объяснения: Во-первых, повысилось качество диагностики узлов в ЩЖ с помощью УЗИ. Во-вторых, воздействие неблагоприятных экологических факторов, прежде всего радиации.
Ионизирующее излучение Гормональные воздействия ( ТТГ) В результате аварии на ЧАЭС 26 апреля 1986 г. в окружающую среду попало большое количество радиоактивного I 131 (150 тыс.км 2 территории СНГ и до 50 тыс.км 2 страны Европы. В Беларуси радиоактивному заражению подверглись южные, юго-западные, центральные и восточные регионы. На Украине - в основном северная часть страны, В России – Брянская, Орловская, Тульская и Калужская области ). «Йодный удар» в общей сложности затронул около 6 млн. чел., проживающих в загрязненных районах. 1.5-2 млн. были на момент возможного облучения моложе 18 лет, то есть в той возрастной группе в которой риск развития РЩЖ максимален.
Драматический рост заболеваемости ПРЩЖ был отмечен в 1991г. Сначала у детей а затем и у подростков.
Предраспола - гающий фактор Доброкачест - венные опухоли Рак Заболевание женских половых органов 51,4 44,8 Заболевание щитовидной железы и других эндокринных органов у близких родственников 32,4 34,6 Опухоли и дисгормональные заболевания молочных 10,8 5,1 Профессиональные вредности (ионизирующее излучение, работа в горячих цехах, с тяжелыми металлами) 16,2 18,4 Психическая травма 21,6 7,7
Фон Частота, % Неопластические заболевания аденома, аденоматоз 65,1 Гиперпластические заболевания 27,8 хронический тиреоидит 18,9 узловатый зоб 4,7 Без заболеваний 11,3
мужчин любого возраста с узловым образованием ЩЖ; пациентов с узловыми образованиями ЩЖ старше 55 лет и моложе 25 лет; пациентов с болезненным при пальпации и быстро растущим узловым образованием ЩЖ; лиц, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте; лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции; пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы; женщин, длительное время страдающих воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез; пациентов с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемичных районах
Злокачественные эпителиальные опухоли папиллярный рак фолликулярный рак смешанный папиллярно-фолликулярный рак медуллярный рак (С-клеточная карцинома) недифференцированный рак Злокачественные неэпителиальные опухоли фибросаркома другие злокачественные опухоли саркома злокачественная лимфома злокачественная гемангиоэпителиома злокачественная тератома Вторичные опухоли Неклассифицированные опухоли
Папиллярний рак - 65-80% Фолликулярний рак - 5-15% Плоскоклеточный рак - 1% Недиференцированный - 1-3%: Веретеноклеточный тип Гигантоклеточный тип мелкоклеточный тип Медуллярная карцинома - 5-10%
Т - опухоль TX- не достаточно данных для оценки первичной опухоли Т0- первичная опухоль не определяется Tis- преинвазивная карцинома (cancer in situ) Т1- опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы Т2- опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы Т3- опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы Т4 - опухоль любых размеров с распространением за пределы капсулы щитовидной железы
NX- НЕ ДОСТАТОЧНО ДАННЫХ ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ N0 – НЕТ ПРИЗНАКОВ ПОРАЖЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ N1- МЕТАСТАЗЫ В РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ N1а – МЕТАСТАЗЫ В ОДНОМ ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ ГОМОЛАТЕРАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛАХ ШЕИ N1b – МЕТАСТАЗЫ В БИЛАТЕРАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ПО СРЕДНЕЙ ЛИНИИ ИЛИ В КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ, ИЛИ В ОИМФОУЗЛАХ СРЕДОСТЕНИЯ
MХ- НЕ ДОСТАТОЧНО ДАННЫХ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ М0- ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ НЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ М1- НАЛИЧИЕ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ
до 45 лет Стадия І: любая Т, любые N, M0 Стадия ІI: любаяT, любые N, M1
45 лет и старше Стадия I: T1, N0, M0 Стадия II: T2, N0, M0 T3, N0, M0 Стадия IIІ: T4, N0, M0 любая T, N1, M0 Стадия IV любая Т, любая N, M1
Стадия І: Т1, N0, M0 Стадия ІI: T2, N0, M0 T3, N0, M0 T4, N0, M0 Стадия ІIІ: любая T, N1, M0 Стадия IV любая Т, любая N, M1
Стадия IV любая Т, любая N, любая M
Затрудненное глотание Изменение тембра голоса Кашель Появление опухоли на шее Сжимание органов шеи Симптомы нарушения функции щитовидной железы Место жительства Зобный анамнез Время до малигнизации 5-20 лет и более
Клиническая диагностика РЩЖ: Жалобы и анамнез Объективное обследование Функциональные исследования (папилярный рак повышение ТТГ; медулярный рак Т3, Т4, снижение ТГ, резкое повышение тиреокальцитонина) Методы визуализации : Радиоизотопная сцинтиграфия; Ультразвуковое исследование; Компьютерная томография; Магнитнорезонансная томография; Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
Классические методы рентгенологического исследования: Рентгенография, томография; Цитологические,иммуноцитохимические и молекулярногенетические методы диагностики РЩЖ: Тонкоигольная аспирационная биопсия; Интраоперационное цитологическое исследование; Молекулярногенетические методы (hTERT; ECM1 и TMPRSS4; RET)
Рис. Слева: изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком (halo) – аденома, справа: узел неоднородной эхогенной структуры с нечетким контуром и кальцинатами – папиллярная карцинома
НОРМАЛЬНЫЙ ЛУ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЛУ
МЕТАСТАЗ В ЛУ КИСТА В МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ЛУ
Микрокальцинаты в метастатическом ЛУ
Метастазы фолликулярной карциномы щитовидной железы с метастазом в левые шейные лимфатические узлы
F-Fluorodeoxyglucose
Для узлового зоба характерна округлая форма Гладкая поверхность Эластическая консистенция для рака характерно Исчезновение сферичности контуров железы Появление в зобе плотных участков
Равномерное утолщение щитовидной железы при сохранении контуров Быстрое развитие Сохранение контуров Субфебрильная температура
При туберкулезе поражение диффузное Развитие постепенное Увеличение железы чередуется с уменьшением Фиброз, рубцы и спайки с окружающими тканями и кожей Окончательный диагноз только на основании гистологического заключения
Поражается одна доля Поверхность гладкая Неподвижность железы Сжимание окружающих тканей Оддышка Изменение тембра голоса Нарушение глотания
Встречается у женщин Диффузное поражение всей железы Высокая плотность ткани Гипотиреоз Лимфоцитоз
Внеорганные опухоли шеи Метастазы врегионарные лимфоузлы Ретикулезы
осмотр щитовидной железы визуализацию щитовидной железы (УЗИ, РКТ, МРТ) радиоизотопное (полуфункциональное) исследование щитовидной железы биопсию (основной метод верификации рака) биохимические исследования (определение уровня гормонов, участвующих в регуляции активности щитовидной железы – ТТГ, Т3, Т4).
Показания к оперативному лечению: • цитологически подтвержденные карциномы; • новообразования, подозрительные в отношении злокачественного характера; • случаи сложной цитоморфологической диагностики (фолликулярные и В-клеточные опухоли), частота злокачественности достигает 30%; • крупные доброкачественные новообразования с симптомами компрессии органов шеи.
Физикальные исследования УЗИ Рентгенография ОГК
Определение уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, для супрессивной терапии L -тироксином Определение маркеров рака ЩЖ: кальцитонина и тиреоглобулина
Углубленное обследование. Проводится с целью уточнения данных.
Лучевая терапия Радиойодтерапия РВД – 2 Гр, СВД – 55 – 60 Гр Папиллярный и фолликулярный рак. Стадия IІ-IV (T 2-4 N 0-1 -M 0-1 ) 1,8 – 4,7 ГКб 131І
Системная химиотерапия с использованием доксорубицина, винкристина, блеомицина, цисплатина. Гормонотерапия : L - тироксином 2,8 мкг /кг в возрасте 21-40 лет, 2,6 мкг /кг в возрасте 42-60 лет, 2,4 мгк /кг после 60 лет ( под контролем тиреотропного гормона в сыворотке крови)
