РАК ЖЕЛУДКА Лекция для студентов V-VI курсов
Дать слушателям представление о распространенности, причинах и общих закономерностях развития рака желудка; Знания о патогенезе развития основных симптомов рака желудка в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса; Знание современных методов ранней, доклинической диагностики рака желудка и принципов дифференциальной диагностики; Представление о принципах современного хирургического и комбинированного лечения рака желудка, его эффективности и результатах; Знание методов эффективной первичной и вторичной профилактики рака желудка.
Локализация Ежегодно в мире Рак легких 1290000 (12,3%) Рак молочной железы 1050000 (10,4%) Рак толстой кишки 945000 (9,4%) Рак желудка 876000 (8,7%) Рак печени 564000 (5,6%) Наиболее распространенные онкозаболевания
Заболеваемость раком желудка населения некоторых стран Страна Показатели заболеваемости мужчины женщины Заболевае-мость Морф. верификация (%) Заболевае-мость Морф. верификация (%) США 10,0 96,0 5,9 94,0 Франция 13,6 87,0 7,6 82,0 Дания 15,0 93,0 10,3 92,0 Эстония 39,7 83,0 29,6 76,0 Украина 39,5 60,8 22,4 54,3 Япония 80,0 76,0 43,0 73,0 УКРАИНА ВХОДИТ В ДЕСЯТКУ СТРАН МИРА С НАИБОЛЬШЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ЕЖЕГОДНО ВЫЯВЛЯЮТСЯ БОЛЕЕ 18 ТЫСЯЧ БОЛЬНЫХ
> 3 0 < 23
Качество диагностики рака желудка Страна Выявление в разных стадиях (%) І ст. II ст. III-IV ст. Япония 53 11 36 Европа 15 30 55 Украина 6 13 81 В УКРАИНЕ У БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА, ОКОЛО 63% БОЛЬНЫХ УМИРАЮТ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА
В Украине в результате диагностики по принципу обращаемости у 80-82% больных диагностируется III-IV стадия рака желудка!!! Поэтому популяционная пятилетняя выживае-мость больных не превышает 10% !!!
Неправильное питание – 35% Курение – 30% Инфекционные заболевания – 10% Наследственные и репродуктивные факторы – 10% Профессиональные вредности – 10% Малоподвижный образ жизни - 4-5% Влияние внешней среды - 6-8% Злоупотребление алкоголем – 2%
Переедание, употребление жирной, острой, жареной пищи, маринованных овощей, копченых консервированных и вяленых продуктов. Пересоленая пища повышает риск возникновения рака желудка у мужчин в 4 раза, у женщин – в 7 раз. Установлена связь рака желудка с высоким содержанием нитросоединений в пище, канцерогенные нитрозамины образуются более интенсивно на фоне сниженной кислотности. Важную роль в возникновении заболевания играет употребление крепких алкогольных напитков и курение. Доказана роль Helikobacter pylori (НР) в возникновениии опухолей желудка(в 1994 году HР включен в список канцерогенов).
Хронический анацидный гастрит(13%) Хроническая каллезная язва желудка(20%) Гипертрофический гастрит(8-40%) Пернициозная анемия(10-20%) Полипоз желудка(27-38%) Оперированный желудок(20%)
Факторы риска возникновения рака желудка: мужской пол, группа крови II(А), наличие злокачественных новообразований (особенно рака желудка) у родственников, семейные раковые синдромы (наследственный неполипозный рак ободочной кишки - синдром Линча), семейный аденоматозный полипоз).
Хронический атрофический гастрит Болезнь Менетрие (по В.А.Романову)
Полипоз желудка (доктор na.by ) Полип на широком основании Полип на узком основании
Карло Бонапарт Наполеон Бонапарт
лица мужского пола старше 50 лет; нерегулярно питающиеся, курящие и употребляющие алкоголь; лица, родственники которых страдали злокачественными заболеваниями; больные, перенесшие операции на желудке или страдающие хроническими и предраковыми, заболеваниями желудка(полипоз, анацидный гастрит, каллезная язва и т.д.). Эти пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно ( 1 – 2 раза в год) подвергаться фиброгастроскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.
Рак желудка – болезнь, которая надежно диагностируется в ранних стадиях с помощью общедоступных эндоскопических методов. Рак желудка, выявленный в ранних стадиях, является полностью излечимым заболеванием - после радикальной операции при I стадии 90% больных живут более 10 лет. В то же время, из-за поздней диагностики заболевания в Украине 5 - летняя выжи -ваемость больных не превышает 10%. !?
1. Экзофитная форма (50-60%) - опухоль растет в просвет желудка: 1.1. Бляшковидный; 1.2. Полипо-видный; 1.3. Блюдцевидный; 1.4. Неопределенной формы. 2. Инфильтративная форма (40-50%), эндофитная – опухоль инфильтрирует стенку органа: 2.1. Язвенно-инфильтративная; 2.2. Диффузно-инфильтративная: а) скирр; б) субмукоз-ный; в) плоскоинфильтративный, г) неустановленной формы. 3. Смешанная(мезофитная) форма. Классификация по Borrmann (1926): 1. Грибовидный или полиповидный тип опухоли с экзофитным ростом в просвет желудка. 2. Экзофитно – изьязвленный тип, блюдцеобразный рак с четкими границами. 3. Язвенно – инфильтративный тип, опухоль без четких границ с интрамуральной инфильтрацией стенки желудка. 4. Диффузно-инфильтративный тип – диффузное поражение стенки желудка по типу linitis plastica.
Полиповидный (грибовидный)рак Язвенно-инфильтра- тивный рак
Регионарные лимфатические узлы желудка. 1 - чревные; 2 - печеночные; 3 - кардиальные; 4 - желудочные (правые); 5 - желудочные (левые); 6 - пилорические; 7 -панкреатодуоденальные; 8 - желудочно-сальниковые (левые); 9 - желудочно-сальниковые (правые).
Рак желудка относится к опухолям с высоким метастатическим потенциалом, при этом лимфогенный путь метастазирования - основной. Морфологической основой лимфогенного метастазирования являются лимфатические сплетения в глубоких слоях субмукозы и в субсерозном слое (слизистая желудка не содержит лимфатических сосудов). Интенсивность лимфогенного метастазирования прямо связана с распространенностью опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются примерно в 70% всех лапаротомий по поводу рака. При опухолях Т1 лимфогенные метастазы выявляются в 9-11% случаев, при Т2 - в 35 - 40%, при Т3 - Т4 - в 62 – 70%. Прыгающие» метастазы выявляются у 10 – 15% больных.
Схема лимфооттока при раке желудка I II III II II I I I II I этап – перигастральные л/у, II этап – паравазаль – ные л/у, III – этап – забрюшинные л/у. 1 2 3 4
Специфических симптомов рака желудка нет. В ранних стадиях болезнь на протяжении многих лет протекает бессимптомно. Клиническая картина при местнораспространенном раке желудка зависит от локализации опухоли, степени ее распространенности и формы роста.
Т I - ранний рак (в пределах слизисто-подслизистого слоя) – симптомов практически нет. TII-TIII( инфильтрация всей толщи стенки желудка ) – развитие стеноза в наиболее узких местах желудка(кардия, антральный отдел). TIII-TIV (обширное поражение желудка) : кровотечение, образование свищей, общие симптомы: интоксикация, ухудшение аппетита, извращения вкуса, похудание.
Рак желудка в течение многих лет протекает бессимптомно, на фоне клинических проявлений сопутствующей «желудочной патологии» и может быть выявлен только при гастроскопии
Рак выходного отдела желудка постепенно приводит к развитию стеноза в самой узкой его части – в антральном отделе, с развитием соответствующей клиники.
Рак проксимального отдела желудка постепенно приводит к развитию стеноза в самом узком участке - в зоне кардии, с развитием соответствующей клинической картины
Желудочное кровотечение: мелена, рвота «кофейной гущей» и/или кровью, анемия; Стеноз кардии (дисфагия); Стеноз выходного отдела желудка(тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, рвота кислым желудочным содержимым, сьеденной накануне пищей); Ухудшение аппетита, извращение вкуса, боли и неприятные ощущения в эпигастрии(синдром малых признаков – Савицкий А.В. 1947.).
Рак выходного отдела желудка встречается у 22 – 70% больных Симптомы стеноза выходного отдела желудка: тошнота, рвота сьеденной ранее пищей; отрыжка тухлым; изжога; ощущение плеска и перепол - нения в эпигастрии, жажда, сухость во рту.
Симптомы рака прокси – мального отдела желудка: дисфагия, боли за грудиной, срыгивание и отрыжка во время еды, тяжесть в эпигастрии. Дисфагия – неприятные ощущения затрудненного прохождения пищи за грудиной: I c тепень - задержка грубой пищи, II - проходит полужидкая пища, III - проходит только жидкость, I v – не проходит даже жидкость. 1 1 – линия резекции желудка
Рак тела желудка встречается у 19-34% больных Рак тела желудка в ранних стадиях протекает бессим- птомно и может быть выявлен только при гастроскопиии. «Синдром малых признаков»: боли в эпигастрии, диском - форт, ухудшение аппе- тита, похудание – свидетельствуют уже о местнораспро – страненном процессе.
Метастаз Вирхова – в надключичный лимфоузел слева; Метастазы Айриша – в подмышечные лимфоузлы; Метастаз Шнитцлера - Блюммера – в брюшину малого таза(имплантационный); Метастаз сестры Джозеф – в пупок (имплантационный); Метастазы Крукенберга – в яичники (лимфогенные).
Классификация ВОЗ, 1982 Аденокарцинома (папилпярная, тубуляр-ная, муцинозная, перстневидно-клеточный рак); Железисто-плоскоклеточный рак; Плоскоклеточный рак; Недифференцированный рак; Неклассифицируемый рак; Другие опухоли (лейомиосаркома, лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома и т.д.). Классификация по Lauren : А. Кишечная форма - железистий рак, на фоне хронического гастрита (Нр-инфекция), более дифференцированный и прогностически благоприятный. В. Диффузная форма – високоагресивная, менее дифференцированная, инфильтративно растущая опухоль, склонная к метастазиро- ванию и прогностически менее благоприятная.
Современные методы диагностики рака желудка позволяют диагностировать заболевание в ранних стадиях: - основной метод диагностики – фиброгастроскопия с полибиопсией (биопсия в центре и по периферии подозрительных участков слизистой); - контрастная рентгенография или компьютерная томография желудка; - эндоультрасонография желудка.
1. Установление наличия внутри или внежелудочного заболевания, – эзофагогастроскопия, контрастная рентгенография. 2. Дифференцировка злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний желудка - полибиопсия, морфологическое исследование. 3. Установление точной локализации опухоли и ее распространенности – компьютерная томография, контрастная рентгенгграфия, соно(эндо)графия. 4. Выяснение состояния лимфатических узлов брюшной полости, проращение опухоли в соседние органы, напичие канцероматоза – КТ, бронхоскопия, эндосонография, лапароскопия.
Различные формы роста рака желудка (по В.А.Романову: 1 - полиповидный рак, 2 – изязвленный рак, 3 – диффузный рак. 1 3 2
1 3 4 2 1,2 - щеточная биопсия опухоли; 3,4 - щипцевая биопсия опухоли.
2 1 3 4 1,2 - подслизис - тая опухоль желудка (лимфосаркома?); 3,4 – эндоскопи - ческая пунционная биопсия опухоли.
1 3 4 2 1,2 – эндоскопи - ческая щипцевая биопсия опухоли желудка; 3,4 – эндоскопи - ческое удаление полипа с помощью петли.
Рентгенография с двойным контрастированием Тугое заполнение - норма Внутристе- ночный рак
Дефекты наполнения при рентгенографии желудка:1- бляшковидный рак, 2 - инфильтратив -ный рак, 3 - язвенно -инфильтративный рак. 1 2 3
Рентгенограммы при распростра-ненном раке желудка
Эндосонография -норма Ранний рак желудка
Т – первичная опухоль: Тis – преинвазивная карцинома. Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1– опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистой и подслизистым слоем, независимо от величины и локализации. Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой. Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры. Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры. Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
TI TII TIV TIII
N – регионарные лимфатические узлы: N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – наличие метастазов в 1-6 регионарных лимфоузлах; N2 – наличие метастазов в 7-15 регионарных лимфоузлах, N3 – наличие метастазов более чем в 15 регио - нарных лимфоузлах. Регионарными считаются лимфатические узлы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, чревного ствола, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий.
При Т1 – лимфогенные метастазы выявляются у 9 – 11 % больных; При Т2 – у 35 – 40%; При Т3 – 4 у 60 – 70%. Прыгающие метастазы – в лимфоузлы следующего этапа метастазирования выявляются у 10 – 15% больных.
М – отдаленные метастазы : Мх – оценить состояние регионарних лимфатических узлов невозможно. М0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 – есть отдаленные метастазы. Гистологически верифицированное распространение опухолевого процесса - рТNM. Категории рТ, р N, рM соответствуют категориям ТNM: p N 0-3 – материал для гистологического исследования посля регионарной лимфаденеэктомии должен включать не менее 15 лимфоузлов. G – степень дифференцировки опухоли. G1 – високая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированный рак. Gх – степень дифференцровки не установлена.
Согласно японской классифика ции, ранний рак определяется как Type 0. Макроскопически ранний рак по форме роста разделяется на 3 подтипа: 1 тип: полиповидная опухоль, выступающая над уровнем слизистой оболочки более 0,5 мм; 2 тип: поверхностная опухоль, выступающая над поверхностью либо расположенная ниже нее не более чем на 0,5мм, она также имеет 3 подтипа: а) поверхностноприподнятый тип; б) поверхностноплоский тип; с) поверхностновдавленный тип; 3 тип: изъязвленная опухоль.
Одно из первых сообщений об операции на желудке(по Юдину С.С.)
Честь и заслуга первой резекции желудка по поводу рака антраль ного отдела принадле- жит Жюлю Пеану, который выполнил эту операцию 9 апреля 1879 года в присутствии 10 врачей, операция продолжалась 2,5 часа, больной умер от неизвестных причин на 5 сутки, без признаков перитонита(ему дважды переливали кровь, вероятно без учета групповой совместимости).
В начале 1881 года Теодор Бильрот в течение 3 месяцев сделал 3 успешные операции по поводу антрального рака. Первая операция продолжалась 1,5 часа, больная умерла через 4 месяца от рецидива. Эта операция навсегда вошла в историю хирургии, как операция по методу «Бильрот I »
Стадии Обьем стандартного лечения П/о осложне ния П/о леталь ность 0, I-III А-Б, (TI-IV, NI-II, M0) 1. Хирургичес -кое лечение. 2. Хирургичес -кое лечение + адьювантная ПХТ 5-25% 4-16% IV( любые T и N, M 1 ) Паллиативное хирургическое, лучевое или химиотерапевти-ческое лечение До 5% До 5%
Виды операций Стадии Особенности применения Основ-ной список Дистальная субто-тальная резекция 0, IA, IB, II Опухоль н/3 Проксимальная суб-тотальная резекция 0, IA, IB, II Опухоль в/3 Гастрэктомия IA, IB, II, IIIA, IIIB Гастроэнтеро-анастомоз III - IV Стеноз выходного отдела Стентирование III - IV Стеноз кардии Допол-нитель-ный список Расширенная гастрэктомия D2 - D3 IIIA - IIIB Интраоперационное облучение
Радикализм: гастрэктомия или субтотальная резекция (проксимальная, дистальная) + лимфаденектомия( D 2). Надежность: послеоперационная летальность <3%, несостоятельность анастомоза <1%. Функциональность: отсутствие нарушений пищеварения которые требуют лечения, необходимое качество жизни, восстановление трудоспособности.
1 2 3 4 1 – стандартная методика; 2 – методика с редуоденизацией; 3 – формирование проксимального тонкокишечного резервуара; 4 – формирование дистального тонкокишечного резервуара.
Преимущества применения пластических методов в хирургии рака желудка Во время операции В раннем послеоперационном периоде В отдаленные сроки после операции Техническая доступность Раннее(1-2 сутки) питание. Отсутствие рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Универсальность Быстрое восстановление функции пищеварительного тракта Обеспечение “качества жизни” Надежность Сокращения сроков стац.лечения Эффективная социальная и трудовая реабилитация
1 – пищевод фиксируется к отводящей пет- ле тонкой кишки; 2 – пищеводно - тонкокишечный анастомоз с отво- дящей петлей; 3 – укрытие анастомоза приводящей кишкой и фиксация ее к диафрагме. 4 – межкишечный анастомоз фиксируется в окне мезоколон. 1 2 3 4
Методика гастрэктомии по Оноприеву В.И. с редуоденизацией.
1 3 4 2 1,2 - по Витцелю; 3 - по Gernez, Ho-Dac-Di ; 4 - по Топроверу.
Формирование желудочно- тонкокишечного анастомоза Межкишечный анастомоз (по Брауну)
Методика формирования «муфтообразного» пищеводно-тонкокишечного анастомоза(1971). Методика формирования инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза(1978). Паллиативная гастрэктомия при раке желудка(1978). Методика резекции желудка с «антральным жомом». Методики гастропластики после полного удаления желудка. Методики адьювантной эндолимфатической полихимиотерапии при раке желудка.
1 3 2 4 1,2 – формирование «ракетки» из петли тощей кишки; 3 - формирование «муфты»; 4 – проведение пищевода через «муфту» и ее фиксация к пищеводу.
5 6 7 5, 6 – фиксация пищевода по окружности к внутренней поверхности «муфты»; 7 – задняя губа анастомоза между пищеводом и отводящей кишкой.
2 1 3 1 – линия резекции желудка; 2 – формирование желудочно-тонко- кишечного анастомоза; 3 – укрывание анастомоза петлей приводящей кишки.
Показатели 5-летней выживаемости больных при различной распространенности опухолевого процесса Группы больных Показатели выживаемости 5 - летняя выживаемость Средняя продолжительность жизни(лет) T 1 N 0 M 0 95-100% Полное выздоровление T1-2N 0 -1M 0 70 -80% 3,0-5,0 T3N 0 -2M 0 34,7- 48,3 2,8-3,3 T4N 0 -2M 0 22,3-34,2 2,4-2,7 T3-4N 0 -2M1 15,4-19,7 1.5-1,7 T3-4N1-2M1 28,6% ( комбинированное лечение )
А – Tis ; В – Т1; С – Т2; D – Т3.
А – N 0; В – N 1; С – N 2; D – N3.
Обязательная фиброгастроскопия 1 раз в 2 – 3 года всем лицам старше 45 лет; Фиброгастроскопия 1 – 2 раза в год всем пациентам с «желудочными жалобами» и пациентам групп риска; Обязательная фиброгастроскопия при появлении любых жалоб, указывающих на желудочную патологию.
Первичная профилактика заболевания путем пропаганды и внедренияя здорового образа жизни и рационального питания; Активная ранняя диагностика заболевания с помощью регулярной фиброгастроскопии или рентгеновского исследования; Усовершенствование методов органосберегающего радикального и комбинированного лечения рака желудка.
Принципы правильного питания: - регулярное, умеренное питание; - отказ от крепких алкогольных напитков и курения; - ограничение острых, соленых, жареных, копченых и маринованных продуктов; регулярное употребление свежих овощей и фруктов, натуральных соков, кисломолочных продуктов.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА – РЕАЛЬНОСТЬ! ВЫБОР ЗА ВАМИ
