Рак мочевого пузыря
Частота опухолей мочевого пузыря составляет 1-8%. Мужчины болеют в 3-10 раз чаще женщин. Заболевание наиболее часто выявляется в возрасте 60-80 лет.
Ароматические амины Курение Хроническая инфекция мочевых путей Обструкция мочевых путей Прием фенацетина Работники кожевенного, текстильного, резинового, лакокрасочного производства имеют повышенных риск развития рака мочевого пузыря Имеется повышенный риск
Различают доброкачественные опухоли мочевого пузыря: • переходно-клеточная папиллома, • плоскоклеточная папиллома злокачественные опухоли мочевого пузыря • переходно-клеточный рак (наиболее часто встречаемый) плоскоклеточный рак аденокарцинома Доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря относят к числу предраковых заболеваний.
Существует связь между стадией рака мочевого пузыря и степенью развития раковых клеток. Практически все поверхностные опухоли мочевого пузыря имеют Т1-стадию с клетками, которые похожи на нормальный переходный эпителий слизистой мочевого пузыря, то есть высоко дифференцированными. Инвазивные опухоли мочевого пузыря имеют более высокую стадию опухоли (Т2 — Т4) с клетками, которые не специализированы и низко дифференцированы.
Тis — карцинома in situ (CIS) (плоская опухоль мочевого пузыря) Т1 — опухоль прорастает соединительную ткань подслизистой оболочки Т2 — опухоль поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря. Т3 — опухоль поражает жировую ткань вокруг мочевого пузыря. Т4 — опухоль прорастает в соседние органы: предстательную железу, матку, влагалище, стенки таза или в брюшную стенку. N0 – нет поражения л/узлов N1 – метастаз в 1 лимфоузле размером менее 2см N2 – метастазы в 1 лимфоузле размером от 2 до 5см, или в нескольких лимфоузлах размерами менее 5см. М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Стадия I - T 1 N 0 M 0 Стадия II - T 2 N 0 M0) Стадия III – T 3-4 N 0 M0 Стадия IV – T любая N любая M1 Классификация
ДОБРОКАЧЕСТВЕНЫЕ ОПУХОЛИ Переходно-клеточная папиллома – нежное ворсинчатое образование с тонким или толстым основанием, состоящее из множества длинных ветвящихся ворсинок. Папилломы могут злокачественно перерождаться и подлежат хирургическому удалению (методом ТУР мочевого пузыря). Гистологически трудно отличить от переходно-клеточного рака. Плоскоклеточная папиллома имеет более грубые ворсины, не такую яркую окраску ворсин, широкое основание. При микроскопии – многослойный плоский эпителий с явлениями акантоза и гиперкератоза. Патологическая анатомия Множественные папилломы
Наиболее часто встречающейся опухолью из переходного эпителия мочевого пузыря являются различные варианты переходно-клеточного рака. Макроскопически - это: папиллярная опухоль с грубыми короткими более толстыми, чем у папиллом ворсинами на ножке, растущая в виде «цветной капусты». Различают: экзофитные опухоли, растущие в просвет мочевого пузыря, Эндофитные (солидные) опухоли, растущие в толще стенки мочевого пузыря и мало вдающиеся в его просвет Смешанные опухоли, имеющие вышеперечисленные компоненты.
Рак мочевого пузыря метастазирует в основном по лимфатическим путям. Поражаются тазовые забрюшинные лимфоузлы. Главное склонен быстро распространяться на окружающие пузырь ткани. Отдаленные метастазы наблюдаются относительно редко, в основном поражаются легкие, печень, кости. Рецидивы опухоли могут развиваться как после лучевого, так и хирургического лечения.
Клиническая картина при папилломах и раке пузыря имеет много общего: При той и другой опухоли наблюдаются кровотечения, боли, расстройства мочеиспускания. Иногда с мочой отходят маленькие кусочки опухоли. Кровотечения обычно бывают обильные; они могут прекращаться и вновь появляться через некоторое время. Отсутствуют характерные для опухолей почек червеобразные сгустки. Боль может отсутствовать. Расстройство мочеиспускания объясняется циститом. При распаде опухоли присоединяется инфекция, мочеи спускание может быть учащенным и болезненным. Моча сильно и неприятно пахнет вследствие распада опухоли. Папилломы у выхода из мочевого пузыря могут образовывать препятствие для оттока мочи. Емкость пузыря при росте опухоли уменьшается. Что может вызвать такие осложнения как гидронефроз, пиелонефрит.
Наиболее типична безболезненная макрогематурия (возникает внезапно, без видимых причин). Может быть кратковременной, со сгустками или без, необильной в виде примеси крови и не сопровождаться дизурическими расстройствами. Может носить профузный характер с образованием бесформенных сгустков, отхождение которых по уретре болезненно. Может быть прерывание струи мочи или проявляться в виде «симптома захлопывания» (прерывание струи мочи на фоне мочеиспускания, а после перемены положения тела струя восстанавливается) В отдельных случаях сгустки могут полностью заполнить полость мочевого пузыря, вызывая его перерастяжение. Появляются сильные боли и позывы к мочеиспусканию (ТАМПОНАДА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ) Клиническая картина
Расстройства мочеиспускания: Чаще всего наблюдается учащенное болезненное мочеиспускание ( особенно при инфильтративном росте, сопровождающемся перифокальным воспалением) Уменьшение емкости мочевого пузыря и поражение шейки – основные причинные факторы, приводящие к учащению мочеиспускания. При сдавлении и прорастании опухолью шейки мочевого пузыря может наблюдаться урежение мочеиспускания Клиническая картина
Проявления болевого синдрома могут быть на всех стадиях заболевания. Рези, боли, жжение – более характерны для запущенных стадий (изъязвление опухоли и присоединение инфекции) Боли локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника постепенно нарастают, становятся постоянными, трудно снимаемыми аналгетиками. При сдавлении устьев мочеточников возникают боли в пояснице в результате развития гидронефроза Клиническая картина
В настоящее время обязательный объем обследования включает: Физикальное обследование Пальпаторное исследование прямой кишки Лабораторные анализы (крови, мочи, б/х анализы крови, ЭКГ для оценки общего состояния). Биохимические исследования крови (мочевина, креатинин) - позволяет оценить функциональную способность почек Бактериологический посев мочи - необходим для исключения инфекции мочевых путей. Цитологическое исследование мочи (в 40% случаев в осадке мочи выявить опухолевые клетки). УЗИ мочевого пузыря, Цистоскопия, Биопсия (при выявлении изменений слизистой оболочки мочевого пузыря). При гистологической верификации рака мочевого пузыря для оценки местного и отдаленного распространения онкологического процесса применяют: рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства (трансректальное, трансвагинальное УЗИ) МРТ малого таза, сцинтиграфию костей скелета (при наличии жалоб). По показаниям выполняют ФГДС, колоноскопию
физикальное и лабораторное исследование УЗИ подтверждение наличия опухоли мочевого пузыря цистоскопия Экскреторная урография + цистография цистоскопия под наркозом + ТУР-биопсия + бимануальная пальпация Установление категорий Т и G и резектабельности процесса Инвазивный Исключение опухоли верхних мочевых путей Поверхностный КТ (МРТ) малого таза
Ультразвуковая диагностика - метод, обладающий большой информативностью и нетравматичностью, позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, структуру, особенности кровоснабжения, выявить признаки поражения мочеточников и оценить распространенность опухолевого процесса на окружающие органы. Используются как наружные методы диагностики, так и внутриполостные. Точность исследования зависит от размеров опухоли и особенностей поражения стенки мочевого пузыря (поверхностный, инфильтративный рак, рак in situ). Достоверность исследования достигает 82% при новообразовании размером более 5 мм и 38% при размерах опухоли менее 5 мм. Точность диагностики и оценки внутриорганной распространенности значительно ухудшается при инфильтративной форме заболевания и тем более невозможна при наличии внутриэпителиального рака (carcinoma in situ). Данный метод также позволяет определить отдаленные метастазы (печень) и поражение тазовых лимфоузлов.
Цистоскопия в сочетании с биопсией в настоящее время является основным и обязательным методом диагностики рака мочевого пузыря. Биопсия опухоли мочевого пузыря остается наиболее информативным методом диагностики рака мочевого пузыря.
Экскреторная (внутривенная урография) позволяет при выполнении серии рентгеновских снимков получить изображение мочевыводящих путей почек, мочеточников и мочевого пузыря. Опухоль мочевого пузыря вблизи устья левого мочеточника
Для оценки распространенности опухолевого процесса используются КТ и МРТ. КТ и МРТ позволяют увидеть детали анатомии, которые не видны при обычной рентгенографии. Используется для оценки распространенности опухолевого процесса.
Плоские раковые поражения мочевого пузыря (карцинома in situ или маленькие папиллярные опухоли) при цистоскопии могут быть пропущены. Рекомендуется в таких случаях сочетание цистоскопии с Флуоресцентной диагностикой.
Поверхностные опухоли поражают только слизистую оболочку мочевого пузыря. Они растут из эпителия слизистой оболочки в полость мочевого пузыря. Лечение поверхностных опухолей (стадии Т is, Т1) Органосохраняющая тактика (ТУР) При наличии неблагоприятных факторов риска (низкодифференцированные опухоли, рецидивные опухоли, множественные опухоли, нерадикальные операции) – внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов ( может применяться для уменьшения объема опухолевой массы перед ТУР или для профилактики рецидивов после ТУР) В лечении диффузных форм поверхностного рака мочевого пузыря выполняется радикальная цистэктомия.
Применяются ТУР и радикальная цистэктомия ТУР используется в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях рака. Показания к резекции мочевого пузыря: Одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, расстояние до шейки мочевого пузыря не менее 2см, отсутствие дисплазии Обязательна тазовая лимфодиссекция (л/узлы удаляют от бифуркации подвздошной артерии до запирательного отверстия) Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия – удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой клетчатки у мужчин - предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, проксимальной части уретры; у женщин – экстирпация матки с придатками. Во всех случаях – тазовая лимфодиссекция
Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод ( в виде радикального, паллиативного, симптоматического курса) и как компонент комбинированного лечения Химио-лучевая терапия (в консервативном лечении). Лучевая терапия проводится одновременно с химиотерапией
Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения После радикальной операции 5-летняя выживаемость составляет 50%. Наилучшие результаты при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией) 5-летняя выживаемость при Т1-2 составляет 50-80%, при Т3-4 – 20-30%.
