Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ)- В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина М ( IgM). В редких случаях (менее 5%) могут встречаться лимфоплазмоцитарные лимфомы с секрецией IgA, IgG или несекретирующий вариант болезни. Лимфоплазмоцитарная лимфома – это В-клеточная опухоль, образованная мелкими лимфоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками.
Этиология неизвестна Обсуждается ряд факторов: генетическая предрасположенность дефект Т-клеточной супрессорной функции Влияние радиационных воздействий химических мутагенов и вирусов (например, НСV, HSV-8, ВИЧ).
Около 2% от всех гемобластозов с заболеваемостью от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год Максимум заболеваемости приходится на шестое - седьмое десятилетия жизни с медианой возраста больных 63 года Редко - у пациентов моложе 40 лет. Соотношение м : ж равняется 2,3 : 1.
Патологический клон, обуславливающий БВ вероятно возникает из-за мутации в «клетке памяти», которая потеряла классические маркеры памяти, такие как CD27. В результате CD27 активирует окружающие тучные клетки в костном мозге, чтобы продуцировать активаторы В-клеток и факторы выживания, такие как CD40L и APRIL, которые могут управлять лимфоплазмацитоидной дифференцировкой клона WM.
Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией костного мозга, лимфоидной ткани с моноклональной секрецией Гистологическая картина костного мозга представлена инфильтрацией малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клеткамии плазматическими клетками (диффузная, интерстициальная или нодулярная ). Морфологически лимфоплазмоцитарная лимфома и МВ имеют идентичный опухолевый субстрат, образованный мелкими лимфоцитоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют клиническая картина (в частности, отсутствие выраженной лимфаденопатии при верифицированном поражении костного мозга), наличие М- парапротеина.
Специфическая лимфоидная инфильтрация костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов, сопровождающаяся гепато- спленомегалиейи лимфаденопатией (частые, но необязательные признаки болезни. Неспецифические астенические жалобы: слабость, повышенная утомляемость, артралгии, уменьшение массы тела, кровоточивость слизистых оболочек носа, десен, прямой кишки Неврологические расстройства, обусловленные синдромом гипервязкости. Синдром гипервязкости : встречается в случаях, когда уровень патологического IgM превышает 30 г/л. В данном случае происходит взаимодействие парапротеина с миелиновой оболочкой, что приводит к появлению неврологической симптоматики: нейропатия, снижение зрения, парезы, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, снижение памяти.
Может определяться бессимптомное увеличение лимфоузлов любой локализации.
Кровоточивость Крапивница Папулы Дерматит Вторичные инфекции Синдром Рейно
Головные боли, нечеткость или утрата зрения, эпизоды нарушения сознания Прогрессирующее снижение чувствительности, покалывание, жжение, болезненность в стопах и кистях. Неустойчивая походка, снижение мышечной силы. Фундоскопия : изменения, связанные с гипервязкостью : расширенные сосуды сетчатки, периферические кровоизлияния и «венозная колбаса»
Клинические проявления обусловлены: лимфоидной инфильтрацией легочным диспротеинозом присоединяющимися инфекциями
Наиболее распространенные почечные проявления: легкая протеинурия и микрогематурия. Нефротический синдром встречается редко. Бенс -Джонс протеинурия присутствует только в 10–15% случаев. Только у 3% пациентов развивается терминальная стадия почечной недостаточности. Пролиферация клеток в строме почек сочетается с утолщением мембран клубочков, наличием аморфных белковых масс, иногда закрывающих просвет капилляров. В таких случаях при флюоресцентной микроскопии со специфическими сыворотками в области сосудистых петель клубочков обнаруживается свечение. В просветах канальцев — белковые цилиндры; в клетках эпителия — выраженные дистрофические изменения.
ОАК: с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов. БХ: ЛДГ, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, кальция, кальция. ОАМ: протеинурия, гематурия Рекомендуется исследование криоглобулинов сыворотки крови, β-2 микроглобулина Исследование вязкости крови
иммунохимическое исследование крови и суточной мочи (с использованием методов электрофореза и иммунофиксации, обычно положительные: CD19, CD20, CD22, CD25, CD27, CD38, CD79a, FMC7, поверхностного / цитоплазматического IgM и отрицателен для CD5, CD10, CD11c, CD23 и CD103 ) для выявления моноклонального иммуноглобулина (М-градиент). Кроме того, необходимо определение уровня нормальных Ig сыворотки крови. Пункция костного мозга с подсчетом миелограммы для выявления лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Гистологическое трепанобиоптата костного мозга Исследование лимфоплазмоцитарных клеток костного мозга молекулярным методом на наличие мутации MYD88 (L265P) (для диф диагноза с В-клеточной лимфомой из клеток маргинальной зоны с секрецией М- парапротеина ).
Рекомендуется выполнить рентгенологическое костей скелета (рентгенография и/или компьютерная томография) Рекомендуется выполнить КТ и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ.
чаще всего проводится с миеломной болезнью. При последней также выявляется М-градиент, однако он относится и к другим классам иммуноглобулинов (G, A, D, Е). Кроме того, для миеломной болезни характерны изменения в костях, выраженное увеличение плазматических клеток в костном мозге. Необходимо различать вторичную (симптоматическую, факультативную) макроглобулинемию, к-рая иногда наблюдается при онкологических заболеваниях, различных формах коллагенозов, аутоагрессивных ( люпоидный ) гепатитах, циррозах печени и др. Дифференциальная диагностика строится на преобладании клинических симптомов основного заболевания и отсутствии клинических и морфологических признаков (по данным пункции костного мозга, трепанобиопсии и биопсии лимфатических узлов) Вальденстрема болезни. Исследование лимфоплазмоцитарных клеток костного мозга молекулярным методом на наличие мутации MYD88 (L265P) (для диф диагноза с В-клеточной лимфомой из клеток маргинальной зоны с секрецией М- парапротеина (мутация подтверждает лимфому).
Терапию начинают при быстром нарастании уровня IgM в крови или при появлении клинических симптомов: В-симптомов Синдрома гипервязкости. Лимфаденопатии или массивного увеличения размеров лимфоузлов (≥ 5 см в диаметре). Гепатомегалия и/или спленомегалия. Периферическая нейропатия, связанная с МВ. Симптомная криоглобулинемия Анемия с уровнем Нв ≤ 10 г/дл. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100 х 109 /л и менее. Гемолитическая анемия (обусловленная наличием холодовых антител). - Почечная недостаточность, связанная с МВ Амилоидоз, связанный с МВ. Уровень IgM > 50 г/л, даже при отсутствии симптомов.
Комбинация ритуксимаба, дексаметазона и бортезомиба (схема BDR) и др. схемы. Для снижения уровня моноклонального IgM используют плазмаферез.
