— опухоли, развивающиеся из иммунокомпетентных клеток (В- лимфоцитарного ряда: лимфоцитов, плазмоцитов ), синтезирующих иммуноглобулины ( Ig ) и ответственных за гуморальный иммунитет. Главной особенностью данных гемобластозов является сохранение способности к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретирующих клеток. Однако секретируемые иммуноглобулины отличаются однообразием структуры ( моноклональный парапротеин – РIg ), что объясняется происхождением их из одного опухолевого клона клеток.
Среди 5 классов иммуноглобулинов ( IgG, IgA, IgM, IgD и IgE ) Самую высокую концентрацию имеет человеческий иммуноглобулин G ( IgG ). Благодаря тому что иммуноглобулин G имеет небольшую молекулярную массу, около 150 kD, он может свободно распространяться из сосудистого русла во внесосудистое пространство. Пентамерную структуру имеет человеческий иммуноглобулин M ( IgM ), масса которого достигает 971 kD, время полужизни 5 дней. Из-за высокой молекулярной массы их количество во внутрисосудистом пространстве достигает уровня 75-80%. Наиболее старым классом иммуноглобулинов являются филогенетические молекулы иммуноглобулин M. Он обладает свойствами полиреактивности и синтезируется как первичный ответ В-клеток на антигенный стимул. В онтогенезе мономер IgM появляется как первый В-клеточный рецептор ( sIgM ). Молекулы иммуноглобулин M связывают комплемент эффективнее, чем иммуноглобулина G. При этом они обладают свойствами агглютинации и преципитации и значительно усиливают фагоцитоз Иммуноглобулин А ( IgA ) находится в организме человека чаще всего в виде мономера (85-90%). Его молекулярная масса равна 160 kD. Именно внутри сосудов содержится около 40% IgA. Время полужизни - 5 - 9 дней. Он выполняет защитную функцию на слизистых оболочках.
Модель молекулы иммуноглобулина состоит из двух тяжелых (H) и двух легких цепей (L). Как легкие, так и тяжелые цепи идентичны. В зависимости от аминокислотных последовательностей константные области легких цепей представлены двумя изотипическими формами: «каппа ( κ )» и «лямбда ( λ )».
Парапротеинемия – состояние нарушенного белкового состава сыворотки крови за счет появления белков аномальной структуры ( парапротеинов ), представляющих собой иммуноглобулины или фрагменты их молекул. Диагноз парапротеинемии (- урия ) ставят, если при электрофорезе, иммуноэлектрофорезе или иммунофиксационном электрофорезе сыворотки или мочи выявляются моноклонеальные антитела. Моноклональный парапротеин – аномальный белок, синтезируемый одним, чаще измененным, клоном иммуноглобулинсинтезирующих клеток, сходный по структуре и биохимических свойствам с нормальными Ig, но отличающийся высокой гомогенностью.
Множественная миелома (ММ) ( миеломная болезнь, плазмоцитома ) — костномозговая опухоль, представленная плазматическими клетками разной степени зрелости, часто с резким атипизмом ( миеломные клетки). Макроглобулинемия Вальденстрема ( MB, лимфоплазмоцитарная лимфома ) — опухоль костного мозга, состоящая из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоцитов, продуцирующих моноклоновый макроглобулин ( lgM ). Болезни тяжелых цепей (БТЦ) — опухолевое заболевание системы крови, при котором продуцируются фрагменты тяжелых цепей иммуноглобулинов. Моноклональные гаммапатии — клональное заболевание системы крови, при котором продуцируются парапротеины без выявленного опухолевого субстрата.
Моноклональная иммуноглобулинопатия представляет собой синдром, выражающийся в накоплении в сыворотке крови и/или моче больных однородных ИГ или их фрагментов «злокачественная» сопровождает В-клеточные опухоли 25 % "доброкачественная" при различных заболеваниях, не отно-сящихся к В- лимфопролиферати - вным ( симптоматическая МГ ) 5-10 % и МГ у практически здоровых людей " идиопатическая" или " эссенциальная " 70%
Болезни тяжелых цепей ( БТЦ ) - опухолевые заболевания В- лимфопролиферативной природы с разнообразной морфологией и клиническими проявлениями, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов. Впервые БТЦ с секрецией фрагментов тяжелой цепи гамма была описана Franklin в 1963 году.
Симптомы Болезней тяжелых цепей зависят от изотипа тяжелых цепей. Выделяют отдельные болезни тяжелых цепей формы в зависимости от типа тяжелых цепей. Клинически встречаются болезни тяжелых цепей с быстро прогрессирующим течением и с медленным развитием характерной симптоматики. По клинической картине заболевания этой группы сходны с лимфомами. При физикальном исследовании выявляются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, при исследовании костного мозга - диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами. Причины заболеваний этой группы неизвестны.
Диагностика основана на выявлении моноклонального иммуноглобулина, содержащего фрагмент только тяжелой цепи одного из основных классов иммуноглобулинов. Это возможно только при иммунохимическом исследовании крови и (или) мочи с использованием антисывороток к тяжелым цепям.
Исследования гемограммы выявляют анемию, у 1/3 больных - лейкопению, обычно обусловленную гранулоцитопенией, атипичные лимфоидные и плазматические клетки, иногда эозинофилию, у половины больных - тромбоцитопению. СОЭ часто повышена. Наблюдается гиперурикемия. В миелограмме обычно увеличено содержание плазматических клеток и (или) лимфоцитов
Применяется комбинированная химиотерапия по принципам лечения хронического лимфолейкоза, злокачественных неходжкинских лимфом. Местное облучение селезенки и лимфатических узлов дает быстрое, но кратковременное улучшение. У отдельных больных отмечен благоприятный ответ на преднизолон или винкристин. Длительное применение антибиотиков. Использование плазмафереза.
Макроглобулинемия Вальденстрема Макроглобулинемия Вальденстрема впервые описана в 1944 году J.Waldenstrom как синдром, проявляющийся картиной сублейкемического лимфолейкоза в сочетании с высоким уровнем моноклонального иммуноглобулина М и высокой вязкостью крови без тромбоцитопении
встречается в 10 раз реже, чем множественная миелома, чаще у мужчин. Возраст больных от 30 до 90 лет, средний возраст около 60 лет Эпидемиология МВ
Формы заболевания МВ: бессимптомная; медленно прогрессирующая ( средняя продолжительность жизни более 5 лет) ; быстро прогрессирующая ( средняя продолжительность жизни около 2,5 лет ). Классификация
1) общие симптомы ( слабость, потливость, утомляемость, артралгии, субфебрилитет, снижение массы тела); 2 ) гиперпластический синдром, встречающийся значительно чаще, чем при ММ ( лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия выявляются у 50% больных ); 3) геморрагический синдром, нередко являющийся первым по времени и ведущим проявлением заболевания; его развитие обусловлено гиперпротеинемией, повышенной вязкостью и возникающими в этой связи функциональными нарушениями тромбоцитов; 4) синдром повышенной вязкости, встречающийся у 60% пациентов и выраженный значительно более резко, чем при ММ; наиболее грозное его проявление - парапротеинемическая кома, которая связана с нарушением кровообращения в мелких сосудах головного мозга; Клиническая картина МВ
Задолго до появления выраженных клинических симптомов больные отмечают недомогание, слабость, похудание, нередко у них повышена СОЭ. По мере прогрессирования заболевания развиваются гепато- и спленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы. В патологический процесс вовлекаются легкие, почки, центральная нервная система, стенка кишечника; костные боли не являются доминирующим симптомом, диффузный остеопороз чаще служит отражением возраста больных. Может развиваться мочекислая нефропатия и окклюзия гломерулярных капилляров. Амилоидоз первоначально обнаруживается в печени и селезенке, описана амилоидная артропатия. Клиническая картина МВ
Иммунодефицитный синдром клинически проявляется повышенной наклонностью больных к инфекционным заболеваниям. Синдром, обусловленный повышенной вязкостью сыворотки крови, наблюдающийся у 1/3 больных, характеризуется церебропатией, ретинопатией и кровоточивостью. Геморрагический синдром в виде носовых, десневых, кишечных кровотечений и петехий на коже является следствием повышенной концентрации макроглобулина, который покрывает поверхность тромбоцитов, изменяя активность 3-го фактора тромбоцитов, а также результатом образования комплексов между макроглобулином и VIII фактором свертывания. В стадии прогрессирования заболевания развивается анемия, у некоторых больных наблюдается нейтропения, панцитопения. Клиническая картина МВ
В отличие от ММ при МВ: Практически не выявляются поражения костей. Редкое развития хронической почечной недостаточности, несмотря на нередкое наличие в моче белка Бенс -Джонса. Из-за больших размеров IgM не проникают в мочу – протеинурия редка Как и при ММ возможно развитие параамилоидоза. Клиническая картина МВ
Доминирует синдром гипервязкости крови Страдают пожилые Из глобулинов превалирует IgM При клинической картине уровень парапротеинов более 30 г/л IgM взаимодействует с миелиновой оболочкой, поэтому часты неврологические симптомы: нейропатия, снижение зрения, парезы Клиническая картина МВ
частое развитие анемии, абсолютный лимфоцитоз ( чаще с нормальными, незначительно повышенным или сниженным количеством лейкоцитов ), ускорение СОЭ. В миелограмме и трепанобиоптате выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация. В сыворотке крови - гиперпротеинемия, повышение вязкости, высокий уровень иммуноглобулина М (диагностическое значение имеют цифры выше 20 г/л). Лабораторная диагностика МВ
По схемам зрелоклеточных лимфом, множественной миеломы: Лейкеран + преднизолон (ХЛЛ) СОР, F МС ( лимфомы НСЗЛ) СНОР ( лимфомы ВСЗЛ ) М2, VAD (ММ)
МР, СМР, ВМР, ВМСР (пожилые) VAD, PAD (молодые, резистентные формы) Локальная лучевая терапия Хирургическое, нейрохирургическое пособие Иммуноглобулин человека Зомета, резорба, помегара ( золендроновая кислота) Рекомбинантный человеческий эритропоэтин ( рчЭПО ) Плазмаферез Симптоматическое лечение
