ЛЕЙКОЗЫ - системные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани ЛИМФОМЫ – региональные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани
эпидемиология Динамика заболеваемости лимфомами и лейкозами у населения г.Новосибирска (1979-2005гг) ( Е.В.Козяева и соавт. 2005г)
ЛЕЙКОЗЫ - гетерогенная группа опухолевых заболеваний крови (гемобластозов), которые характеризуются первичным поражением клеток костного мозга, когда опухолевой трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге.
Родовое понятие для большой группы заболеваний костного мозга Встречаются у детей и взрослых Заболеваемость в России составляет 6,5 - 8,3 на 100 тыс. населения при постоянном росте показателей Отсутствуют клинические симптомы, патогномоничные для отдельных форм лейкозов Вариант лейкоза верифицируется на основании морфологического исследования опухолевых клеток ЛЕЙКОЗЫ:
По степени зрелости опухолевых гемопоэтических клеток: ОСТРЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ По цитологическому принципу ( линейности ), из клеток: лимфоидных миелоидных моноцитарных плазматических эритроидных недифференцированных билинейные 1. 2.
КАНЦЕРОГЕНЫ (облучение, онковирусы, эндо-экзоканцерогены) МУТАЦИЯ СТВОЛОВОЙ клетки-предшественницы кроветворения в К/М НАРУШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ НАКОПЛЕНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ МАССЫ УГНЕТЕНИЕ НОРМАЛЬНОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕВОГО КЛОНА «ЦИРКУЛИРУЮЩИЙ МЕТАСТАЗ»- лейкозная инфильтрация органов 1. АНЕМИЧЕСКИЙ С-М 2.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ С-М 3. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЙ 1 2 3 УСТОЙЧИВОСТЬ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
L 1 – микролимфобластный L 2 – типичный лимфобластный L 3 – макролимфобластный выздоровление -85-90% М0 - ОМЛ недифференцированный М1 - ОМЛ без созревания М2 - ОМЛ с созреванием М3 - Острый промиелоцитарный лейкоз М4 - Острый миеломонобластный лейкоз М5 - Острый монобластный лейкоз М6 - Острый эритробластный лейкоз М7 - Острый мегакариобластный лейкоз выздоровление -50-55% ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ОСТРЫЙ НЕЛИМФОБЛАСТНЫЙ (МИЕЛОИДНЫЙ)
Даже при яркой клинической картине для верификации диагноза острого или хронического лейкоза единственным и обязательным методом является морфологическая идентификация опухолевых лейкозных клеток.
КОСТНЫЙ МОЗГ (пунктат или трепанобиоптат) ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАЗКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК ВЫЯВЛЕНИЕ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ
ЛЕЙКОЗНЫЕ КЛЕТКИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Биохимические маркеры Реакция Кислая фосфатаза +++ Миелопероксидаза - PAS ++ Хлорацетат-эстераза - Альфа-нафтил-ацетатэстераза ++++ Липиды (судан черный В) -
CD-20+ Иммуноморфология:
- костный мозг губчатых и трубчатых костей сочный, малиново-красный (ОЛЛ) или серо-желтый, «пиоидный» (ОНЛЛ) - в губчатых костях расширяется костномозговое пространство между кортикальными пластинками, они истончаются - в трубчатых костях происходит заполнение опухолевым «костным мозгом» диафизов костей с вытеснением жирового костного мозга
разрастание лейкозных клеток с вытеснением всех ростков кроветворения (гранулоцитарного, эритрона, мегакариоцитарного) лизирование костномозговых трабекул нормальные элементы кроветворения встречаются крайне редко, хаотично, количество бластов превышает 20% вытеснение жирового костного мозга
Анемия Тромбоцитопения Количество лейкоцитов колеблется от 0,5 до 200-300*10 9 (чаще 40-50*10 ) Наличие лейкозных клеток (бластоз): от 30 до 90-100% Вторичный иммунодефицит
Некротический гингивит лейкозная инфильтрация печени при ОЛ
Лейкозная инфильтрация печени
Лейкозная инфильтрация головного мозга
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кровотечения и кровоизлияния) ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ (бактериально-септический шок, кандидозы, пневмония) ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ (опухолевая и цитостатическая интоксикация)
Хронические миелопролиферативные заболевания: хронический миелоидный лейкоз эритремия (истинная полицитемия) идиопатический миелоидный фиброз эссенциальная тромбоцитемия Хронические лимфопролиферативные заболевания: хронический лимфолейкоз волосато-клеточный лейкоз миеломная болезнь макроглобулинемия Вальденстрема болезнь Сезари
Хронический миелолейкоз ( ХМЛ) – клональное опухолевое заболевание, развитие которого в 95% случаев связано с типичной генетической аномалией – наличием Филадельфийской хромосомы.
Ph -хромосома образуется вследствие реципрокной транслокации материала длинных плечей хромосом 9 и 22 – t (9;22)( q 34; q 11). Наличие Ph -хромосомы приводит к появлению химерного гена - BCR -АBL, играющего важнейшую роль в клеточной пролиферации.
активацию циклин- D -комплекса, переводящего клетку из фазы G 1 в фазу S митотического цикла ускорение сигнала пролиферации нарушение дифференцировки клеток снижение чувствительности к факторам, вызывающим апоптоз увеличение массы (числа) опухолевых клеток накопление дополнительных мутаций («клональная эволюция»)
НАРУШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И НАРУШЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КАНЦЕРОГЕНЫ (облучение, онковирусы, эндо-экзоканцерогены) МУТАЦИЯ ПОЛИПОТЕНТНОЙ клетки-предшественницы кроветворения НАРУШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МУТАЦИИ из-за нестабильности генома БЛАСТНЫЙ КРИЗ
ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ СТАДИЯ АКСЕЛЕРАЦИИ (продвинутая стадия) ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ (бластный криз)
количество бластов в костном мозге менее 5%, но м. б. до 10% в крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией и базофилией появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов тромбоцитоз средней степени выраженности анемия
количество бластов в костном мозге – 10 – 19% в крови базофилия больше 15% резистентный к терапии тромбоцитоз или тромбоцитопения увеличение селезенки клональная эволюция (генетических повреждения дополнительные к t (9;22))
количество бластов в костном мозге больше 20% экстрамедуллярная инфильтрация бластами (кровь, селезенка, лимфатические узлы, печень, почки, легкие, кожа, слизистые) 70% - миелобластный лейкоз 20-30% - лимфобластный лейкоз м.б. билинейные и бифенотипические лейкозы
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (В- и Т-клеточные)
ТОМАС ХОДЖКИН (1798-1866) London, 1832
ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ (генерализация) ДИССЕМИНАЦИЯ ЛЕЙКЕМИЗАЦИЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
I. Г енерализациия - распространение процесса по лимфатическим узлам (белая пульпа селезенки рассматривается как лимфатический узел) II. Д иссеминациия - распространение опухоли по нелимфоидным органам (печень, легкие и т.д.)
П оражение костного мозга (лейкемизация) - лейкемический вариант течения лимфомы с диффузным разрастанием опухоли в костном мозге и выходом опухолевых клеток в периферической русло, типы поражения костного мозга - нодулярный,паратрабекулярный, фокальный и интерстициальный IV. Трансформация лимфомы со зрелоклеточным опухолевым субстратом в незрелоклеточные (бластные варианты, например, синдром Рихтера).
СТАДИИ ЛИМФОМ: Carbone PP et al. Cancer Res 1971, 31:1860-1 Lister TA et al. J Clin Oncol 1989, 7:1630-6 Gobbi PG et al. Cancer 1985, 56:2874-80 II > one site same side of diaphragm I one node site III both sides of diaphragm IV extra nodal sites
СИНДРОМ ЛИ МФО АДЕНОПАТИИ:
Опухолевые очаги лимфомы
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) – новообразование, характеризующееся системной пролиферацией опухолевых лимфоидных клеток в органах лимфатической системы с образованием диагностических гигантских опухолевых клеток Рид- Штернберга.
Лимфоидное преобладание Смешанно-клеточный вариант Лимфоидное истощение Нодулярный склероз
Смешанно-клеточный вариант (классический тип клеток Р-Ш) CD30 EBV LMP1 EBER ISH CD15
Carbone PP et al. Cancer Res 1971, 31:1860-1 Lister TA et al. J Clin Oncol 1989, 7:1630-6 Gobbi PG et al. Cancer 1985, 56:2874-80 I one node site II > one site same side of diaphragm III both sides of diaphragm IV extra nodal sites
норма
Диффузная В-мелкоклеточная лимфома псевдофолликулы в лимфоузле параиммунобласты
