МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО НАРУШЕНИЯ. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Вопросы Менструальный цикл. Нарушения менструального цикла. ДМК - дисфункциональные маточные кровотеченя.
Менструальный цикл. Менструальный цикл – это ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Менструация – это ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения. Первая менструация (менархе) чаще появляется в 12-13 лет (+/- 1,5-2 года). Менструация прекращается чаще в 45-50 лет. Менструальный цикл условно определяют от первого дня предыдущей до первого дня следующей менструации.
Физиологический менструальный цикл характеризуется: Двухфазностью. Продолжительностью не менее 22 и не более 35 дней (у 60 % женщин – 28-32 дня). Менструальный цикл продолжительностью менее 22 дней – антепонирующий, более 35 дней – постпонирующий. Постоянной цикличностью. Продолжительностью менструации 2-7 дней. Менструальной кровопотерей 50-150 мл. Отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.
Регуляция менструального цикла. В регуляции менструального цикла участвует 5 звеньев: кора головного мозга. гипоталамус. гипофиз. яичники. матка.
органы ткани мишени внешняя среда надгипоталамические структуры нейротрансмиттеры гипоталамус РГ ЛГ Ок Прл ЛГ ФСГ гипофиз передняя доля яичник П Э А Р И Функциональная структура репродуктивной системы. Нейротрансмиттеры : дофамин, норареналин, серотонин ; опиоидные пептиды ; β –эндорфины энкефалин Ок – окситоцин ; П – прогестерон ; Э – эстрогены ; А – андрогены ; Р – релаксин ; И – ингибин. Кости, кожа, молочная железа, подкожножировая клетчатка
Экстрагипоталамические церебральные структуры воспринимают импульс из внешней среды и интерорецепторов и передают их с помощью нейротрансмиттеров (систему передатчиков нервных импульсов) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся : дофамин, норадреналин, серотонин, индол и новый класс морфиноподобных опиоидных нейропептидов – эндорфины, энкефалины, донорфины.
Гипоталамус играет роль пускового механизма. Ядра гипоталамуса вырабатывают гипофизарные гормоны (рилизинг-гормоны) – либерины. Выделен, синтезирован и описан рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона гипофиза (РГЛГ, люлиберин). РГЛГ и его синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение как ЛГ, так и ФСГ гипофизом. Для гипоталамических гонадотропных либеринов принято единое название РГЛГ. Рилизинг-гормоны через специальную сосудистую (портальную) кровеносную систему попадают в переднюю долю гипофиза.
Гипофиз – это третий уровень регуляции. Гипофиз состоит из аденогипофиза (передняя доля) и нейрогипофиза (задняя доля). Аденогипофиз секретирует тропные гормоны: Гонадотропные гормоны : • ЛГ – лютеинизирующий гормон • ФСГ – фолликулостимулирующий гормон • ПРЛ - пролактин Тропные гормоны • СТГ – соматотропин • АКТГ – кортикотропин • ТТГ – тиротропин.
Фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост, развитие и созревание фолликула в яичнике. С помощью лютеинизирующего гормона фолликул начинает функционировать – синтезировать эстрогены, без ЛГ не происходит овуляции и образования желтого тела. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом, основная его биологическая роль – рост и развитие молочных желез и регуляция лактации. Пик ФСГ отмечается на седьмой день менструального цикла и овуляторный пик ЛГ – к четырнадцатому дню.
Яичник выполняет две функции: 1). генеративную (созревание фолликулов и овуляция). 2). эндокринную (синтез стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона). В обоих яичниках при рождении девочки содержится до 500 млн. примордиальных фолликулов. К началу подросткового периода вследствие атрезии их количество уменьшается вдвое. За весь репродуктивный период жизни женщины созревает только около 400 фолликулов.
Яичниковый цикл состоит из двух фаз: 1). фаза – фолликулиновая 2). фаза - лютеиновая Фолликулиновая фаза начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией. Лютеиновая фаза начинается после овуляции и заканчивается при появлении менструации.
С седьмого дня менструального цикла в яичнике одновременно начинают расти несколько фолликулов. С седьмого дня один из фолликулов опережает в развитии остальные, к моменту овуляции достигает в диаметре 20-28 мм., имеет более выраженную капиллярную сеть и носит название доминантного. Доминантный фолликул содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью. К моменту овуляции объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз, в ней резко возрастает содержание эстрадиола (Е 2 ), подъем уровня которого стимулирует выброс ЛГ гипофизом. Фолликул развивается в первую фазу менструального цикла, которая продолжается до 14 -го дня, а затем происходит разрыв созревшего фолликула – овуляция.
Во время овуляции через образовавшееся отверстие выливается фолликулярная жидкость и выносит ооцит, окруженный клетками лучистой короны. Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 часа погибает. После ее выброса в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации – образуется желтое тело, клетки которого синтезируют прогестерон. При отсутствии беременности желтое тело трансформируется в белесоватое тело. Стадия функционирования белесоватого тела равна 10-12 дням, а затем происходит обратное развитие, регрессия.
Гранулезные клетки фолликула продуцируют эстрогены: – Эстрон (Е1) – Эстрадиол (Е2) – Эстриол (Е3) Желтое тело продуцирует прогестерон: Прогестерон подготавливает эндометрий и матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитию беременности, а молочные железы – к лактации; подавляет возбудимость миометрия. Прогестерон обладает анаболическим действием и обуславливает повышение ректальной температуры во вторую фазу менструального цикла.
В яичнике синтезируются андрогены: - андростендион (предшественник тестостерона) в количестве 15 мг/сут. - дегидроэпиандростерон - дегидроэпиандростерона сульфат В гранулезных клетках фолликулов образуется белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом, и белковые вещества местного действия – окситоцин и релаксин. Окситоцин в яичнике способствует регрессу желтого тела. В яичнике также образуются простагландины, которые участвуют в овуляции.
Матка – это орган-мишень для гормонов яичника. В маточном цикле выделяют 4 фазы: 1. Фаза десквамации 2. Фаза регенерации 3. Фаза пролиферации 4. Фаза секреции
Фаза пролиферации начинается регенерацией функционального слоя эндометрия и заканчивается к 14 -му дню 28 -дневного менструального цикла с полным развитием эндометрия. Она обусловлена влиянием ФСГ и эстрогенов яичника.
Фаза секреции продолжается с середины менструального цикла до начала очередной менструации. Если в данном менструальном цикле беременность не наступает, то желтое тело подвергается обратному развитию, это приводит к падению уровня эстрогенов и прогестерона. Возникают кровоизлияния в эндометрий; происходит его некроз и отторжение функционального слоя, т.е. наступает менструация ( фаза десквамации ). Циклические процессы под влиянием половых гормонов происходят и в других органах – мишенях, к которым относятся трубы, влагалище, наружные половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы к половым гормонам.
Нарушения менструального цикла: Расстройства менструальной функции возникают при нарушениях ее регуляции на различных уровнях и могут быть обусловлены следующими причинами: - Заболеваниями и расстройствами функции нервной и эндокринной системы патология периода полового созревания психические и нервные заболевания эмоциональные потрясения - неполноценное питание - профессиональные вредности - инфекционные и соматические заболевания Аменорея – это отсутсвие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16-45 лет.
Физиологическая аменорея: – во время беременности – во время лактации – до периода полового созревания – в постменопаузе Патологическая аменорея является симптомом многих генитальных и экстрагенитальных заболеваний : – Истинная аменорея, при которой отсутствуют и менструация и циклические процессы в организме – Ложная аменорея (криптоменорея) – отсутствие внешних проявлений, т.е. менструального кровотечения (при наличии циклических процессов в организме). Это бывает при атрезии девственной плевы, цервикального канала, влагалища и других пороках развития женской половой системы.
Истинная аменорея (первичная и вторичная) Первичная аменорея - это отсутствие менструаций у девушки в возрасте 16 лет и старше (менструаций никогда не было). Первичная аменорея 1. гипогонадотропная аменорея. Клиника: - У больных отмечаются евнухоидные признаки телосложения - Гипоплазия молочных желез с жировым замещением железистой ткани - размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2-7 лет Лечение: гормонотерапия гонадотропными гормонами и циклическая терапия комбинированными оральными контрацептивами 3-4 мес.
Первичная аменорея на фоне симптомов вирилизации – это врожденный адреногенитальный синдром (АГС). При этом синдроме имеется генетически обусловленные нарушения синтеза андрогенов в коре надпочечников. Первичная аменорея при нормальном фенотипе может быть обусловлена пороками развития матки, влагалища – синдромом тестикулярной феминизации. Редкая патология – 1 случай на 12-15 тыс. новорожденных. Синдром тестикулярной феминизации входит в число моногенных мутаций – изменение одного гена приводит к врожденному отсутствию фермента 5α -редуктазы, превращающей тестостерон в более активный дегидротестостерон.
Кариотип у больных – 46 ху. При рождении отмечается женский тип строения наружных половых органов Влагалище короткое, слепое Гонады у 1/3 больных расположены в брюшной полости, у 1/3 – в паховых каналах, а у остальных – в толще половых губ. Иногда наблюдается врожденная паховая грыжа, в которой содержится яичко. Фенотип взрослых больных – женский. Молочные железы развиты хорошо. Соски недоразвиты, слабовыражены околососковые поля. Половое и подмышечное оволосение не выявлено. Лечение: хирургическое (удаление неполноценных тестикул) в возрасте 16-18 лет после завершения роста и развития вторичных половых признаков.
Дисгенезия гонад (генетически обусловленный порок развития яичников) Из-за количественного и качественного дефекта половых хромосом не происходит нормальное развитие яичниковой ткани и на месте яичников формируются соединительнотканные тяжи, а это обуславливает резкую недостаточность половых гормонов. Дисгенезия гонад имеет 3 клинические формы: 1). Синдром Шерешевского-Тернера 2). «Чистая» форма дисгенезии гонад 3). Смешанная форма дисгенезии гонад
Синдром Шерешевского-Тернера Кариотип 45 х; 45 х/ 46 у; 45 х/ 47 ххх. Половой хроматин не определяется или резко снижен. В крови значительно понижен уровень гонадотропных гормонов и снижено содержание яичниковых гормонов.
Клиника : У больных отмечается низкая масса тела при рождении Крыловидные складки на шее Пороки развития сердца, крупных сосудов, почек Отставание в росте Множественные нарушения строения скелета Остеопороз Низко посаженные уши Высокое верхнее нёбо Низкая линия роста волос на шее Вальгусная установка коленных и локтевых суставов Синдактилия и другие. Вторичные половые признаки не появляются.
« Чистая» форма дисгенезии гонад. Характеризуется женским фенотипом, нормальным или высоким ростом при отсутствии или недоразвитии молочных желез, скудном вторичном оволосении. Наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Кариотип 46хх или 46ху, половой хроматин отрицательный. На месте гонад – соединительнотканные тяжи. Смешанная форма дисгенезии гонад. Соматические аномалии отсутствуют, отмечаются признаки вирилизации. На месте яичников с одной стороны обнаруживается соединительнотканный тяж, с другой – дисгенетическое яичко. Кариотип чаще всего 45х/46у или мозаицизм, половой хроматин отрицательный.
Лечение: С 13-14 лет начинают лечение эстрогенами непрерывно до увеличения молочных желез и появления менструальноподобной реакции. Затем назначают комбинированные оральные контрацептивы длительно и продолжают в репродуктивном возрасте. При смешанной форме дисгенезии гонад – лечение хирургическое (удаление гонад) для того, чтобы избежать развития злокачественных опухолей.
Вторичная аменорея. 1. Психогенная аменорея (стресс-аменорея) связана с нарушениями на уровне коры головного мозга. Под влиянием стрессового выброса больших доз АКТГ, эндорфинов, нейротрасмиттеров уменьшаются и даже блокируются образование и выделение гонадолиберинов и гонадотропинов. Клиника: - Аменорея - Астеноневротический, астенодепрессивный, астеноипохондрический синдромы Лечение: - Антидепрессанты - Нейролептики - Витамины группы В, А, Е - Гомеопатические препараты.
Гипоталамическая аменорея : Аменорея на фоне потери массы тела появляется у девушек и женщин, применяющих диету бедную белками Аменорея при нервной анорексии встречается у молодых женщин, девочек-подростков с неустойчивой нервной системой, после тяжелых психических конфликтов. Лечение: психотерапия, калорийное питание, циклическая гормонотерапия. Аменорея при ложной беременности – это появление симптомов беременности у женщин, которые очень хотят иметь детей. Лечение: психотерапия, седативные средства. Менструальный цикл восстанавливается самостоятельно через 1-3 месяца.
Гипоталамо-гипофизарная аменорея 3.1. Гиперпролактинемия – увеличение образования пролактина гипофизом с повышением его уровня в крови. Выделяют: - Физиологическую гиперпролактинемию (беременность, лактация) - Патологическую гиперпролактинемию: а). функциональную б). органическую
Функциональная гиперпролактинемия : - При функциональных нарушениях в системе регуляции синтеза пролактина - При гипотиреозе - При длительной лекарственной терапии психотропными препаратами, нейролептиками, гормонами, комбинированными оральными контрацептивами - При стрессах - При некоторых формах гиперандрогении - После длительной лактации - После абортов
Клиника: - Вторичная аменорея - Спонтанная галакторея - Бесплодие - Снижение либидо - Отмечается умеренная гипоплазия матки и иногда нагрубание молочных желез.
Гиперпролактинемия органического характера обусловлена пролактиномой (пролактинсекретирующая опухоль гипофиза). При этом отмечается аменорея-галакторея и бесплодие. В клинике выделяют следующие синдромы: 1). Аменорею-галакторею, связанную с беременностью и родами (синдром Киари-Фроммеля). 2). Идиопатическую аменорею-галакторею (синдром Аргонца-дель Кастильо). 3). Аменорею-галакторею опухолевого генеза (синдром Форбса-Олбрайта).
Лечение: - При аденомах гипофиза – хирургическое лечение - Для лечения функциональной гиперпролактинемии и пролактином гипофиза применяется парлодел (бромкриптин), достинекс. - При явлениях гипотиреоза проводят лечение тиреоидными гормонами.
3.2. Гипогонадотропная аменорея – это врожденная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы ( 15-20 % больных). Характеристика: - Выявляется низкое содержание гонадотропных гормонов и эстрадиола в крови. - Отмечаются нормальные показатели пролактина, тестостерона, кортизола в крови. Лечение: комбинированные оральные контрацептивы для восстановления менструальноподобной реакции 3.3. Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана).
3.4. Аменорея при акромегалии и гигантизме обусловлена гиперпродукцией соматотропина. Если заболевание возникло до периода полового созревания – развивается гигантизм; после окончания – акромегалия. Лечение: - Гормональная терапия большими дозами эстрогенов, которые приостанавливают чрезмерный рост - Для восстановления менструального цикла показано назначение комбинированных оральных контрацептивов в течение 3-4 месяцев.
3.5. Аменорея при болезни Иценко-Кушинга связана с избыточной продукцией кортикотропина (при базофильной аденоме гипофиза, травме черепа, энцефалите). Характерно ожирение с отложением жира в области лица (лунообразное лицо багрово-красного цвета), шеи, верхней половины туловища и живота, непропорционально худые конечности. Лечение: Для нормализации менструальной функции назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов в 21 -дневном режиме 4-5 месяцев.
4. Надпочечниковая форма аменореи. 4.1. Постпубертатный адреногенитальный синдром. 4.2. Вирилизирующая опухоль надпочечников.
Яичниковая форма аменореи: 5.1. Синдром истощения яичников (или преждевременный климакс, преждевременная менопауза). Возникает у женщины моложе 38 лет. Лечение: циклическая гормонотерапия, оральные контрацептивы с малым содержанием эстрогенов. 5.2. Синдром резистентных яичников Клиника : - Вторичная аменорея - Бесплодие Лечение: циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов с содержанием эстрогенов не более 0,03 мг. Назначают по 1/2 или 1/4 таблетки в день длительно.
6. Маточная форма аменореи - в результате патологического процесса в эндометрии. - синдром Ашермана – наличие внутриматочных синехий
Лечение : - хирургическое (разрушение синехий путем выскабливания под контролем гистероскопии), циклическая гормонотерапия. Гомеопатические препараты.
Ложная аменорея. Криптоменорея – отсутствие оттока менструальной крови при наличии циклических процессов в организме. Причины – пороки развития женской половой системы атрезия девственной плевы атрезия цервикального канала атрезия влагалища Лечение – хирургическое.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Дисфункциональные маточные кровотечения – это кровотечения, которые являются следствием нарушений гормональной функции яичников, без наличия анатомических изменений в репродуктивной системе. Морфологическим субстратом кровотечений являются участки эндометрия с резко расширенными тонкостенными кровеносными сосудами, выраженными дистрофическими изменениями и тромбозом.
Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) – ациклические маточные кровотечения у девушек пубертатного возраста. Частота - 10%. Этиология, патогенез: - Играют роль хронические и острые инфекции - Неправильное питание (гиповитаминозы) - Психические травмы, перегрузки
В основе развития ювенильных кровотечений лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизарных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, которая выражается в отсутствии еще не сформировавшегося цирхорального ритма выделения РГЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов. Это нарушает процессы фолликулогенеза яичников и приводит к ановуляции. Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости.
Клиника: Длительные (более 7 дней), обильные, ациклические кровотечения. Кровотечения возникают после задержки менструации на 1,5-6 месяцев, но могут наступать кровотечения и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений.
Лечение: I этап – гемостаз : Назначают гормональный гемостаз. Применяются эстрогенсодержащие препараты с последующим переходом на гестагены после остановки кровотечения – 15-20 дней. Широко применяются микродозированные оральные контрацептивы. Гемостатические препараты (дицинон, Памба) Антианемическая терапия (сорбифер, тардиферон, ферронал, ферроградумет) Сокращающие матку средства (окситоцин, маммофизин, настойка лагохилуса, настойка водяного перца) По жизненным показаниям – раздельное диагностическое выскабливание после дефлорации (после заключения консилиума).
II этап – профилактика рецидивов : - микродозированные оральные контрацептивы (новинет, линдинет- 20, логест, жанин и другие) – 3-4 месяца. - дюфастон по 10-20 мг с 16 по 25 день менструального цикла 3-4 месяца.
III этап – реабилитация : санаторно-курортное лечение, использование преформированных физических факторов, фитотерапия, прием гомеопатических препаратов
Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте. Дисфункциональные маточные кровотечения: - овуляторные - ановуляторные Овуляторные (двухфазные) ДМК чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста (20 %) : 1. укорочение 1-ой фазы цикла и нормальная 2-ая фаза ; 2. укорочение 2-ой фазы цикла ; 3. однофазный сокращенный цикл, связанный с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений в эндометрии ; 4. нормальная 1-ая фаза и удлиненная 2-ая фаза цикла (встречается редко).
Диагностика: - Анамнез - Тесты функциональной диагностики - УЗИ - Определение гормонов крови - Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием с гистологическим исследованием
Лечение: I этап (гемостаз) – гистероскопия с лечебно-диагностическим выскабливаним цервикального канала и полости матки, с гистологическим исследованием соскоба. До 40 лет: - эстроген-гестагенные препараты, типа оральных контрацептивов с индивидуальным подбором в зависимости от гормонального фона пациенток (микрогенон, марвелон, фемоден, тризистон, триквилар, три-регол, новинет, регулон, линдинет- 20, логест и другие) в контрацептивном режиме – 3-6 месяцев.
- чистые гестагены: норколут, примолют-нор, оргаметрил, провера по 5-10 мг по 1-2 таблетки с 16 по 25 -й день цикла 3-6 месяцев. дюфастон по 10-20 мг (по 1-2 таблетке) с 16 по 25 день менструального цикла 3-6 месяцев. Depo-provera (пролонгированные гестагены) по 200 мг в/м на 14, 21 -й день менструального цикла – 3 - 6 месяцев. Ментен по 250 мг внутримышечно 1 - 2 раза в неделю во II фазу цикла 3 - 6 месяцев.
II этап – у пациенток до 40 лет – создание двухфазного менструального цикла с целью восстановления репродуктивной функции: кломифен по 50 мг с 5 по 9 -й день цикла – 3 месяца в сочетании с гестагенами во 2 -ую фазу цикла. III этап – реабилитация.
Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде переменопаузы. Чаще ДМК по типу персистенции фолликула (ановуляторные ДМК). Возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Диагностика такая же, как в репродуктивном возрасте.
Лечение: I этап – хирургический гемостаз : Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. II этап – женщинам до 47-48 лет, можно сохранить менструальноподобную реакцию, после 48 лет – можно выключить менструальную функцию. Женщинам до 48 лет лучше применять гестагены, которые оказывают как местное (торможение пролиферативной активности), так и центральное действие (торможение выделения гонадотропинов гипофизом).
Гестагены назначают по контрацептивной схеме (с 5 по 25 -й день) или по укороченной схеме с 16 по 25 -й день менструального цикла. Используются: норколут, примолют-нор, оргаметрил, провера, дюфастон по 10 мг внутрь; депо-провера по 200 мг в/м на 14, 21 день цикла или 1 раз в неделю; депостат 200 мг в/м так же.
Женщинам старше 47-48 лет гестагены назначают в непрерывном режиме с целью подавления менструальной функции. Дозы такие же. Курс лечения – 6 месяцев. Эффективны антагонисты гонадотропинов (даназол, дановал) по 400-600 мг ежедневно и гестринон по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.
Используется в этом периоде андрогены: - Омнадрен- 250 по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев Сустанон – 250 по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев - Тестенат по 100 мг внутримышечно 2 раза в месяц - 3-4 месяца Диспансерное наблюдение – 2 года
При отсутствии эффекта – хирургическое лечение или современный метод – аблация эндометрия.
На современном этапе широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов: золадекс (гозерелин), буселерин, декапептил, лейпрорелина ацетат (люкрин-депо), диферелин.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
