- это брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств (ВОЗ, 1993 г.)
Эндокринное бесплодие в структуре бесплодного брака занимает примерно 30-40%.
Распространённость ЭБ на территории РФ по данным российских исследователей находится в пределах от 18% до 26,9%. Израильские ученые S.Fazhi, A.Ben-Haroush выявили, что на долю ЭБ приходится 37%. Распространённость ЭБ среди женщин польской национальности составляет 13,6%. В Таиланде – 11,8%. В Великобритании по данным S.Wilkes и K.Jones – примерно 25% в структуре бесплодного брака.
ЭБ характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, однако в основе каждой формы лежит объединяющий их признак – нарушение овуляции.
…этих форм един – нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники в результате повреждений различных её уровней от ЦНС и гипоталамо-гипофизарных центров до яичников и органов мишеней.
1. Кора. 2. Гипоталамус. 3. Гипофиз. 4. Яичники. 5. Органы-мишени.
Аменорея; Олигоменорея; ДМК; Регулярный ритм с ановуляцией/НЛФ.
1. Анатомические причины; 2. Недостаточность яичников; 3. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция.
На основании тестов функциональной диагностики: Монофазная базальная температура; Цервикальное число < 10 баллов; Базальный уровень эстрогенов N / ↓ ; Прогестерон в плазме крови во II ф.ц. < 15 пмоль/л; Отсутствие секреторной трансформации эндометрия.
У 65 % женщин – в клинике первичная аменорея. Скудное оволосение. Гипопластичность молочных желез. Уменьшение размеров матки и яичников. Бесплодие. Опухоль гипофиза – вторичная аменорея.
1. Психонейроэндокринные расстройства; 2. Первичные и вторичные опухоли гипоталамуса; 3. Изолированная недостаточность продукции ГнРГ и недостаточность функции гонадотрофов аденогипофиза; 4. Опухоли гипофиза; 5. Синдром пустого турецкого седла.
Базальный уровень гонадотропных гормонов и эстрогенов снижен. Прогестероновая проба всегда отрицательная. Циклическая проба с использованием эстроген-гестагенных препаратов положительная.
1. Заместительная гормональная терапия. Прогинова, Эстрофем, В сочетании с Дюфастоном и прогестероном. 2. КОК. 3. Менопур.
4. Препараты ФСГ: Метродин Пурегон, Гонал-Ф. Назначать с 3-4 дня менструальноподобной реакции, вызванной эстроген-гестагенными препаратами. Начальная доза варьирует от 2 до 4 амп.в день в зависимости от уровня эстрадиола в плазме крови. На 5 день стимуляции оценивается адекватность вводимой дозы.
Нарушение МЦ по типу олигоменореи и вторичной аменореи. Нарушение жирового, углеводного и липидного обмена. Головные боли, головокружение. Отёки. Эмоциональная лабильность. Патологический рост волос на теле.
1. N / незначительно сниженный уровень базальной секреции ЛГ и ФСГ, 2. Прогестероновая проба положительная. 3. Краниограмма: изменений костей свода черепа, т.е.гиперостоз внутренней пластинки, усиление сосудистого рисунка, гиперпневматизация пазух клиновидной кости.
1. Нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений: Низкокалорийная диета; Ограничение жидкости и поваренной соли; Исключение продуктов, возбуждающих аппетит, и алкоголя; Регуляторы нейромедиаторного обмена: хлоракон по 0,5 г*4 р/д, дифенин по 1 табл.*3р/д, курсом 2-3 мес. - 5-6 кг – положительный эффект от терапии. (ИМТ < 30).
2. Дальнейшая тактика ведения: Прогестагены: Утрожестан: с 16 по 26 день цикла по 100 мг 2 р/д перорально/ по 100 мг*3 р/д интравагинально, курс от 3 до 6 мес; Дюфастон: во II ф.ц. по 10 мг*2р/д перорально с 16 по 26 день; Прогестерон: по 1 мл в/м в течение 10 дней.
3. Эстроген-гестагенные препараты: Линденет 20, Линденет 30, Медиана, Ярена, Джес; По 1 табл. с 5 по 25 день индуцированного гестагенами цикла в течение 2-3 мес.
4. чМГ (Менопур): Со 2 дня МЦ; Инъекции продолжаются до увеличения уровня эстрадиола до 1000 пмоль/л, пролиферации эндометрия до 10 мм и увеличение диаметра фолликула по УЗИ до 18-20 мм (на 4-5 день после начала лечения). 5. Препараты ФСГ: Пурегон и Гонал-Ф.
6. Курс лечения стимуляторами овуляции азвершается введением овуляторной дозы мочевого ХГ (Хорагон, Прегнил) или рекомбинантного ХГ (Овитрель) при данных о диаметре фоллликула и толщина эндометрия (18 мм и 10 мм, соответственно).
Беременность наступает у 35-45 % женщин. Частота многоплодной беременности примерно 20-32%.
Частота встречаемости 3-11 % среди женщин репродуктивного возраста. СПКЯ обусловлен эндокринными нарушениями вследствие повышенной секреции гонадотропных гормонов.
1.Избыточный уровень андрогенов; 2.Нарушение жирового обмена; 3.Дефект ферментных систем яичников 4.Нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции.
1. Типичная яичниковая форма; 2. Сочетанная яичниковая и надпочечниковая форма; 3. Центральная форма.
1. клинические; 2. ультразвуковые; 3. гормональные; 4. лапароскопические; 5. патоморфологические.
Нарушение МЦ по типу олигоменореи (84%), аменореи (10%) и ДМК (6%) на фоне хронической ановуляции. Бесплодие. Гирсутизм у 45-60% больных. Повышение ИМТ (выявл.у каждой второй пациентки).
При сочетанной форме: позднее менархе, акне, жирность кожи повышена, интерсексуальный тип телосложения, гипоплазия половых органов и молочных желез.
При центральной форме: головные боли, плохая память, утомляемость, патологическая прибавка массы тела с детства или спустя несколько лет после установления менструаций, телосложение гиперстеническое с избыточным отложением жира на животе, груди и бедрах.
1. ЛГ/ФСГ > 2,0 – повышен у всех больных; 2. Андрогены повышены у 60-73%; 3. Сочетанное/изолированное повышение уровня яичниковых и надпочечниковых андрогенов у 25-33%; Прогестерон во II ф.ц. снижен – у всех больных. Пролактин повышен у 30-35%.
У 91 % уменьшение переднезаднего размера матки при одновременном увеличении размеров и объема яичников. Яичниково-маточный индекс составляет более 3,5 у 90% больных. Определяются утолщенная оболочка и множественные подкапсулярные кисты.
1. увеличение размеров яичников (у 91% двустороннее); 2. гладкая, блестящая (в 100% случаев), плотная или утолщенная (в 97%) оболочка яичника; 3. выраженный сосудистый рисунок на поверхности оболочки яичника (в 100% случаев); 4. множественные фолликулы, просвечивающие через оболочку и хорошо определяющиеся на разрезе; 5. отсутствие свободной перитонеальной жидкости в позадиматочном пространстве (85%).
1. увеличение количества примордиальных, зреющих и кистозно-атретических фолликулов в 2-5 раз; 2. отсутствие желтых и белых тел; 3. склероз и утолщение капилляров (в 97% случаев); 4. утолщение белочной оболочки в 2 раза и более.
1. Коррекция нейрообменно-эндокринных нарушений (см.выше); 2. Назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 1 табл.с 5 по 25 день цикла, курсом по 2-3 мес. с целью достижения ребаунд-эффекта и снижения индекса ЛГ/ФСГ. Препарат выбора – Диане-35, обладает антиандрогенными свойствами. При отсутствии эффекта – стимуляторы овуляции – кломифен цитрат и чМГ, курсом 3-6 мес.
Для стимуляции овуляции назначают дексаметазон и кломифен. Дексаметазон в дозе 0,25 мг в день с 1 дня в течение 6-12 мес в непрерывном режиме. Под контролем 17-КС в моче, кортизола и ДЭА-С в плазме крови на 5-7 день в каждом цикле лечения. После нормализации показателей – вводят кломифен в течение 4-6 циклов в возрастающей дозе 50-150 мг/сут. *Возможна замена кломифена на чМГ при неэффективности первого препарата.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии репродуктивную функцию восполняют путем лапароскопической клиновидной резекции или каутеризации яичников. Процент восстановления репродуктивной функции – 35-40% в течение 6 мес. после операции.
1 этап – лечение агонистами дофамина: Бромокриптин, Норпролак, Достинекс, До нормализации уровня пролактина. Далее стимуляция овуляции кломифеном или гонадотропными препаратами, или хирургическое лечение с последующим лечением агонистами дофамина.
Возникает на фоне ряда эндокринопатий: 1. первичного гипотиреоза; 2. СПКЯ; 3. недостаточностью коры надпочечников; 4. опухолей гипоталамуса (краниофарингиомы, герминомы, гамартомы,глиомы); 5. опухолей гипофиза (пролактиномы, различные аденомы); 6. синдрома пустого турецкого седла.
Нарушение менструальной функции; Повышение ИМТ; Галакторея; Гирсутизм - в 100%; Бесплодие; Головные боли.
Установлена коррелятивная зависимость между уровнем пролактина и степенью тяжести нарушения МЦ. При более высоком уровне пролактина диагностируется аменорея.
Зачастую это первый симптом будущего заболевания. Диагностируется у 77% больных с повышенным уровнем пролактина. У 18% галакторея появляется за несколько лет до нарушения МЦ. У 56% - одновременно с нарушением МЦ. У 26% - после нарушения МЦ.
Диагноз ставится после определения повышенного уровня пролактина в плазме крови. Забор крови проводить натощак утром с 8:00 – до 11:00, так как в этот период времени определяются самые низкие концентрации гормона. При получении первого результата, указывающего на повышение концентрации пролактина более 550мМЕ/л гормональное исследование повторяют.
Тип телосложения; Массо-ростовой коэффициент; Степень оволосения по шкале Ferriman и Galway ; Особенности развития молочных желез по шкале Tanner ; Наличие галактореи, её степень; Оценка состояния щитовидной железы.
ИМТ снижен – если уровень эстрадиола достигает нижней границы физиологической нормы; ИМТ повышен – если уровень эстрадиола достигает верхней границы физиологической нормы.
Это выделение молока из молочной железы. +/- непостоянные капли; + одиночные капли; ++ струйное выделение при несильном надавливании; +++ спонтанное выделение.
Происходит их инволюция - «пустая наволочка». На основании исследования пунктата молочной железы, определяется чувствительность тканей к эстрогенам: Если рецептор-положительный результат – аденомы. Если же рецептор-отрицательный – идиопатическая гиперпролактинемия.
↓ЛГ, ↓ФСГ, Пролактин повышен.
Уровень пролактина, мМЕ/л Соответствующая патология < 1500 Функциональная гиперпролактинемия, психогенные факторы, гипотиреоз, СПКЯ 1500 - 4000 Микропролактиномы, кисты гипофиза, синдром пустого турецкого седла, ХПН 4000 - 5000 Макропролактиномы гипофиза
Особенности развития и состояние женских половых органов.
Двукратное определение в сыворотке крови концентрации пролактина; Исключение симптоматических форм гиперпролактинемии (гипотиреоз, СПКЯ, почечная и печеночная недостаточности); Определение состояние аденогипофиза и гипоталамуса ( R- графия черепа, КТ, МРТ); Определение состояния различных органов и систем на фоне гиперпролактинемии.
I. Нормализация уровня пролактина. II. Препараты короткого действия (агонисты дофамина): Бромокриптин, Парлодел – 5-10 мг в сутки 5-10 дней. III. Препараты пролонгированного действия: Достинекс - 0,5 мг 2 р/нед в течение 4 нед, Каберголин.
IV. Возможно спонтанное выздоровление. V. Хирургическое лечение: аденомэктомия. VI. Лучевая терапия: высоковольтное облучение кобальтовыми или протоновыми лучами. Курс 4-5 нед. Механизм – остановка роста опухоли. Положительный эффект развивается в течение 12-30 мес.
Частота 10-15 % в структуре хронической ановуляции. Клинически – первичная или вторичная аменорея.
Различные формы дисгенезии гонад. Лечение: 1) оперативное – при кариотипе 46 XY, 2) ЗГТ – при кариотипе 46ХХ. Решение проблемы бесплодия - ЭКО с применением донации яйцеклеток.
Развивается после периода нормальной менструальной функции. Клинически характеризуется вторичной аменореей, приливами жара, вазомоторными реакциями (головокружение, учащение пульса, ощущение перебоев в работе сердца).
УЗИ: снижение запаса фолликулов в яичниках. Эндоскопическое исследование, биопсия яичников и патоморфологическое исследование (отсутствие фолликулов в биоптатах). Лечение направлено только на уменьшение вегетососудистых расстройств, явлений остеопороза и проводится до периода естественной менопаузы: эстроген-гестагенные препараты.
Яичники имеют нормальное строение, нормальное содержание фолликулов, НО!!! на гормональное воздействие не реагируют. Вторичная аменорея, приливы жара, вазомоторные реакции.
Диагностика: ↑ гонадотропинов (ФСГ), эстрогены снижены; эндоскопическое исследование, биопсия яичников. Результаты патоморфологического исследования: нормальное строение яичниковой ткани с неизмененным фолликулярным аппаратом.
Донация яйцеклетки на фоне ЗГТ.
Характеризуется гипофункцией желтого тела и снижением уровня прогестерона в плазме крови (по данным Siebel M., 1997г.). Нарушение МЦ по типу олигоменореи и при регулярном ритме менструаций.
1. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ; 2. ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ; 3. ГИПОТИРЕОЗ; 4. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА; 5. ЭНДОМЕТРИОЗ.
1. Укорочение II ф.ц. менее 10 дней; 2. Снижение амплитуды колебаний базальной температуры между I и II ф.ц. менее чем на 0,3 гр.; 3. Снижение уровня прогестерона менее 15 пмоль/л в фазу расцвета желтого тела; 4. Неполноценная фаза секреции эндометрия по данным патоморфологического исследования соскоба, проведенного на 6-7 день подъема базальной температуры.
1. Эстроген-гестагенных препараты по 1 табл. в день, с 5-26 день цикла, курсом 2-3 мес. с целью достижения ребаунд-эффекта. 2. стимуляция овуляции кломифеном в течение 3-6 циклов в дозе 50-150 мг/сут. с 5-9 день цикла по стандартной схеме, при неэффективности чМГ (в дозе 4500-5000 ЕД в/м, далее поддерживающие дозы чХГ по 1000-1500 ЕД с интервалом в 3-4 дня до срока предполагаемой менструации).
1. Гинекологическая эндокринология под ред. В.Н.Серова, 2012 г., изд.4. 2. Гинекология. Учебное пособие. Г.Ф.Слепенкова, 2008 г. 3. Российский вестник акушера-гинеколога, 2012 г., выпуск 4. 4. Национальное руководство по гинекологии под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г. 5. Гинекология под ред.акад.РАМН, проф.Г.М.Савельевой, проф.В.Г.Бреусенко, 2007 г.изд.
