Нормой концентрации белка в утренней моче обычно считают <0,033 г/л. В норме - экскреция белка с мочой у взрослых составляет до 30 мг/сут белка Микроальбуминурия – увеличение экскреции альбумина (30-300 мг/сут) Протеинурия (выделение белка с мочой) До 1 г/сутки – умеренная 1 – 3 г/сутки - средняя Более 3 г/сутки - массивная Исследование мочи 24.12.2022 3
Глюкозурия - почечный порог глюкозы составляет 9,9 ммоль/л Микрогематурия – до 100 в поле зрения Макрогематурия – более 100 в поле зрения (в норме 0-1 в поле зрения) Опухоль МКБ Гломерулонефрит Исследование мочи 24.12.2022 4
Лейкоциты – в норме 0-6 в п/зр увеличение числа лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в чашечно-лоханочной системе почек или мочевыводящих путях сочетание с небольшой протеинурией и бактериурией Исследование мочи 24.12.2022 5
Плоский эпителий - из уретры и небольшого участка в мочевом пузыре у самого входа в уретру (единичные клетки в норме) Клетки эпителия 24.12.2022 6
Переходный эпителий - мочевой пузырь, мочеточники и лоханки (единичные клетки в норме) Клетки эпителия 24.12.2022 7
Клетки почечного эпителия (эпителий канальцев) - при поражении паренхимы почки и характерны для острых и хронических пиелонефритов гломерулонефритов, амилоидоза почек Клетки эпителия 24.12.2022 8
Клетки плоского и переходного эпителия в норме – единичные Клетки эпителия 24.12.2022 9
Цилиндры образуются в почечных канальцах Причины - накопление белка, эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и частички жира. Все эти элементы обволакивают почечные канальцы изнутри, образуя как бы их слепки, иначе говоря, цилиндры. 24.12.2022 10 Цилиндрурия
Гиалиновые цилиндры состоят только из белка. Они могут обнаруживаться при всех заболеваниях почек, которые сопровождаются повышением количества белка в моче (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит). Цилиндры 24.12.2022 11
Зернистые цилиндры – это белковый слепок канальца почки, к поверхности которого прилипли перерожденные и распавшиеся клетки эпителия канальцев Зернистые цилиндры появляются при заболеваниях, которые сопровождаются поражением почечных канальцев и белком в моче (острый и хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, пиелонефрит). Цилиндры 24.12.2022 12
Восковидные – образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров Свидетельствует о поздней стадии хронических заболеваний почек, и является прогностически неблагоприятным симптомом Цилиндры 24.12.2022 13
У здорового человека в моче могут быть обнаружены только гиалиновые цилиндры и не более 1-2 в препарате, остальные цилиндры в норме отсутствуют. Цилиндры 24.12.2022 14
Анализ мочи по Нечипоренко - впервые предложил советский врач и учёный А. З. Нечипоренко ( 1916 — 1980 ). - цель анализа состоит в выявлении скрытого воспалительного процесса в мочевыделительной системе подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи эритроциты – 1 тыс. лейкоциты - 2 тыс. цилиндры - 20
Количественное определение форменных элементов в моче: - проба Амбюрже - подсчет клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 часа с перечетом на минутный диурез - проба Каковского-Аддиса – подсчет клеточных элементов проводят в моче, собранной за сутки
Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек): сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки) анализ соотношения дневного (первые 4 порции) и ночного диуреза
В норме дневной диурез значительно преобладает над ночным, составляя 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи Выделение равного количества мочи в дневное и ночное время или преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) Проба Зимницкого 24.12.2022 18
В норме 1,004-1,032 относительная плотность Гипостенурия 1,003-1,011 (пиелонефрит) Изогипостенурия - 1,007-1,011 (ХПН) Проба Зимницкого 24.12.2022 19
[ креатинин в моче ] х V мочи/мин КФ = [ креатинин в плазме ] (КФ - V мочи/мин) х 100 КР = КФ 24.12.2022 20
КФ – 80-120 мл/мин Канальцевая реабсорбция – 99% Снижение КФ - нефросклероз, воспаление, при сердечной недостаточности, шоке, дегидратации и гиповолемии Снижение КР – пиелонефрит, диуретики, интерстициальный нефрит Повышение КР – гиповолемические состояния 24.12.2022 21
Протеинурия Гематурия Лейкоцитурия Цилиндрурия 24.12.2022 22
Хронические гломерулонефриты Сахарный диабет (диабетическая нефропатия) Коллагенозы Амилоидоз Туберкулез Миеломная болезнь Лекарственные средства Паранеопластический синдром 24.12.2022 23
Повреждение клубочков почек ( нарушение структуры базальной мембраны клубочков) Увеличение проницаемости клубочков Потеря белка с мочой (отеки, анасарка) Повышенное выделение с мочой ферментов расщепляющих липиды Патогенез НС 24.12.2022 24
общая слабость значительные и распространенные отеки уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки при осмотре - одутловатость лица и век, распространенные отеки, бледность кожи и слизистых оболочек, сужение глазных щелей Нефротический синдром 24.12.2022 25
протеинурия свыше 3 г/л гипоальбуминемия (менее 30 г/л) диспротенемия ( увеличение 2 и –глобулинов, снижение -глобулина) отеки гиперлипидемия 24.12.2022 26
Паренхиматозная (при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, нефропатии беременных, диабетическом гломерулосклерозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани) Вазоренальная (врожденное и атеросклеротическое сужение почечных артерий) Синдром почечной артериальной гипертензии 24.12.2022 27
Особенности почечной АГ: Более высокий уровень диастолического АД (больше 110-120 мм рт. ст.) Относительно частое (в 20-25% случаев) злокачественное течение АГ Быстрое развитие сосудистых осложнений Прогрессирующая почечная недостаточность Редко встречается кризовое течение
головная боль, головокружение сердцебиение, боли в области сердца одышка при физической нагрузке и отеки нижних конечностей указывают на развитие сердечной недостаточности снижение остроты зрения Синдром почечной артериальной гипертензии 24.12.2022 29
пульс напряженный ( pulsus durus ) усиленный и разлитой верхушечный толчок перкуторно - смещение границы ОСТ влево при аускультации выявляется ослабление I тона, акцент II тона на аорте регистрируется значительное повышение диастолического АД Синдром почечной артериальной гипертензии 24.12.2022 30
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - неспецифический бактериальный воспалительный процесс почечной лоханки, чашек, паренхимы с поражением интерстициальной ткани
Возбудители:
Этиология Нарушения уродинамики
Факторы, способствующие ХП Экстраренальные инфекционные очаги Иммуннодефицитные состояния Дополнительные факторы у пожилых Переохлаждения Сахарный диабет
Морфологические изменения лимфоцитарные инфильтраты участки расширения канальцев экссудат в интерстиции, содержащий полиморфноядерные лейкоциты интерстициальный фиброз
Клинические симптомы при ХП: мочевой дизурический интоксикационный
Мочевой синдром Лейкоциты из МВП и интерстиция Количество коррелирует с остротой процесса Лейкоцитурия
Протеинурия Обычно не более 1,0 г в сутки Цилиндры Гиалиновые, зернистые, восковидные Повышение незначительное Снижение удельного веса мочи! При обострении заболевания - 100%
■ боль в поясничной области, познабливание, дизурия ■ положительный симптом Пастернацкого ■ положительные результаты анализа на бактериурию и лейкоцитурию ■ снижение канальциевой реабсорбции ■ асимметрия поражения почек
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это генетически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление клубочков почек, характеризующееся постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности
Этиология Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.); вирусные (гепатит В, гепатит С и др.); паразитарные. Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства). Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии. Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые.
Образование иммунных комплексов "антиген-антитело" в присутствии комплемента Пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии Нарушение регенерации базальной мембраны Прогрессирующий фиброз
В зависимости от клинических проявлений и течения различают следующие варианты хронического ГН: латентный гематурический нефротический гипертонический смешанный
Латентный ХГН самая частая форма хронического ГН проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2—3 г в сутки, незначительная эритроцитурия) Цилиндры – гиалиновые, зернистые иногда мягкая артериальная гипертония течение обычно медленно прогрессирующее
Гипертонический ГН ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом Гематурический ГН проявляется постоянной микрогематурией, нередко с эпизодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки
Нефротический ГН Нефротический синдром, имеющий обычно рецидивирующий характер Смешанный ГН Сочетание нефротического ГН с гипертонией
Хроническая почечная недостаточность – синдром, обусловленный значительным (не менее 65-70%) и необратимым уменьшением функционирующей почечной ткани
склероз клубочков воспалительные инфильтраты кисты
Гломерулонефриты Тубулоинтерстициальные болезни почек (ХП, ИН) Диффузные болезни соединительной ткани с поражением почек (СКВ, РА) Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз, подагра) Обструктивные нефропатии (МКБ, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы)
Диагноз ХПН становится очевидным, если функциональные показатели почек снижены они стабильны при наблюдении больного в течение нескольких недель
СКФ = (140 – возраст) х вес в кг 814 х креатинин крови в ммоль/л Для женщин полученный результат умножить на 0,85
Стадия Фаза Название Лабораторные критерии Форма Группа Креатинин, ммоль/л Скорость КФ (мл/мин) 1 А Б Латентная Норма до 0,18 Норма до 50 % от должной Обратимая 0 0 2 А Б Азотемическая 0,19 -0,44 0,45- 0,71 20- 50 % от должной 10 -20% от должной Стабильная Прогрессирующая 1 1 3 А Б Уремическая 0,72 -1,24 1,25 и выше 5- 10 % от должной ниже 5% от должной Терминальная 2 2,3
Жажда Сухость кожи Нарушение сна Общая слабость, быстрая утомляемость Изменение диуреза – никтурия, изостенурия, олигурия
Азотемия МОЧЕВИНА (3,3-8,3 ммоль/л) КРЕАТИНИН (до 0,088 ммоль/л) МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (0,1-0,3 ммоль/л) ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (14-28 ммоль/л) Уремия - накопление в крови главным образом токсических продуктов азотистого обмена
Нервная система – утомляемость, нейропатия, ступор, мышечные подергивания, судороги, кома Сердечно-сосудистая система – сердечная недостаточность, гипертензия, перикардит, миокардит, аритмия Дыхательная система – трахеиты, бронхиты, пневмонии, плевриты, «уремическое легкое», дыхание Куссмауля ЖКТ – тошнота, рвота, стоматит, гингивит, гастриты, пептические язвы, панкреатит, энтероколит, перитонит
Дерматологические – сухость кожи, зуд, расчесы, гнойничковая сыпь, «уремический иней», бледно-землистый цвет кожи Мышечные (дистрофический) синдром –атрофия мышц, кахексия Иммунологические – снижение продукции антител. Нарушения клеточного иммунитета
ПРИЧИНЫ АНЕМИИ Снижение выработки эритропоэтина Меньше продолжительность жизни эритроцитов (64 дня) Гемолиз Дефицит железа, аминокислот, белков
Поражения костной системы (обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена) остеомаляция (боли в костях) субпериостальные эрозии фаланг метастатические кальцификаты (артерии, мягкие ткани) остеопороз
Уремический запах изо рта – разложение мочевины до аммиака под влиянием бактерий ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (более 70 ммоль/л) Сознание утрачивается Дыхание Куссмауля Заторможенность с периодами возбуждения, галлюцинаций Мышечные подергивания
