Доцент кафедры патофизиологии, к.б.н. Лидохова О.В.
HbA 1 (2 α, 2 β ) - 97 % всего Hb HbA 2 (2 α, 2 δ ) - 2 % HbF (2 α, 2 γ ) -1 % Функции: транспорт СО 2 ; р егуляция КОС; защитная ( перенос на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента ). Продолжительность жизни эритроцитов ≈ 120 дней.
Показатель муж жен Эритроциты ( RBC ), х 10 12 /Л 4,0-5,1 3,7-4,7 Гемоглобин ( HGB ), г/л 130-160 120-140 Гематокрит ( HCT ), % 40-48 36-42 Средний объем эритроцитов (МС V ), мкм3=1 фт = 10 -5 л 80-94 81-99 Среднее содержание гемоглобина в эритроците ( MCH ), пг = 10 -12 г 27-31 Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС), % 33-37 Анизоцитоз эритроцитов ( RDW ), % 11,5-14,5 Ретикулоциты, % -----//-------, х 10 9 /Л 5-10 30-70
В норме содержание эритроцитов в периферической крови взрослого человека равно 3,5-5,0х10 12 /л (4,0-5,1х10 12 /л – у мужчин, 3,7-4,7х10 12 /л – у женщин), концентрация гемоглобина - 120-160г/л (130-160г/л – у мужчин, 120-140г/л – у женщин ). Общий объем эритроцитов принято называть гематокритной величиной. Выражается она в процентах. Нормальный гематокрит у мужчин – 40-48 %, у женщин – 36-42 % (гематокрит: 0,40-0,48 – у мужчин, 0,36-0,42 – у женщин ). У новорожденных количество эритроцитов 5-7х10 12 /л, концентрация гемоглобина 180-240г/л, при этом у них 80% составляет Hb F. К концу первого месяца в среднем содержание эритроцитов - 4,7х10 12 /л, содержание гемоглобина 156г/л. К третьему месяцу развивается «физиологическая» анемия. Это связано с незрелостью эритрона, недостаточной выработкой эритропоэтина и недостаток запасов железа. Содержание эритроцитов - 3х10 12 /л, концентрация гемоглобина - 90г/л. Во втором полугодии количество эритроцитов составляет 4-4,5х10 12 /л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л. После года содержание гемоглобина и эритроцитов приближается к уровню взрослого человека.
ЭРИТРОЦИТОЗ (увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов) АНЕМИЯ (уменьшение количества гемоглобина и/или эритроцитов)
Вторичный – симптомы др. болезней из-за хронической гипоксии Первичный – самостоятельная форма Классификация Абсолютный Относительный при сгущении крови при выбросе эритроцитов из депо Наследственный: ↑ ЭПО почками (генетический дефект) Эритремия: истинная полицитемия, болезнь Вакеза. доброкачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с чрезмерной миелопролиферацией
У больных отмечают покраснение кожных покровов, особенно лицо. На коже и слизистых – расширенные сосуды, телеангиэктазиию. Кожный зуд, парестезии. Повышение АД, усиление нагрузки на сердце, микроциркуляторные расстройства, склонность к тромбообразованию.
Анемия/малокровие [ Латин. « an » - отсутствие, отрицание; « haima » - кровь ] – патологическая реакция, проявляющаяся снижением количества эритроцитов ниже 3*10 12 /л и/или гемоглобина ниже 115 г/л, изменением их функции и структуры. Ведущий патофизиологический фактор - ↓ кислородной емкости крови → гипоксия гемического типа.
По степени тяжести (ВОЗ): Степень тяжести Нв (г/л) RBC ( х10 12 /Л ) Легкая 110 * (120) -90 3,5-3,0 Средняя 89 -70 2,9-2,5 Тяжелая менее 70 менее 2,5 * - у детей от 6 месяцев до 6 лет
По регенераторной способности эритроидного ростка: По степени регенерации Ретикулоциты % Регенераторные 5-10 Гиперрегенераторные > 1 0 Гипорегенераторные < 5 Арегенераторные 0
По содержанию гемоглобина в эритроцитах: В норме цветовой показатель 0,86-1,05 Тип анемии Цветовой показатель МСН ( пг ) МСНС (г/дл) гипохромная < 0,85 < 27 < 30 нормохромная 0,85-1,05 27-35 31-36 гиперхромная 1,05 и более более 35 более 36
По морфологии эритроцитов Тип анемии МС V ( фл ) Диаметр эритроцита (мкм) макроцитарная > 100 > 8 нормоцитарная 80-100 7,2-7,5 микроцитарная <80 <6,5 Кривая Прайс-Джонса
Р егенеративные изменения Дегенеративные изменения ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (нормобластического типа) ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ( м егалобластического типа)
Регенеративные физиологические изменения нормобластического типа эритропоэза: эритробласты нормобласты: · базофильные · полихроматофильные · оксифильные ретикулоциты / полихроматофилы
Регенеративные патологические изменения мегалобластического типа эритропоэза: Возобновляется эмбриональный мегалобластический эритропоэз : мегалобласты мегалоциты Угнетается нормобластический эритропоэз : Патологические незрелые эритроциты: эритроциты с тельцами Жолли эритроциты с кольцами Кебота (Кабо) эритроциты с базофильной зернистостью
Анизоцитоз – изменение величины эритроцитов (норма 7-8 мкм) - микроциты - макроциты Пойкилоцитоз – эритроциты различной формы Анизохромия – гипохромные и гиперхромные эритроциты ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ
Определение не только количественных изменений эритроцитов, но и знание качественных изменений при различных видах анемий необходимо для правильной диагностики и проведения дифференциальной диагностики при различных видах анемий. Так как некоторые качественные изменения эритроцитарной системы специфичны для того или иного вида анемии и в значительной мере помогают в постановке диагноза. Важность знания качественных изменений эритроцитов так же заключается в том, что они являются патогенетическими проявлениями изменения эритроцитарной системы и отражают включении и степень выраженности защитно-приспособительных и патологических механизмов при анемиях.
Патогенетическая классификация анемий (Л.И. Идельсон ) 1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии ). 2. Анемии вследствие нарушенного кровообразования ( дизэритропоэтические анемии ): 2.1.Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина: железодефицитные анемии анемии в результате нарушения синтеза порфиринов и усвоения железа костным мозгом 2.2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК в клетках эритроидного ряда ( мегалобластические анемии ): В 12 -дефицитные анемии фолиеводефицитные анемии сочетанная форма анемий 2.3.Анемии, связанные с недостаточностью регуляторных факторов 2.4.Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга: гипопластические анемии апластические анемии 3. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии ): анемии с внутрисосудистым гемолизом анемии с внутриклеточным гемолизом: гемоглобинопатии, мембранопатии, эритроэнзимопатии
Этиология Возникает при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови. Лабораторные признаки острой постгеморрагической анемии появляются на 2-3 сутки после кровопотери. Патогенез Гемическая гипоксия эритропоэтин (ЮГА почек) цАМФ иРНК ДНК эритробласты нормобласты ретикулоциты эритроциты ( нормобластический эритропоэз ) Стадии острой постгеморрагической анемии (по И.А. Кассирскому и Г.А. Алексееву) Рефлекторная сосудистая (1-2 сут.) Гидремическая (2-3 сут.) Костномозговая (через 5-6 сут.)
Физиологическая регенерация эритроцитов Анемия нормохромная ( MCH, MCHC = N ), регенераторная ретикулоцитоз
Этиология Небольшие, но частые кровопотери (язвенная болезнь желудка, патология гемостаза) Патогенез Костный мозг - в гипорегенераторном состоянии ( ↓ депо железа или плохого усвоения пищевого железа). Угнетение эритропоэза. Дегенеративные изменения эритроцитов ( анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия ); Анемия гипохромная (MCH, MCHC <N), гипорегенераторная, микроцитарная (MCV<N).
Железодефицитные анемии ( sideros - железо) сниженное содержание железа в циркулирующей крови ( < 12 мкмоль /л) По данным ВОЗ до 20% населения Земли страдает ЖДА, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Именно во время беременности и в раннем детстве наиболее часто возникают ситуации, приводящие к дефициту железа в организме. У детей ЖДА выявляется с частотой от 5 до 65%. Этиологические факторы: н арушение поступления железа с пищей; п отеря пищевого железа; п овышенная потребность и расход железа (беременность, младший детский возраст); хроническая кровопотеря; н арушение всасывания железа в ЖКТ (воспаление, дефицит соляной кислоты, присутствие в пище оксалатов и фосфатов); н едостаточность трансферрина (переносчик железа).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: В периферической крови при этой анемии преобладают дегенеративные изменения эритроцитов: эта анемия гипохромная ( MCH, MCHC<N ), гипорегенераторная, нормобластическая, характеризуется явлениями анизоцитоза ( микроцитоза ) и пойкилоцитоза (изменение формы эритроцитов). Характерными признаками железодефицитной анемии являются слабость, усталость, нарушение памяти, внимания, работоспособности, атрофические изменения слизистой языка, стоматит, извращение вкуса, ломкость ногтей и др.
Эти анемии связаны с нарушением синтеза гема. Сидеробластные анемии характеризуются накоплением железа в митохондриях, локализованных вокруг ядра аномальных эритроидных клеток – сидеробластов (нормобласты с цитоплазматическим включением железа) вследствие нарушения включения железа в гем в эритроидных клетках предшественницах. Уровень железа в сыворотке крови повышается более чем в 2 раза. Формы: наследственные порфирии (сцепленные с Х-хромосомой) и приобретенные (отравление свинцом, этанолом, опухоли, инфекции, лекарства, вызывающие гиповитаминоз В6). Патогенез: нарушение процесса образования протопорфиринов и гема, не использования железа в синтезе гемоглобина – гемосидероз.
В периферической крови определяются гипохромные эритроциты, явления анизоцитоза со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз. Данная анемия является нормобластической, гипорегенераторной. При свинцовой интоксикации дополнительно в мазке крови могут появляться эритроциты с базофильной зернистостью. Характерным признаком является увеличение (до 70% при наследственных формах) количества сидеробластов (нормобласты с цитоплазматическим включением железа). Клиническими признаками являются симптомы, характерные для анемий (слабость, головокружения, бледность кожных покровов и др.), симптомы действия этиологических факторов (свинцовая интоксикация), симптомы гемосидероза (накопление железа в сердце, печени, почках, легких и др. органов с нарушением их функции).
Угнетается нормобластический эритропоэз и возобновляется эмбриональный мегалобластический эритропоэз IV класс
Этиология: алиментарная недостаточность истощение депо ( патология печени ) в оспалительные процессы в ЖКТ синдром мальабсорбции гипосекреция фактора Касла о тсутствие транскабаламина повышенная потребность: · рост и развитие детей · тяжёлый физический труд · беременность гельминты
↓ Витамин В 12 + фолиевая кислота ↓ тетрагидрофоливая кислота ↓ тимидинмонофосфат ↓ пуриновые и пиримидиновые основания ↓ репликации ДНК ↓ пролиферации эритроцитов мегалобласты, мегалоциты
Гастро-энтерологический синдром: ↓ массы тела, тошнота и рвота, запоры, глоссит Гюнтера; Неврологический синдром : онемение и парастезии, скованность ног, мышечная слабость, судороги (из-за ↓ аденозилкобаламина ) Анемический синдром (из-за ↓ метилкобаламина ) Ярко- красный «лакированный» язык
Анемия: Гиперхромная ( MCH, MCHC > N ) Мегалоцитарная (MCV >N) дегенеративные формы эритроцитов: анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, кольца Кебота, тельца Жолли Гиперсегментация нейтрофилов !!! Уровни витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови низкие.
ЧМТ, неврозы, стресс Торможение задних отделов гипоталамуса ↓ активности эритропоэтина ↓ иРНК Нарушение репликации РНК Угнетение функции эритрона ↓ активности эритропоэза
Механизмом формирования данных анемий может явиться и недостаток регуляторных факторов, что делает возможным развитие гипопластических анемий при нейро -эндокринных расстройствах. Нарушение нейро -эндокринной регуляции костного мозга возникает при ЧМТ, неврозах, стрессах. Это сопровождается нарушением корково-подкорковой нейродинамики, возникает дисфункция и преобладание торможения в заднем гипоталамусе, усиливается парасимпатическое влияние в организме и снижается выработка эритропоэтина. Как следствие нарушается репликация ДНК и угнетается функция эритрона, снижается активность эритропоэза. К таким же явлениям приводит недостаток АКТГ, СТГ, кортизола, тироксина, андрогенов и гиперпродукция эстрогенов в организме. Дизэритропоэтические анемии могут возникать при денервации костного мозга, заболеваний почек (недостаток образования специфического регулятора эритропоэза - эритропоэтина ).
низкая регенеративная способность костного мозга (вплоть полного угнетения эритропоэза ). Приобретенные апластические анемии : ионизирующая радиация отравление различными веществами (бензол, цитостатитики, антибиотики, пирамидон, люминал, сульфаниламиды ) опухолевый процесс поствирусные ( постгепатитные, ЭБВ, ВИЧ) конечная стадия любой анемии Врожденные апластические анемии ( анемия Фанкони, анемия Блекфана-Даймонда, анемия Эстрена-Дамешека и др.)
Размер пула стволовых клеток время Цитотоксические Т-лимфоциты
уменьшение объема кроветворной ткани, замена костного мозга на жировую ткань панцитопения в периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения ) УГНЕТЕНИЕ ВСЕХ РОСТКОВ КОСТНОГО МОЗГА!!! анемия ( нормохромная, микроцитарная, а/ гипорегенераторная, ↑ HbF ) синдром иммунодефицита (инфекции, сепсис) геморрагический синдром ( петехии, экхимозы, кровоизлияния ) гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты)
Наследственные Приобретенные
Механический Инфекционный Химический Термический Осмотический Иммунный гемолиз Холодовые /тепловые антитела Трансфузионные реакции Эритробластоз плода
Классификация гемоглобинопатий : серповидноклеточные мишеневидноклеточные талассемии - качественные количественные
Серповидноклеточная анемия - врождённая аномалия гемоглобина с присутствием гемоглобина S в эритроцитах (встречается в тропических областях Африки, побережье Средиземного моря). В гене 2 -цепи 11 хромосомы в положении 6 глутамат заменяется на валин = HbS. При снижении напряжения кислорода в артериальной крови этот гемоглобин выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов.
Pneumonia Инсульт Skin ulcer Остеонекроз Осложнения серповидно-клеточной анемии Вазоокклюзивные кризы Инфаркт легкого
В молекуле Hb С [ α 2 β 2 ] в положении 6 глутамат замещён лизином обнаруживается большое число мишеневидных эритроцитов - мишеневидная анемия
Талассемии * - количественные гемоглобинопатии, обусловленные нарушением синтеза отдельных цепей гемоглобина ( понижение скорости синтеза гемоглобина А) * talassa море, haima кровь - anaemia Cooley – морская анемия
В ряде случаев структура гемоглобина может не нарушаться, но изменяется скорость синтеза цепей глобина и как следствие их количество. Это - количественные гемоглобинопатии, к ним относятся талассемии. Если уменьшается скорость синтеза -цепи и количество -цепей глобина - -талассемия ( мишеневидная анемия ). При недостатке в эритроцитах -цепей глобина преобладают α-цепи, что делает гемоглобин нестабильным и он денатурирует. Такие эритроциты разрушаются в костном мозге и фагоцитируются клетками МНФ. Чаще развивается -талассемия. Тип наследования данной анемии - аутосомно-рецессивный. Особенно тяжело протекает эта анемия у детей- гомозигот. Для -талассемии характерен микроцитоз, гипохромия эритроцитов, анизо - и пойкилоцитоз, наличие мишеневидных эритроцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью. Если снижается скорость синтеза α-цепи и количество этих цепей, то развивается α-талассемия. Механизмы гемолиза при данной анемии сходны с -талассемией.
Эритробласт Мутации 11 ( β -талассемия) и 16 ( α -талассемия) хромосом Избыток α - и дефицит β -цепей Апоптоз Полимеризация α -цепей, образование телец Гейнца - Иммунный и неиммунный (механический) гемолиз частицы денатурированного белка, прилежащие к мембране клетки
Клинические проявления: гепатоспленомегалия, экстрамедуллярные очаги кроветворения, гемолитическая желтуха (непрямой билирубин), гемолитическая анемия. В крови: анемия гипохромная, гиперрегенераторная с дегенеративными формами эритроцитов: микроцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью, тельца Гейнца, мишеневидные эритроциты
Эритроэнзимопатии - гемолитические анемии, возникающие в результате наследственной недостаточности ферментов в мембране эритроцитов. ˃ 20 ферментов, дефицит которых способен вызвать гемолиз эритроцитов. Клиническое значение имеет недостаточность ферментов : глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - пируваткиназы
Примером эритроэнзимопатий служит наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наследуемый по доминантному типу, сцепленному с полом. Патогенез: ↓↓↓ Гл-6-ФДГ → ↓ реакция окисления Гл-6-ФДГ в ПФЦ → ↓ восстановленного глутатиона → ↓ SH- группы → гемолиз эритроцитов
КЛАССИФИКАЦИЯ: - наследственный сфероцитоз - наследственный овалоцитоз - акантоцитоз - стоматоцитоз стоматоциты Эхиноциты Овалоциты
Дефицит белков мембраны эритроцитов ( анкирина, спектрина ) ↑ проницаемость мембран Na, вода – в клетку Эритроцит - форма шара - сфероцит Сфероциты теряют эластичность, не могут изменять форму при прохождении синусов селезенки Эритроциты теряют часть мембраны, превращаясь в микросфероциты
Принципы лечения постгеморрагических анемий выявление и устранение причин, вызывающих кровопотерю, остановка кровотечения; восстановление ОЦК, клеточного состава крови (переливание цельной крови, ее компонентов, плазмозамещающих жидкостей); стимуляция эритропоэза; устранение гипоксии; повышение резистентности и адаптации организма к гипоксии и действию патогенных факторов; нормализация метаболизма и функций органов и систем организма; симптоматическая терапия (устранение симптомов анемии).
Принципы лечения железодефицитных анемий выявление и устранение причин, вызывающих нарушение гомеостаза железа в организме; восстановление содержания гемоглобина (введение препаратов железа); восстановление активности клеточного метаболизма; коррекция алиментарной недостаточности; устранение гипоксии; повышение резистентности и адаптации организма к гипоксии и действию патогенных факторов; нормализация метаболизма и функций органов и систем организма; симптоматическая терапия (устранение симптомов анемии).
Принципы лечения В 12 –дефицитных и фолиеводефицитных анемий выявление и устранение причин, вызывающих нарушение поступления, всасывания, метаболизма и утилизации витамина В 12 и фолиевой кислоты; устранение алиментарного дефицита данных веществ (мясное и молочное питание); парентеральное введение цианкобаламина и фолиевой кислоты или их метаболитов; нормализация образования внутреннего фактора Касла ; нормализация деятельности печени и костного мозга; повышение резистентности и адаптации организма к гипоксии и действию патогенных факторов; нормализация метаболизма и функций органов и систем организма; симптоматическая терапия (устранение симптомов анемии).
Принципы лечения гипопластических и апластических анемий выявление, ослабление и по возможности устранение причин, вызывающих анемию; заместительная терапия (переливание крови, эритроцитарной, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы); стимуляция кроветворения: введение эритропоэтинов, лейко - и тромбопоэтинов, интерлейкинов, цианкобаламина, фолиевой кислоты, анаболических гормонов, аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы В, поливитаминов, препаратов кальция, меди, цинка, кобальта, селена; пересадка костного мозга; при аутоиммунных процессах – иммуносупрессивная терапия; устранение гипоксии (гипербарическая оксигенация); повышение резистентности и адаптации организма к гипоксии и действию патогенных факторов; нормализация метаболизма и функций органов и систем организма; симптоматическая терапия (устранение симптомов анемии).
Принципы лечения гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом выявление, снижение и исключение патогенных факторов, способствующих развитию внутрисосудистого гемолиза (лечение основного заболевания); нормализация КОС; предупреждение и уменьшение гемосидероза ; восстановление клеточного состава крови (трансфузия эритроцитарной массы); спленэктомия в целях уменьшения секвестрации и разрушения эритроцитов в этом органе; устранение гипоксии (гипербарическая оксигенация); повышение резистентности и адаптации организма к гипоксии и действию патогенных факторов; нормализация метаболизма и функций органов и систем организма; симптоматическая терапия (устранение симптомов анемии).
Принципы лечения гемолитических анемий с внутриклеточным гемолизом ограничение передачи генетической аномалии по наследству, хотя эффективной этиологической терапии данных видов анемий нет; ослабление или прекращение контакта организма с лекарственными и химическими веществами, обусловливающими развитие гемолиза (особенно при выявлении недостатка ферментов в эритроцитах); восстановление клеточного состава крови (трансфузия эритроцитарной массы, спленэктомия, стимуляция эритропоэза); устранение гипоксии (гипербарическая оксигенация); повышение резистентности и адаптации организма к гипоксии и действию патогенных факторов; нормализация метаболизма и функций органов и систем организма; симптоматическая терапия (устранение симптомов анемии).
УВАЖАЕМЫЕ СТУДЕНТЫ!!! По завершению лекции необходимо пройти тестирование по теме лекции « Нарушения системы эритроцитов. Эритроцитозы и анемии »!!!
