Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития Российской Федерации Кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета
Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина ( эритроцитов и гематокрита) в единице объема крови.
Синтез эритроцитов – один из самых мощных процессов в организме: В секунду образуется 2 000 000 эритроцитов; В день – 173 000 000 000 эритроцитов; В год – 63 072 000 000 000 эритроцитов; В день – 140 грамм эритроцитов; В год – 51 килограмм эритроцитов; За 70 лет – 3,5 тонны эритроцитов.
Железодефицитная природа хлороза впервые отмечена Sydenham в XVIII в., когда была признана связь анемии, гипохромии и железодефицита. В 1832 г. Pierre Blaud сообщил о положительных результатах лечения хлороза сернокислым железом. В 1866 г. Perls внедрил в практику реакцию на прусскую лазурь в целях выявления тканевого железа, которая в дальнейшем была дополнена внедрением в клиническую практику метода Гейльмайера и Плотнера для определения железа сыворотки. ЖДА впервые описана в XVI столетии под названием morbus virginum (поскольку обнаруживалась у девушек в 14–17 лет) и chlorosis juvenilis, или зеленая болезнь.
Согласно критериям ВОЗ, анемией у взрослых считают у мужчин - снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л или гематокрита менее 39%; у женщин - гемоглобина менее 120 г/л или гематокрита менее 37%.
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек на Земле (каждая 3-я женщина и каждый 6-й мужчина в мире) страдают ЖДА. Среди различных анемических состояний железодефицитные анемии (ЖДА) являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий. Эпидемиология
MCV (средний объём эритроцита)= Гематокрит/количество эритроцитов ( млн /мкл) МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците)= Гемоглобин (г/л)/ количество эритроцитов ( млн /мкл) МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)= Гемоглобин (г/дл)/гематокрит Цветовой показатель (устаревший индекс)=МСН/33,3
Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико –гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гема в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками гипохромной микроцитарной анемии и сидеропении.
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ Мужчины Женщины Гемоглобин ( HGB) 130—160 г/л 120—140 г/л Эритроциты (RBC) 4,20-5,60 х 10 12 /л 3,80-5,10 х 10 12 /л Цветовой показатель (ЦП) 0,86—1,0 Гематокрит (HCT) 0,39—0,49 ЦП = ( HGB / RBC ) х 0,03= МСН х 0,03
Условно выделяют: лёгкой степени (гемоглобин 8 0-1 0 0 г/л) средней степени (гемоглобин 6 0- 8 0 г/л) тяжёлой степени (гемоглобин менее 6 0 г/л). Выраженность субъективных проявлений не зависит от степени тяжести анемии: при постепенном развитии анемии пациент может чувствовать себя удовлетворительно даже при тяжёлой степени заболевания.
Обмен железа Костный мозг: Синтез Hb 1,5-3 г Поступление железа с пищей (15-20 мг/ сут ) Всасывание в кишечнике: 1-2 мг/ сут Трансферрин – транспорт железа (0,1%) Выводится ♂ 1-2 мг/ сут ♀ 2-3 мг/ сут Функционирующее железо: миоглобин и ферменты – 125 мг Ферритин и гемосидерин – депо железа в печени и других органах - 0,5-1,5 мг Fe 2+ Кислая среда желудка Fe 3 +
Все ЖДА являются вторичными и обычно являются симптомом основного заболевания.
Хронические кровопотери различной локализации Нарушение всасывания железа Увеличение потребления железа Нарушение транспорта железа Алиментарная недостаточность Основной этиопатогенетический фактор развития ЖДА – дефицит железа, причинами которого могут быть:
Хронические кровотечения (80 %): Кровотечения из ЖКТ: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение эзофагеальных вен, дивертикулы толстой кишки, опухоли желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, геморрой Причины ЖДА
Хронические кровотечения (80 %): Гинекологические кровопотери: Меноррагии (длительные и обильные менструации) Метроррагии при эндометриозе, фибромиоме, Дисфункциональные маточные кровотечения Макро- и микрогематурия: Хронический гломеруло нефрит, Хронический п иелонефрит, Мочекаменная болезнь, Поликистоз почек, Опухоли почек и мочевого пузыря. Причины ЖДА
Хронические кровотечения (80 %): Другие кровопотери: Носовые кровотечения, Легочные кровотечения; Потери крови при гемодиализе; Неконтролируемое донорство. Причины ЖДА
2. Недостаточное усваивание железа : Резекция тонкого кишечника; Хронический энтерит; Синдром мальабсорбции ; Амилоидоз кишечника ; Глистные инвазии. 3. Повышенная потребность в железе : Интенсивный рост; Беременность; Период кормления грудью; Занятия спортом; 4. А лиментарная недостаточность: Новорожденные; Маленькие дети; Вегетарианство. Причины ЖДА Рекомендуемая ежедневная норма поступления железа с пищей: для мужчин - 12 мг, для женщин - 15 мг (для беременных - 30 мг).
Нарушение синтеза гемоглобина в результате уменьшения запасов железа (что приводит к гемической и тканевой гипоксии, ацидозу); Генерализованные нарушения пролиферации клеток; Укорочение продолжительности жизни эритроцитов;
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА Клиническая картина ЖДА представлена сочетанием синдромов циркуляторно-гипоксического ( общеанемического ) и сидеропенического, обусловленного тканевым дефицитом железа.
Циркуляторно-гипоксический синдром включает симптомы: Астенический синдром : Общая слабость, быстрая утомляемость, недомогание, снижение работоспособности, сонливость, затруднение в сосредоточении внимания. Головная боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, Гиперчувствительность к холоду. Эмоциональная лабильность Кожа бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком « ювенильный хлороз», «бледная немочь »; Симптом голубых склер вследствие дистрофических изменений роговицы КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА Эти жалобы, как правило, зависят не от степени снижения гемоглобина, а от скорости анемизации и возраста больных.
Циркуляторно-гипоксический синдром включает симптомы: Признаки поражения сердечно-сосудистой системы : Сердцебиение, тахикардия, Одышка при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха При тяжелой анемии возможны обмороки Кардиалгии Утяжеление клиники стенокардии у больных ИБС Объективно : Аускультативно : о слабление I тона, шум волчка (нежный систолический шум над всей областью сердца), ЭКГ: нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстарасистолия, непароксизмальная наджелудочковая тахикардия и др.; КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА
Сидеропенический синдром Синдром поражения эпителиальных тканей : Изменения кожи и ее придатков (ногтей и волос ): Кожа сухая, дряблая, шелушится. Волосы теряют блеск, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Ногти тонкие, ломкие, слоящиеся, исчерченные. Иногда приобретают ложкообразную форму ( койлонихия ). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА
Сидеропенический синдром Синдром поражения эпителиальных тканей : Изменения слизистых оболочек Снижение аппетита, Сухость и пощипывание языка, Нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле ( сидеропеническая дисфагия ) – синдром Пламмера-Винсона. Симптомы гастрита (болевой синдром ). Дизурия и недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез иногда удевочек, реже у взрослых женщин. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА
Сидеропенический синдром : Пристрастие к необычным запахам – бензина, СМС, ацетона и пр. ( патоосмия ) Извращение вкуса ( патофагия – pica hlorotica ) : употребление в пищу мела, известки, сырых круп, земли, мела, зубной пасты и т.д. Дисфункция сфинктеров ( дизурия и недержание мочи) Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА
Данные осмотра: Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, Конъюнктива в норме Конъюнктива у больной ЖДА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА специфическая бледность с зеленоватым оттенком – «ювенильный хлороз», «бледная немочь»; симптом голубых склер вследствие дистрофических изменений роговицы
Атрофия сосочков языка и «заеды» в углах рта Койлонихии и исчерченность ногтей КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖДА Данные осмотра:
1 – кольцевидные эритроциты, 2 – микроциты, 3 – мишеневидные эритроциты, 4 – лимфоцит (для сравнения), 5 – нормальные эритроциты после перелиания крови
Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. //М 1998
Все ЖДА являются гипохромными, однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными.
Диагностика железодефицитного характера анемии (дифференциальный диагноз гипохромной анемии). Снижение цветового показателя может наблюдаться при таких анемиях, как сидероахрестические, железоперераспределительные, некоторых гемолитических анемиях. Сидероахрестические ( железонасыщенные ) анемии : Наследственный дефект гемсинтетазы Приобретенный дефект гемсинтетазы ( в результате воздействия изониазида, ПАСК и др., хронической алкогольной интоксикации, контакта со свинцом и др. Характерно : Гипохромная анемия с низким содержанием гемоглобина, Содержание железа в пределах нормы или повышено, т.к. оно не используется для построения гема в молекуле гемоглобина. Железо откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.
Для более точного определения запасов железа в организме и для дифференциальной диагностике ЖДА и сидероахрестических анемий проводилась десфераловая проба. У здорового человека после внутривенного введения 500 мг десферала выводится с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больного с железодефицитной анемией выведение железа снижается до 0,2 мг. В настоящее время эта проба уступила место определению уровня ферритина.
Общий анализ крови Биохимический анализ крови Эндоскопическое и рентгенологическое обследование органов ЖКТ: ЭГДС Колоноскопия Рентгеноскопия желудка с BaSO 4, ирригоскопия УЗИ органов брюшной полости Диагностика желудочно-кишечных кровотечений Анализ кала на скрытую кровь - часто даёт ложноположительные результаты! Радиоизотопная диагностика с использованием эритроцитов, меченных 51 С r * План обследования пациента с ЖДА * А. Г. Земляной, А. И. Горбашко и соавт. (1976)
Обследование органов мочевыводящей системы: Общий анализ мочи Анализ мочи по Нечипоренко УЗИ почек и мочевого пузыря Консультация гинеколога Консультация отоларинголога Рентгенография легких Пункция костного мозга (при неясном диагнозе). План обследования пациента с ЖДА
Снижение концентрации железа в сыворотке крови (исследовать концентрацию железа следует до назначения больному препаратов железа или гемотрансфузии или через 7 дней после отмены препаратов железа!) менее 60 нг/мл (12 мкмоль/л) Повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) более 60 мкмоль/л (400 мкг/мл) Уменьшение степени насыщения трансферрина железом (сывороточное железо/ОЖССх100) менее 25% Снижение ферритина (характеризует величину запасов железа в организме) менее 20-30 мкг/л
Принципы формулировки клинического диагноза ЖДА: Основное заболевание и/или его осложнение, приведшее к развитию анемии. Осложнение – анемия с указанием ее характера (железодефицитная). Указание степени тяжести анемии.
Примеры формулировки клинического диагноза ЖДА: 1. Основное: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Осложнения: Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести. 2. Основное заболевание: Хроническая постгеморрагическая ж елезодефицитная анемия легкой степени вследствие гипер-полименореи. 3. Основное: Глистная инвазия Ancilostoma duodenalis. Хроническая ж елезодефицитная анемия легкой степени. Кахексия. Полигиповитаминоз.
Лечение железодефицитной анемии: Стратегия лечения ЖДА: устранение причины железодефицитной анемии ; ликвидация дефицита железа; восполнение запасов дефицита железа в организме.
Лечение железодефицитной анемии: Программа лечения железодефицитной анемии: лечебное питание; ферротерапия ; профилактика рецидивов.
Диета при ЖДА Больным ЖДА рекомендуется разнообразная сбалансированная диета: мясные продукты (говядина, печень ) зелень овощи и фрукты Даже если больной будет питаться высококалорийными продуктами, содержащими животный белок, соли железа, витамины, микроэлементы, можно достичь всасывания железа не более 3-5 мг в сутки. Лечение железодефицитной анемии: При развернутой анемии невозможно добиться противоанемического эффекта только диетой. Необходимо применение препаратов железа.
Основные принципы лечения препаратами железа для приема внутрь : использование сульфата железа в дозе 100-300 мг/ сут назначение препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа ( аскорбиновая, янтарная кислоты ); нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа (фосфаты, кальций, танин, тетрациклины, фторхинолоны, антациды, соли магния ) достаточная продолжительность насыщающего курса (не менее 1-1,5 месяцев); необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации уровня гемоглобина.
Побочные эффекты на фоне применения препаратов железа внутрь : Тошнота, Анорексия, Металлический вкус во рту (для уменьшения – принимать во время еды), Запоры, развитие которых обусловлено связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимуляторов перистальтики. Поносы (редко). Препараты железа окрашивают стул в черный цвет В большинстве случаев современные препараты железа вызывают незначительные побочные явления, требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения.
Причины неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь: отсутствие дефицита железа и неправильное назначение препаратов железа; недостаточная дозировка препаратов железа; недостаточная длительность лечения; нарушенное всасывание железа; одновременное назначение препаратов, нарушающих всасывание препаратов железа; наличие невыявленных источников хронических кровопотерь; сочетание железодефицита с другими причинами анемии. Лечение железодефицитной анемии:
Показания для парентерального назначения препаратов железа : Нарушение всасывания при патологии кишечника; Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; Непереносимость препаратов железа для приема внутрь; Отсутствие эффекта от адекватной терапии пероральными препаратами железа или наличие противопоказаний к его применению Необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, при планируемых оперативных вмешательствах; Невозможность определения обмена железа (у пациентов на гемодиализе). Лечение железодефицитной анемии:
Применяют сахарат железа ( феррум лек, ферковен ) или глюконат железа. Вводят из расчёта 100 мг железа 3 раза в неделю внутримышечно или внутривенно (в условиях стационара); Более эффективно с точки зрения скорости нарастания гемоглобина, однако чаще сопровождается выраженными побочными эффектами;
Побочные эффекты на фоне применения парэнтеральных препаратов железа : При внутривенном введении : Тошнота, рвота, головная боль Аллергические реакции в виде крапивницы, Лихорадка, Артралгии, миалгии, Флебиты, Анафилактический шок. При внутримышечном введении также : Потемнение кожи в местах инъекций, при длительном введении - гемосидероз Инфильтраты, Абсцессы.
Согласно рекомендациям, разработанным ВОЗ, При назначении препаратов железа предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо – FeSO 4 Суточная доза должна достигать у взрослых 2 мг/кг элементарного железа. Общая длительность лечения не менее трех месяцев (иногда до 4-6 месяцев). Идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения, наилучшее соотношение эффективность/цена, оптимальное содержание железа, желательно наличие факторов, усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз. Лечение железодефицитной анемии:
Препарат Дополнительные компоненты Лекарственная форма Количество Fe 2+, мг Апоферроглюконат Фолиевая кислота Цианокобаломин Раствор Таблетки 33 Ировит Фолиевая кислота, В12, Аскорбиновая кислота Лизин моногидрохлорид Капсулы 100 Ферретаб Фолиевая кислота Драже 50 Ферроплекс Аскорбиновая кислота Драже 10 Сорбифер дурулес Аскорбиновая кислота Таблетки 100 Фенюльс Аскорбиновая кислота Никотинамид, витамины группы В Капсулы 45 Тардиферон Мукопротеаза Таблетки 80 Ферроградумет Пласическая матрица- градумет Таблетки 105 Мальтофер Метилгидроксибензоат Na Пропилгидроксибензоат Na Сахароза Раствор 50 мл Мальтоферол Фолиевая кислота Жевательные таблетки 100 Феррум лек Гидроксид полимальтозный комплекс Сироп 50 мг/5мл Жевательные таблетки 100 Основные лекарственные препараты для приема внутрь
Об эффективности препаратов железа судят по изменениям лабораторных показателей в динамике. К 5-7 дню лечения увеличивается количество ретикулоцитов в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 3 -й недели терапии наблюдается увеличение содержания гемоглобина. Величину и темпы прироста гемоглобина следует контролировать еженедельно. Оценка эффективности терапии: Лечение железодефицитной анемии:
Неадекватная трактовка характера анемии Наличие сопутствующей патологии (чаще всего злокачественные новообразования или хронические воспалительные процессы); Сохранение причины дефицита железа (продолжающееся кровотечение); Неправильный подбор дозы железосодержащих препаратов и/или недостаточный срок насыщающей терапии Нарушение всасывания железа (длительная диарея, синдром нарушенного всасывания).
Трансфузию эритроцитарной массы проводят только по жизненным показаниям; Следует помнить, что от ЖДА в условиях стационара смерть практически не встречается, а от переливаний несовместимой крови – нередко.
Профилактика железодефицитной анемии: Оперативная ликвидация источников кровопотерь. Периодическое наблюдение за картиной крови; Употребление пищи с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.); Профилактический прием препаратов железа в группах риска.
Группы риска развития ЖДА : дети, рождённые от матерей с ЖДА во время беременности, беременные, кормящие женщины, женщины с меноррагиями, лица с хроническими кровопотерями (геморрой, носовые кровотечения), больные с язвенной болезнью, принимающие НСПВС, больные с заболеваниями тонкой кишки, доноры крови, лица с низким социально-экономическим уровнем ; Таким лицам необходим регулярный контроль гемоглобина и сывороточного железа и устранение факторов риска ; Профилактика железодефицитной анемии:
При продолжающихся потерях железа (например, при полименоррагии ) профилактический приём препаратов проводят в течение 6 мес и более после нормализации уровня гемоглобина в крови ; Контроль содержания гемоглобина в крови проводят ежемесячно в течение 6 месяцев после нормализации гемоглобина и уровня сывороточного железа. Вторичная п рофилактика железодефицитной анемии:
