Хронический обструктивный бронхит
Хронический обструктивный бронхит Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и проявляющееся кашлем, выделением мокроты, одышкой.
Патогенез хронического обструктивного бронхита. Первичные механизмы Нарушение мукоцилиарного транспорта ( <15 дв/сек) Дефект слизеобразова-ния Инфильтрация клетками-эффекторами Колонизация микроорганиз-мами Спазм мускулатуры, отек слизистой, мукостаз Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием эмфиземы Нарушение вентиляцинно-перфузионного соотношения Гипоксия Гиперкапния Активация инфекции
Патогенез хронического обструктивного бронхита. Легочная гипертензия легочное сердце Эритроцитоз Гипервяскозный синдром Утомление дыхательной мускулатуры Снижение качества жизни Снижение продолжительности жизни Синдром «ночное апноэ» - синдром обструктивного апноэ во сне. В патологический процесс вовлекаются а) все морфологические структуры бронхов разного калибра; б) интерстициальная (перибронхиальная) ткань; в) альвеолы
Вероятность значения Факторы внешней среды Внутренние факторы Установленная Курение, повышенный уровня пыли и газов в воздухе, связанный с проф. вредностями (кадмий, кремний) Дефицит альфа-1-антитрипсина Высокая вероятность Неблагополучное состояние окружающей среды ( SO 2 ), низкое социально-экономическое положение, употребление алкоголя, пассивное курение Семейный характер заболевания, низкий вес при рождении Возможная вероятность Аденовирусная инфекция, дефицит витамина С Генетическая предрасположенность, группа крови А, отсутствие Ig A
ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ КУРЕНИЕ ИСХОДНЫЙ ОФВ 1 < 50% ОТ ДОЛЖНОГО НИЗКАЯ ОБРАТИМОСТЬ В ОТВЕТ НА БРОНХОДИЛЯТАТОРЫ ТЯЖЕЛО ПОДДАЮЩАЯСЯ ЛЕЧЕНИЮ ГИПОКСЕМИЯ НИЗКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФВД ХЛС
Клинические проявления хронического обструктивного бронхита Продуктивный кашель, сопровождающийся свистящим дыханием не менее 3 месяцев подряд. Мокрота, не превышающая 50 мл/сутки. Может появляться гнойная мокрота Обструктивное нарушение дыхания, проявляющееся экспираторной одышкой т.е. ощущением затруднения выдоха. Появление «теплого», дыхательного» цианоза. Снижение толерантности к физической нагрузке. Появление признаков правожелудочковой недостаточности (хроническое легочное сердце).
Степень тяжести Клиническая картина Функциональные показатели Легкое течение Кашель курильщика, одышки нет или она незначительная ОФВ 1 60-70% от должного, ОФВ 1 /ЖЕЛ и другие скоростные показатели несколько снижены Течение средней тяжести Одышка и/или хрипы при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), патологические изменения при клиническом обследовании ОФВ 1 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. Иногда – гипоксемия, гиперкапнии не бывает Тяжелое течение Одышка при минимальной физической нагрузке, хрипы, кашель, явные признаки эмфиземы, цианоз, отеки, полицитемия ОФВ 1 менее 40% от должного, снижение диффузионной способности, гипоксемия, гиперкапния
1 стадия - ОФВ 1 > 50% от должно го, незначительное снижение качества жизни. Пациенты редко наблюдаются врачом общей практики. При усилении одышки - дополнительные консультации пульмонолога. 2 стадия - ОФВ 1 35-49 % от должностной, значительное снижение качества жизни, частое наблюдение врачом общей практики и пульмонологом. 3 стадия - ОФВ 1 менее 34% от должного. Резко снижено качество жизни. Частые посещения и наблюдения у врача общей практики, пульмонолога.
Типы обострений ХОБ 1 тип - а) усиление одышки б) увеличение объема мокроты в) появление гнойной мокроты 2 тип - наличие двух любых симптомов из 1 типа 3 тип - имеется 1 симптом и более из 1 типа с обязательным присутствием признаков воспаления верхних дыхательных путей (лихорадка, учащение ЧСС или увеличение ЧД более, чем на 20% от исходной)
появление гнойной мокроты увеличение количества мокроты усиление одышки увеличение хрипов в легких появление тяжести в грудной клетке признаки задержки жидкости
сбор анамнеза физикальное обследование исследование ФВД (в т.ч. ПФМ) пробы на обратимость бронхообструкции рентгенография грудной клетки исследование газов крови ЭКГ анализ крови анализ мокроты Прогрессирование болезни проявляется снижением ОФВ 1 на 50 мл/год В норме с возрастом ОФВ 1 снижается на 30 мл в год. У курильщиков ОФВ 1 снижается на 45 мл в год.
В домашних условиях вариабельность бронхиальной обструкции оценивается пикфлуометром по пиковой скорости выдоха. Суточная вариация бронхиальной обструкции не превышает 15%. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется более 3 раз в течение 1 года при условии адекватного лечения.
Обратимая и необратимая стадии ХОБ Показания к проведению теста на обратимость бронхиальной обструкции: 1. Дифференциальный диагноз ХОБ и БА 2. Прогноз течения ХОБ 3. Оценка функциональных резервов организма
1 тест - с применением β 2 -агонистов Увеличение ОФВ 1 в ответ на β 2 -агонисты короткого действия на 15% (200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции; на < 15% о малой обратимости (необратимости) бронхообструкции. Нормализация ОФВ 1 не отмечается никогда Фаза стабильная - нет изменений ОФВ 1 за 2 месяца Фаза обострения - начинается с изменения (уменьшения) ОФВ 1 Результаты теста оцениваются в течение 20-30 мин
2 тест - с применением кортикостероидов Назначение таблетированных кортикостероидов на 7-14 дней (преднизолон 20-30 мг/сут) Оценка результатов производится через 7-14 дней. Положительным результатом считается увеличение ПСВ на 20% от исходных величин (на 200 мл). В случае положительного результата теста ингаляционная терапия кортикостероидами назначается на длительное время.
Принципы лечение ХОБ 1. Прекращение курения. 2. Обучение пациента. 3. Лекарственная терапия: Бронходилятирующая терапия Мукорегуляторная терапия Противоинфекционная терапия Коррекция дыхательной недостаточности 4. Профилактика обострений респираторных инфекций.
Назначение или увеличение дозы бронходилататоров (при обязательной проверке техники применения ингалятора) назначение антибактериальной терапии (если имеется 2 или 3 из следующих признаков) увеличение одышки увеличение объема мокроты появление гнойной мокроты
Назначение таблетированных или ингаляционных ГКС в случае: - если пациент уже получает ГКС - если есть анамнестический факт курса ГКС - если нет достаточного ответа на бронходилятаторы - если это первый случай развития бронхообструкции Лечение обострения ХОБ в амбулаторных условиях
неэффективность амбулаторного лечения высокий риск сопутствующих заболеваний длительное прогрессирование симптоматики нарастание гипоксемии возникновение и нарастание гиперкапнии возникновение или прогрессирование ХЛС
Базисной терапией является бронходилятирующая терапия. Все остальные средства должны применяться только в сочетании с базисной терапией. Бронходилятирующие средства (препараты 1 ряда) холинолитики β 2 -агонисты метилксантины Холинолитики - конкурентные ингибиторы ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран клеток гладкой мускулатуры и слизистых желез блокада муксаринового рецептора АХ подавление рефлекторной бронхоконстрикции. Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции. Это обусловило использование холинолитиков как препаратов 1 ряда.
Способ введения холинолитиков - ингаляция Препарат - 4-е производное аммония - ипратропия бромид (синоним атровент ). Аэрозоль мало всасывается со слизистой и не приводит к системным эффектам, но значительно снижает секрецию железами бронхов. Клинически эффективно длительное применение холинолитиков.
Применение ипратропия бромида приводит к: 1. Повышению ОФВ 1. 2. Увеличению SaO 2. 3. Удлинению фазы сна с быстрым движением глазных яблок. 4. Снижению числа госпитализаций. 5. Уменьшению числа обострений ХОБ В 1 ингаляционной дозе содержится 20 мкг ИБ. Рекомендуемая доза 1-2 вдоха 3-4 раза в день. Клинический эффект наступает через 30-60 минут; продолжается 5-8 часов. Длительность назначения не менее 3 недель.
β 2 -агонисты - фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Стимулируют β 2- адренорецепторы, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов Быстрое влияние на бронхиальную обструкцию. Применять с осторожностью у пожилых и при патологии сердца. Длительная монотерапия не рекомендуется. Комбинация холинолитика и β 2 агонисты Цель - снижение дозы β 2 агониста приводит к снижению риска развития побочных эффектов. Препараты - Беродуал (ИБ 20 мг + Фенотерол 50 мг) - Комбивент (ИБ 20 мг + Сальбутамол 100 мг)
Повышение эффективности лечения достигается СПЕЙСЕРом При тяжелой степени ХОБ - использовать НЕБУЛАЙЗЕР (повышение эффективности лечения на 40%)
Распределение препарата при использовании небулайзера Распределение препарата при использовании обычного ингалятора Распределение препарата при различных путях введения
Уход за спейсером: мыть 1 раз в неделю не вытирать (статическое электричество) менять каждые 6 месяцев спейсер подбирать к ингалятору При обострении используют небулизируемые растворы сальбутамола, беродуала, беротека. Небулизация проводится в течение 5-10 минут. Рабочие газы - кислород или воздух. Для пациентов с ХОБ и гиперкапнией использовать только воздух. Дозы в небулайзере больше, чем в ингаляторе. Альвеол достигают частицы диаметром 1-2 мкм. Частицы 1-5 мкм оседают в бронхах.
Метилксантины Присоединяют в схемы лечения только при неэффективности холинолитиков и β 2 - агонистов. Путь введения - перорально или парентерально. Аэрозолей нет. Цель терапии - снижение легочной гипертензии, рост диуреза, повышение толерантности дыхательной мускулатуры. Лекарственные формы - короткого или пролонгированного действия. Основной препарат - теофиллин.
Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ИБ Оптимальное действие Малое действие Добавить β 2 -агонист Малое действие Добавить пролонгированный теофиллин Отменить β 2 -агонист Нет эффекта Продолжить лечение ступени лечения
Мукорегуляторные препараты Использование протеолитических ферментов недопустимо из-за риска аллергических реакций, кровотечения и бронхообструкции. Амброксол Стимулирует секрецию, снижает вязкость (деполимеризует мукополисахариды) повышение синтеза сурфактанта, повышение проникновения антибиотиков в слизистую Ацетилциистеин Разрывает дисульфидные связи КМП мокроты, снижение вязкости мокроты Карбоцистеин Снижение вязкости, рост регенерации слизистой
Кортикостероиды Назначают только в ситуациях стойкого отсутствия эффекта лечения. Возможен эффект примерно у 30% пациентов. Обязательна пробная терапия 20-30 мг/сутки (не выходить за уровень 0,4-0,6 мг/кг) в течение 3 недель. Увеличение ОФВ 1 на 200 мл является показанием для длительного применения.
В фазе необратимой бронхообструкции начинается оксигенотерапия. рО 2 < 60 мм рт. ст. SaO 2 < 88% в покое Продолжительность - 18 часов в сутки объем - 2-5 л в минуту. В поликлинических условиях индивидуальный выбор тренировок дыхательной мускулатуры обязателен.
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
Группы больных Наиболее значимые возбудители Препараты выбора Альтернативные средства Больные до 65 лет без сопутствующих заболеваний H. Influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis Амоксициллин или ампициллин Амоксициллин/кла-вуланат Цефуроксим Цефаклор Левофлоксацин Доксициллин Больные старше 65 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, частыми обострениями H. Influenzae S. Pneumoniae Enterobacteriaceae Амоксициллин/кла-вуланат Цефуроксим Левофлоксацин Моксифлоксацин Доксициклин Ко-тримоксазол Ципрофлоксацин Офлоксацин Больные с бронхоэктазами или с тяжелым течением Enterobacteriaceae S.Aureus H. Influenzae P.Aeruginosa Фторхинолон Цефтазидим Цефоперазон Цефепим Амоксициллин/кла-вуланат+аминогли-козид
Легкая (1 стадия) ХОБЛ Физиотерапия ЛФК Курорты Процедуры общего и рефлекторного воздействия: электросон, гальванический воротник, общий массаж, общее УФО, гидротерапия: ванны, сауна, контрастный душ Общетренирующий режим физ. нагрузок, дыхательная гимнастика с диафрагмальным дыханием и координацией дыхания и кровообращения Климатотерапия в полном объеме, спелиотерапия, грязелечение
Средняя (2 стадия) ХОБЛ Физиотерапия ЛФК Курорты Общетренирующий режим физ. нагрузок, дыхательная гимнастика с диафрагмальным дыханием и координацией дыхания и кровообращения Процедуры общего и рефлекторного воздействия. Противовоспалительная УВЧ, СВЧ, индуктотермия местно, на надпочечники, УФО, озокерит, лазер, магнитотерапия. Ингаляции муколитиков. Климатотерапия вцентральных и южных районах, грязелечение Ступенчатая схема реабилитации больных ХОБЛ
тяжелая (3 стадия) ХОБЛ Физиотерапия ЛФК Курорты дыхательная гимнастика на коррекцию обструкции с диафрагмальным дыханием и координацией дыхания и кровообращения, респираторные тренажеры Противовоспалительная УВЧ, СВЧ, индуктотермия местно, на надпочечники, УФО, озокерит, лазер, магнитотерапия, электростимуляция диарагмы. Ингаляции муколитиков. Климатотерапия в местных санаториях. Ступенчатая схема реабилитации больных ХОБЛ
Ступенчатая схема реабилитации больных ХОБЛ Крайне тяжелая (4 стадия) ХОБЛ Физиотерапия ЛФК Курорты Дыхательные не нагрузочные упражнения Респираторная физиотерапия противопоказаны
Дифференциальный диагноз ХОБЛ. Имеет смысл только на ранних этапах болезни, где необходимо различать ХОБ и БА. Симптоматика Экстрапульмо-нальные признаки аллергии ОФВ 1 Утренние/вечерние соотношение пикофлуометрии Уровень IgE Не характерны Риниты, синуситы, конъюнктивит, кожные проявления ХОБ БА Постоянно меняется приступообразная Снижение 50 мл/год Сохранные значения Менее 15 % Более 20% Повышение не характерно Резкое повышение
Кашель Одышка Бронхиальная обструкция Эозинофилез в крови и в мокроте Постоянная, без резкого усиления ХОБ БА Постоянный Приступообразная Неуклонно прогрессирует Обратимость характера. Снижения функции нет нет есть Приступообразная, экспираторная При появлении необратимой обструкции дифференциальный диагноз теряет смысл. Дифференциальный диагноз ХОБЛ. (продолжение)
Хронический обструктивный бронхит, тяжелое течение, фаза обострения, эмфизема легких, ДН II степени. Хронический обструктивный бронхит, тяжелое течение, фаза обострения. Хроническое легочное сердце. ДН III степени, ХСН II ФК.
Ипратропиум бромид, атровент Фенотерол, Беротек Сальбутамол, Вентолин Беродуал, Комбивент Теопек Эуфиллин Амбраксол, Лазолван Прелнизолон Дозы и схемы применения наиболее часто используемых препаратов для лечения обструктивного бронхита 20-40 мкг внутрь инал 3-4 раза в день 0,2-0,4 мг внутрь инал 3-4 раза в день 1-2 дозы внутрь инал 3-5 раз в день 0,1 мг внутрь инал до 6 раз в день 0, 15-0,3 мг внутрь 1-2 раза в день 0,15 г внутрь 1-3 раза в день 0,12-0,24 г в/в до 3 раз в сутки 30 мг внутрь 1-3 раза в день 5-10 мг внутрь 1-3 раза в день
Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении обструктивного бронхита Обострение с признаками дыхательной недостаточности 12-18 дней Обострение легкой степени, без признаков дыхательной недостаточности 24-30 дней
Критерии восстановления трудоспособности Ликвидация активного воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Полное или частичное (достаточное для выполнение профессиональных обязанностей) устранение бронхообструктивного синдрома, дыхательной и сердечно-легочной недостаточности
Диспансеризация пациентов с хронический обструктивным бронхитом Постоянное наблюдение у терапевта и пульмонолога Кратность наблюдений не менее 4 в год (при условии отсутствия обострений) В ходе осмотра обязательный контроль клинического анализа крови, ФВД, анализа мокроты Профилактика воспалительных процессов Курсовое лечение иммуномодуляторами
Показания для направления на МСЭК больных с хроническим обструктивным бронхитом Наличие клиники дыхательной недостаточности II-III ст.. Декомпенсация или субкомпенсация легочного сердца
