К.м.н., доцент кафедры СНМП Альмухамбетова Эльмира Фаритовна
Тыныс алу жүйесі ауруы жедел жәрдем беру саласында бірінші кезекте тұрады. Көбінесе жиі шақырулар ЖМЖБ жедел вирусты-респираторлы инфекциясы,жоғарғы тыныс жүйесінің обстукциясы,бронхты демікпен ің өршуі.
Бронхты демікпе – бұл тыныс алу жүйесінің созылмалы қабыну ауруы оның дамуының себебі көптеген жасушалар мен жасуша элементтері болып табылады. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, но вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение
Гладкомышечные клетки Эпителий Альвеолярные перегородки Сокращение гладко-мышечных клеток Повреждение/слущивание эпителия Секреция слизи, экссудация плазмы Воспаление и отек Қалыпты бронх Бронхоспазм Бронхты демікпе
Форма: атопиялық инфекцялы-аллергиялық аралас Течение заболевания: интерметирующая (эпизодическая) персистирующая (постоянная) Ауырлық дәрежесі : Ступень 1 – интерметирующая БА Ступень 2 – легкая персистирующая БА Ступень 3 – среднетяжелая персистирующая БА Ступень 4 – тяжелая персистирующая БА Ауру кезеңі: – өршуі – қайтуы
По уровню контроля: контролируемая частично контролируемая неконтролируемая Осложнения заболевания: – легочное сердце – хроническая эмфизема легких – пневмосклероз; – сегментарный или полисегментарный ателектаз легких – эмфизема – спонтанный пневмоторакс – астматический статус – неврологические осложнения
J45 - Демікпе. J45.0 - Астма с преимущественным аллергическим компонентом J45.1 - Неаллергическая астма J45.8 - Смешанная астма J45.9 - Астма неуточненная J46 - Астматический статус
www.ginasthma.org *Только у лиц в возрасте > 5 лет **Каждое обострение требует немедленной переоценки адекватности терапии *** По определению неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) * Норма < 80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год ** …любая неделя с обострением* **
Свистящие хрипы в легких и/или Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев : Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ 1 15% после ингаляции бронхолитика и/или Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге ( > 15%) Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др.
Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 < 80% от должного* значения и Через 15-20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора ( 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Время, с 4 2 1 3 Норма После бронходилат. До бронходилат. Прирост ОФВ 1 >12% 0 1 2 3 Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) Диагностика астмы. Спирометрия.
Пиковая объемная скорость выдоха ( PEF, ПСВ - л/мин) коррелирует с объемом форсированного выдоха за 1 сек ( FEV1, л/сек ) В норме суточные колебания PEF не более 20%
Признаки Легкий Среднетяжелый Тяжелый Status asthmaticus Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена, вынужденное положение Резко снижена или отсутствует Разговорная речь Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует Сфера сознания Не изменена, иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, “дыхательная паника” Спутанность сознания, коматозное состояние Частота дыхания* Нормальная или учащенное до 30% от нормы Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомога-тельной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание Свистящее дыхание Отмечается обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено “Немое легкое” отсутствие дыхательных шумов ПСВ (%) от нормы или лучших значений больного ** 70-90% 50-70% Менее 50% Частота пульса* Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия ОФВ 1, ПСВ* в % от нормы или лучших значений больного ** Более 80% 60-80% Менее 60% S аО 2 в норме >95% 90-95% <90%
Признаки БА ХОБ Аллергия Характерна Не характерна Кашель Приступообразный Постоянный, разной интенсивности Одышка Приступы экспираторной одышки Постоянная, без резких колебаний выраженности Суточные изменения ОФВ1 Более 15% от должного Менее 10% от должного Бронхиальная обструкция Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких Эозинофилия крови, мокроты Характерна Не характерна
Различия между БА и ХОБЛ Признаки Астма ХОБЛ Начало заболевания в молодом возрасте Часто Практически никогда Внезапное начало болезни Часто Редко Курение в анамнезе Редко Практически всегда Аллергия Часто Редко Приступообразная одышка Часто Иногда Продуктивный кашель Редко Практически всегда Вариабельность БО Практически всегда Редко Обратимость БО Практически всегда Редко Гиперреактивность Практически всегда Редко
Небулайзер - это устройство для преобразова - ния жидкости в аэрозоль
При легком и среднетяжелом приступах БА: Бета-2-агонисты (беротек, сальбутамол), М-холинолитики (атровент) или комбинированные препараты (беродуал) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или через небулайзер При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера 2,4% р-р эуфиллина 10,0 (детям из расчета 1,0 мл\год жизни) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в медленно
При тяжелых приступах БА: То же, что и при легком и среднетяжелом приступах БА Преднизолон 60-90 мг (детям из расчета 2-3 мг\кг массы тела) в/в или в/м Оксигенотерапия через маску или носовой катетер Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами Срочная госпитализация Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
тяжело е обострени е БА астматический статус длительно е использовани е или недавно прекращенн ый прием системных кортикостероидов пациенты, несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года пациенты, не придерживающиеся плана лечения БА
Психотропные препараты угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия Наркотические анальгетики угнетение дыхательного центра Антигистаминные препараты 1 поколения усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы. Массивная гидратация Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин) противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина
Астматическое состояние (АС) – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии
присоединение или обострение бронхолегочной инфекции, ОРВИ массивный контакт с причинно-значимыми аллергенами развитие глюкокортикоидной недостаточности несвоевременное и запоздалое начало лечения избыточное и длительное применение симпатомиметических препаратов, способствующих блокаде β2- адренорецепторов
I. Относительной компенсации - затянувшийся приступ бронхиальной астмы с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметическим препаратам При осмотре: одышка, отхождение мокроты затруднено, тахикардия, повышение АД, дыхательная недостаточность, акроцианоз
II. Нарастающей дыхательной недостаточности - характерен синдром «молчания в легких» (ослабление, а затем исчезновение дыхательных шумов в легких), развивающийся вследствие обструкции бронхов густым вязким секретом, выраженной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры бронхов. Сопровождается нарастанием цианоза, снижением АД, тахикардией. Стадии астматического статуса
III. Гипоксическая кома - глубокая дыхательная недостаточность с «молчанием» в легких, адинамия, потеря сознания, судороги, диффузный цианоз кожи и слизистых, снижение АД Стадии астматического статуса
1) Полная отмена симпатомиметиков 2) Увлажненный кислород через маску 3) Инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального содержимого - внутривенно декстраны, глюкозу, инсулин, гепарин, натрия гидрокарбонат 4) Внутривенное введение кортикостероидов: преднизолон 90-120 мг (детям из расчета 3-7 мг/кг веса) Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе
5) 2,4% р-р эуфиллина 10,0 (детям из расчета 4-6 мг/кг веса) на одно введение внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида 6) При прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) Госпитализация в ОРИТ Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе
Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией
Пневмония приобретенная. Возникает у человека, который находился дома или в другом месте, в стационаре до 2-3 суток. Возбудитель- пневмококк, гемофильная палочка, легионеллы, хламидии, вирус гриппа и др. Пневмония госпитальная (больничная, нозокомиальная). Возникают в стационаре после 2-3 суток госпитализации, обычно у больных на искусственной вентиляции легких. Возбудитель - кишечная палочка, синегнойная палочка, гемофильная палочка, золотистый стафилококк. Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями. Пневмония атипичная (микоплазменная, легионеллезная, хламидиозная, вирусная).
Классификация пневмонии по локализации : Очаговая бронхопневмония. Сегментарная пневмония. Крупозная пневмония. Интерстициальная пневмония. Осложнения пневмонии : дыхательная недостаточность (степень), токсические, кардиореспираторные, гнойные (легочные, внелегочные), обструктивный синдром, ателектаз и др.
острое начало заболевания, сопровождается лихорадкой кашель и отделение гнойной мокроты перкуторно укорочение легочного звука, аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, появление разнокалиберных влажных хрипов над пораженным участком легкого лейкоцитоз или лейкопения инфильтрат (который ранее не определялся) в легких, обнаруженный с помощью рентгенологического исследования
Очаговые пневмонии наиболее часто у детей. Кашель вначале сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке, слабость, повышение температуры, выраженная интоксикация При центральном расположении очагов воспаления данные объективного исследования скудные, при периферической локализации выявляются участки притупления перкуторного звука. Аускультативно: жесткое дыхание или влажные разнокалиберные хрипы У детей раннего возраста очаговые бронхопневмонии чаще двусторонние, развиваются на фоне острого респираторного заболевания
Крупозная пневмония – внезапное начало с повышения температуры до высоких цифр, ознобом, сухим кашлем, со 2-3 дня заболевания появляется мокрота ржавого цвета. Гиперемия щек, особенно на стороне поражения, цианоз губ, носа. При дыхании отмечается отставание пораженной половины грудной клетки, боль в грудной клетке при дыхании, одышка, тахикардия
33 Показания для госпитализации Возраст старше 60 лет/ менее 1 года Больные со средним и тяжелым течением заболевания Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, ЦВЗ) Наличие осложнений (кровохарканье, кровотечение, ИТШ, отек легких), выраженный интоксикационный синдром, судорожный синдром Неэффективность стартовой антибактериальной терапии Наличие ОДН Нарушение сознания ЧДД > 30 в мин САД <90 мм рт ст или ДАД < 60 мм рт ст Желание пациента и/или членов его семьи ЕСЛИ ЕСТЬ ХОТЯ БЫ ОДИН ПРИЗНАК, ТО ПАЦИЕНТУ ПОКАЗАНА ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
34 Ранние осложнения пневмоний острая артериальная гипотензия делириозный синдром инфекционно-токсический шок отек легких ОДН
35 Острая артериальная гипотензия головная боль слабость головокружение, резко усиливающиеся при изменении положения тела АД в положении лежа < 90/60 мм рт. ст., а при попытке сесть или встать могут быть тяжелые обмороки связана с периферической вазодилатацией, патологическим депонированием крови и снижением ОЦК вследствие перехода жидкости из сосудистого русла во внеклеточное пространство
36 Делириозный синдром беспокойство чувство тревоги больные мечутся, стремятся уйти из помещения, где находятся, могут выпрыгнуть в окно возбуждение, говорливость галлюцинации, часто устрашающего характера ухудшение вечером и ночью развивается на высоте интоксикации, чаще у пациентов с сопутствующим алкоголизмом
37 Инфекционно-токсический шок крайне тяжелое состояние расстройства сознания бледность кожи нитевидный пульс снижение АД < критического в основе лежат сверхвысокая проницаемость сосудистой стенки и массивный выход жидкой части крови в межклеточное пространство с резким снижением ОЦК распространенный периферический сосудистый спазм
38 Неотложная помощь при острой артериальной гипотензии Придание положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены в/в струйно полиглюкин, реополиглюкин—1000-1500 мл преднизолон 60-90 мг струйно в/в (до 300 мг) норадреналин 0,1 % р-р 2-4 мл или допамин 5 мл на 200-400 мл одного из плазмозамещающих р-ров до достижения уровня АД не менее 90-100 мм рт. ст. Кислород гепарин 5000-10 000 ЕД в/в капельно или струйно, трентал 50-300 мг в/в (при отсутствии кровохарканья)
39 Неотложная помощь при делириозном синдроме надежная фиксация пациента срочная пункция или катетеризация периферической вены в/в бензодиазепины — седуксен, реланиум, сибазон, мидазолам 0,2-0,3 мг/кг; повторное введение (не раньше чем через 15 мин) до достижения седации; при недостаточном эффекте от введения бензодиазепинов - натрия оксибутират 20 % р-р 80-100 мг/кг в/в медленно
Пневмоторакс греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого)
Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных альвеол: первичный — при отсутствии клинически значимой лёгочной патологии вторичный — осложнение существующей лёгочной патологии (туберкулёз, буллезная эмфизема лёгких и т. д.) Травматический — при повреждении грудной клетки: проникающая травма грудной клетки тупая травма грудной клетки Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического вмешательства: после пункции плевральной полости после катетеризации центральных вен после плевроцентеза и биопсии плевры после трансбронхиальной эндоскопической биопсии лёгкого, вследствие баротравмы
По связи с окружающей средой различают: Закрытый пневмоторакс. в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует Открытый пневмоторакс. плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается Клапанный пневмоторакс. возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно
пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз расширение межреберных промежутков и грудной клетки ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону рентгенография легких -на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу при поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля
Покой Обезболивающие средства Если предмет, поранивший грудную клетку, все еще торчит в ране и воздух при этом через нее не проходит, то вынимать его нельзя. Нужно лишь укоротить его так, чтобы он не мешал транспортировке и наложить на рану асептическую и герметичную повязку Наложение герметичной повязки на рану при открытом пневмотораксе Быстрейшая доставка в хирургическое отделение Неотложная помощь при пневмотораксе:
при напряженном пневмотораксе после обработки кожи антисептиками, если больной находится в сознании, проводят новокаиновую анестезию (0,5% раствора новокаина) для удаления воздуха пунктируют во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии иглой для плевральной пункции с надетым на резинку 10-миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра
Во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау К резинке иглы для плевральной пункции подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса
