Нормальная лучевая анатомия желудочно-кишечного тракта
Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы. Лучевые методы: рентгенография, рентгенография с контрастированием BaSO4 ; компьютерная томография, ядерная медицина ) Неионизирующие методы: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография Радионуклидные методы: сцинтиграфия, ПЭТ
Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики. Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование - введение в полость пищеварительного канала РКС или газа.
Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода - сместить соседние органы и деформировать средостение Обзорная рентгенограмма живота в норме стоя
Обзорная рентгенограммаживота. Свободный газ под диафрагмой (перфорация полого органа) На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки перфорации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (под диафрагмой в вертикальном положении больного или под брюшной стенкой - в горизонтальном).
Обзорная рентгенограмма живота. Инородное тело (булавка) в кишечнике. Кроме того, при просвечивании или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные инородные тела, скопления жидкости в отлогих местах живота, газ и жидкость в кишечнике, участки обызвествления.
Общие принципы традиционного рентгенологического исследования: - сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией; - полипозиционность и полипроекционность исследования; - исследование всех отделов желудочно-кишечного тракта при тугом и частичном заполнении РКС; - исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания бариевой взвеси и газа. При контрастировании исследуют положение, форму, размеры, смещаемость, рельеф слизистой оболочки и функцию органа.
Исследование глотки с бариевой массой. Норма, фаза пневморельефа Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уровня C V- C VI позвонков. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы. Эти образования отчетливо определяются при гипотонии глотки.
Гортанное На протяжении C VI, C VII, Th I проецируется шейный отдел пищевода. Грудной отдел пищевода расположен на уровне Th II -Th X, абдоминальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне Th XI. Имеет 5 физиологических сужений. Аортальное Бронхиальное Диафрагмальное Кардиальное
1 - фаза тугого наполнения 2 - фаза двойного контрастирования 3 - фаза рельефа слизистой 4 - фаза полного спадения пищевода
Тугое наполнение Фаза рельефа Двойное контрастирование Фаза офпорожнения
2- патологические изменения рельефа слизистой оболочки А- норма Б- ниша рельефа В- складки обходят образование Г- складки инфильтрированы и разрушены 1-Дислокация органа А- норма Б- смещение В- выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы 4- Сужение пищевода А- норма Б- диффузные В- ограниченное с супрастенотическим расширением Г- ограниченное с дефектом наполнения Д- ограниченное с деформацией органа 3- Расширение пищевода А- норма Б- диффузное В- ограниченное Г- ограниченные ( дивертикулы)
Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально слева направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зависят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка. В нем различают: свод, примыкающий к левой половине диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертикально и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю); горизонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника.
Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный контур. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих косо с задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антральный отдел по малой кривизне находится угол желудка, по большой кривизне - синус желудка. Нормальная рентгеноанатомия желудка
Норма: 1 - свод 2 - угол Гиса 3 - тело 4 - синус 5 - антральный отдел 6 - угол желудка 7 - малая кривизна 8 - большая кривизна 9 - привратник
Вертикальная Горизонтальная Рентгенограммы в зависимости от смены положение тела
При приеме небольшого количества РКС вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка. При тугом заполнении оценивают контуры желудка, эластичность его стенок, перистальтику, эвакуаторную функцию. Нормальная рентгенанатомия желудка Рельеф слизистой оболочки. Норма
Форма подковы Длина 10-30см, ширина-1,5-4см Отделы: луковица, верхнегоризонтальный, нисходящий и нижнегоризонтальный. Рисунок слизистой перистый, непостоянный за счет Керкринговых складок. Рентгенанатомия 12-перстной кишки
Двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) и тугом заполнении (б). Норма: 1 - луковица, 2 - верхняя горизонтальная часть, 3 – нисходящий отдел
Тощая кишка располагается в верхнем левом отделе брюшной полости. Подвздошная кишка находится в полости малого таза. Рельеф слизистой оболочки образован поперечно направленными складками Керкринга, придающими тонкому кишечнику перистый вид Фаза тугого контрастирования Фаза двойного контрастирования
1. Слепая кишка; 2. Восходящая ободочная кишка; 3. Поперечно-ободочная кишка; 4. Нисходящая ободочная кишка; 5. Сигмовидная кишка; 6. Прямая кишка; 7. Печеночный изгиб; 8. Селезеночный изгиб;
Можно изучать: Положение, форму, смещаемость, а также функциональные нарушения - изменение тонуса, двигательную и эвакуаторную функции толстой кишки. 1-1,5 л водной взвеси сульфата бария вводят через аппарат Боброва в подогретом виде(38-39гр). Предварительная подготовка: 2-3 очистительные клизмы, отказ от ужина. Рентгенограмма толстой кишки в норме: фаза тугого наполнения
На следующем этапе, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси, исследуют рельеф слизистой оболочки кишки (фаза опорожнения).
На заключительном этапе ирригоскопии, особенно при подозрении на опухоль толстой кишки, исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва (двойное контрастирование ).
Для получения хорошего растяжения и контрастирования можно нагнетать в прямую кишку воздух. В этом случае сканирование проводится тонкими срезами с помощью программ математической обработки. При этом получается изображение внутренней поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колонографией
При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ ограничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзного процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свищи и абсцессы. МРТ показана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях, а также для определения рецидивов.
На обзорной рентгенограмме органов полости живота в норме печень определяется как однородная, довольно интенсивная тень в правом верхнем отделе полости живота с четкими, ровными контурами, по форме приближающаяся к треугольнику. Печень - самая большая железа человека, ее масса составляет в среднем 1,5 кг у взрослых мужчин и 1,2 кг у женщин. Печень располагается в правой поддиафрагмальной области полости живота и прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику. Обзорная рентгенограмма печени. Газ во внутрипеченочных протоках
У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.
Нормальная УЗИ анатомия печени. Размеры левой доли печени.
Печень имеет так называемое двойное кровоснабжение: приток крови осуществляют воротная вена (70-80% общего объема поступающей крови) и печеночная артерия (20-30 %). В области ворот печени визуализируется так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола - 0,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр - 0,45- 0,51 см) и общий желчный проток (диаметр - около 0,7 см).
На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность порядка +55...+65 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30...+50 HU). Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны. Если КТ выполняют с введением в вену болюса РКС (100-150 мл) с высокой скоростью (3-3,5 мл/с) под давлением с помощью специального автоматического инъектора ( СКТ-ангиография ). Точно рассчитав время начала сканирования, удается отследить прохождение болюса РКС по различным сосудам (выделяют артериальную, портальную и венозную фазы), что позволяет детально изучить сосудистую сеть печени. Информация о кровоснабжении патологически измененной паренхимы печени чрезвычайно важна для дифференциальной диагностики различных патологических образований.
Сегментарное строение печени
Плотность нормальной паренхимы печени в пределах +55-(+65) ед Хаунсфилда. Сегментарное строение печени аксиальные проекции
Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой тканевой контрастности изображения, а также возможности получения срезов в любой плоскости МРТ стала одним из ведущих методов лучевой диагностики заболеваний и повреждений печени. В норме вертикальный размер правой доли составляет 12-14 см, левой - 7-8 см, переднезадний размер правой доли - 12,5 - 13,5 см, левой - 6-7 см. Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность сигнала на Т1-ВИ довольно высокая (несколько интенсивнее сигнала от селезенки и скелетных мышц), а на Т2-ВИ - низкая. Желчный пузырь также хорошо визуализируется, особенно при исследовании натощак.
Динамическое контрастное усиление дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования, значительно облегчая диагностику патологических образований печени. МР-ангиография позволяет детально изучить сосудистое русло печени. Для проведения МР-ангиографии применяют экстрацеллюлярные препараты, такие как хелатные комплексы гадолиния ( магневист, омнискан ). Они укорачивают время Т1-релаксации, что приводит к усилению интенсивности сигнала на Т1-ВИ.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХ-ПГ). РКС вводят эндоскопически через канюлю в большой дуоденальный сосочек). Норма
На эхограммах желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими ровными контурами размерами от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в поперечнике. У взрослых стенки ЖП определяются в виде узких гиперэхогенных полосок толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. В воротах печени ОПП располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у взрослых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста. ОЖП - внутренний его диаметр на всем протяжении постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в зависимости от возраста. Толщина стенок ОЖП составляет до 1 мм, контуры их ровные.
На КТ-срезах ЖП определяется в виде овального образования плотностью 4—22 HU на висцеральной поверхности печени, в ямке между правой (V сегмент) и квадратной (IV сегмент) долями и часто бывает окружен, в большей или меньшей степени, паренхимой печени. Стенки ЖП тонкие, они почти не видны и не превышают 1 мм. Размеры ЖП крайне вариабельны, длина его определяется по количеству срезов, ширина или поперечное сечение составляет 30+8 мм. ОЖП прослеживается как равномерной плотности гиподенсное образование диаметром 3—5 мм. После холецистэктомии диаметр ОЖП равен 10+1,1 мм, а при сохраненном желчном пузыре — 7±1,2 мм.
Интенсивность сигнала ЖП зависит от химического состава желчи, содержащейся вЖП. Неизмененный ЖП натощак содержит концентрированную желчь, которая характеризуется коротким временем релаксации на Т1-ВИ и продолжительным на Т2-ВИ. Вследствие этого ЖП виден как структура высокой интенсивности на Т1- иТ2-ВИ
Основными преимуществами МРХПГ перед традиционными рентгено-контрастными методиками являются неинвазивность, а также визуализация желчных путей как выше, так и ниже стриктуры
Размер Головка Тело Хвост Переднезадний (толщина), мм 11-30(до 35) 4-21 (до 25) 7-28(до 35) Вертикальный (ширина) - В 1,5 раза больше толщины - 1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 -селезеночная вена; 6 — аорта. В таблице прставлены нормы для взрослых. вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он определяется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм, лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.
Приультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверхности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия.
Существуют средние стандартные размеры: поперечное сечение головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сечение хвоста — 15 мм. Поперечное сечение ПЖ измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40HU.
Это неинвазивный (безоперационный) метод получения изображений желчевыводящих (внутрипеченочных и внепеченочных) протоков и панкреатических протоков; Данный вид МРТ может проводиться пациентам с противопоказаниями к проведению ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ); Он позволяет визуализировать желчевыводящие протоки и панкреатические протоки без контрастного усиления, что очень важно для пациентов с поливалентной аллергией; МР-холангиопанкреатография дает возможность оценить варианты и аномалии развития внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков, желчного пузыря, пузырного протока и поджелудочной железы, выявить причину расширения желчевыводящих протоков (камни, кисты, структуры, опухоли), определить уровень их обструкции (сужения). МР-холангиопанкреатография осуществляется при задержке дыхания на короткий период времени и под руководством рентгенолаборанта.
