Методы лучевой диагностики пищеварительной системы. Рентгеноанатомия органов пищеварения. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. УЗИ ЖКТ КТ и МРТ ЖКТ
Пищеварительная система включает пищеварительный тракт и дополнительные органы, участвующие в пищеварении 1) Пищеварительный тракт– ротовая полость, глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, завершается задним проходом 2) Дополнительные органы– слюнные железы, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь
Первая функция – принятие и переваривание пищи, воды, минералов и витаминов. Пища поглощается в виде белков, углеводов и жиров, которые должны быть обработаны и подготовлены для дальнейшего всасывания (пища должна перевариться). Вторая функция – абсорбция (всасывание) переваренных пищевых частиц, воды, витаминов и необходимых элементов из пищеварительного тракта в кровь или лимфатические сосуды. Третья функция – вывод из организма ненужных веществ в виде плотных шлаков.
1. Рентгенологические методы: - рентгеноскопия, - рентгенография, - исследование с двойным и тройным контрастированием, - исследование с фармакологическими препаратами; - томография, в первую очередь КТ. 2. Ультразвуковое исследование: - через брюшную стенку, - через пищевод (при варикозном расширении вен и раке пищевода может быть альтернативой рентгенологическому исследованию), - допплерография для изучения кровотока органов пищеварения. 3. МРТ – можно выявить опухоли и сосудистые заболевания печени и пищевода. Очень хорошо выявляется гемохроматоз (перенасыщение железом). 4. Радионуклидное исследование (цирроз печени, опухоли селезенки, кровотечение, динамику движения пищи)
Необходима подготовка к исследованию. Необходима рентгеноскопия. Необходимо полипозиционное исследование. Всегда необходимо контрастирование. Исследование проводится в три этапа – тугое заполнение, изучение рельефа слизистой, исследование в условиях двойного контрастирования.
Пищевод – мышечная трубка, длиной 25 см, шириной 2 см. Пищевод начинается позади нижней границы перстневидного хряща гортани и заканчивается впадением в желудок. Сужения пищевода – в месте перехода глотки в пищевод, на уровне дуги аорты, вдавление левого главного бронха, на уровне диафрагмы. Пищевод проходит через диафрагму немного левее и несколько позади средней точки диафрагмы. В пищеводе выделяют шейный, грудной и абдоминальный (кардиальный) отдел. Сужения пищевода – в месте перехода глотки в пищевод, в области дуги аорты, левого главного бронха и диафрагмы.
Пищевод исследуют в прямой, правой и левой косой, левой боковой проекциях. Пищевод исследуют в вертикальном и горизонтальном положении. Последнее чтобы достичь тугого заполнения органа на максимально большом протяжении. При тугом заполнении контуры пищевода ровные. Складки слизистой пищевода – 2-3 продольные складки шириной 1-2мм. Ширина пищевода при тугом заполнении 2 см. Перистальтика несколькими крупными сегментирующими движениями, как бы выдавливая содержимое.
Желудок – самая широкая часть желудочно-кишечного тракта. Когда желудок пуст, он выглядит сплющенным. После принятия пищи желудок значительно увеличивается в объеме. Форма и размеры желудка зависят от степени наполнения его содержимым, поэтому они вариабельны. На расположение и форму влияют конституциональные особенности человека.
Пищеводно-желудочное соединение – отверстие между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер – круговая мышца. Дно – шарообразная часть, лежащая сбоку выше кардиального отдела. Тело – вертикальная часть желудка. Антральный отдел – горизонтальная часть, которая выглядит как небольшое расширение. Канал привратника – продолжение антрального отдела. Привратник – отверстие, окруженное мышечным кольцом. Различают малую и большую кривизну желудка.
Желудок расположен слева в верхней части брюшной полости. Дно желудка фиксировано к диафрагме и движется вместе с ней. Складки слизистой толщиной 5-8 мм у малой кривизны, в теле желудка расположены продольно, в области дна косо, по большой кривизне тела желудка поперечно, в антральном отделе продольно. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки повернуты кзади. Контуры желудка по малой кривизне всегда ровные, по большой – зависят от степени заполнения желудка.
Двенадцатиперстная кишка – первый отдел тонкой кишки. Длина – 20-24см. ДПК тесно прилежит к головке поджелудочной железы. Различают луковицу, нисходящую часть, горизонтальную и восходящую часть. В нисходящую часть ДПК открываются общий желчный проток и общий проток поджелудочной железы. Соединение ДПК и тощей кишки называется двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом. Эта часть фиксирована связкой Трейтца, здесь начинается корень брыжейки тонкой кишки. Складки ДПК поперечные, образуют перистый рельеф слизистой.
Двенадцатиперстную кишку исследуют вместе с желудком. При обычном обследовании трудно достичь тугого заполнения органа из-за особенностей его перистальтики и функции. При необходимости можно провести исследование в условиях зондовой (представлено на слайде) и беззондовой дуоденографии в условиях искусственной гипотонии. Альтернатива – КТ с контрастированием желудка и ДПК.
Толстая кишка начинается в нижнем правом квадранте живота от ее места соединения с тонкой кишкой. Толстая кишка идет вокруг периферии брюшной полости к заднему проходу. Длина примерно 1,5 м, диаметр около 6 см. Рельеф слизистой представлен поперечными (внутри гаустр) и продольными (между гаустр) складками. Толстая кишка исследуется при контрастировании одним контрастным веществом (газ или бариевая взвесь) или двумя контрастными веществами одновременно (двойное контрастирование). Контрастное вещество вводится через клизму. Методика называется ирригоскопия. Всегда обследуется вся толстая кишка! Последовательное заполнение толстой кишки при пероральном введении контрастного вещества диагностического значения не имеет! Исследование проводится, как минимум, в два этапа – тугое заполнение и изучение рельефа слизистой. При подозрении на опухоль обязательно двойное контрастирование.
При двойном контрастировании в просвет толстой кишки вводят бариевую взвесь, затем после опорожнения и изучения рельефа слизистой через клизму вводят газ. На слайде видно, двойное контрастирование достигнуто в поперечной ободочной и сигмовидной кишке.
Тонкая кишка имеет длину 4-5 м при хорошем мышечном тонусе. Тонкую кишку заполняют последовательно при пероральном введении контрастного вещества. Обычно это исследование проводят сразу после обследования желудка и ДПК. Изучение всех отделов требует не менее 2-х часов времени. Тощую и подвздошную кишку можно различить по их расположению и виду. Складки тощей кишки круговые перьевые, как и в ДПК. Внутренний рельеф подвздошной кишки более гладкий. Диаметр тонкой кишки уменьшается от ДПК к дистальным отделам подвздошной кишки.
Изменения рельефа слизистой: Расширение или уменьшение калибра складки или складок; Извитые складки; Складки не моделируются («лысый» рельеф); патологическая перестройка рельефа слизистой; Ригидность складки или складок; Обрыв складок; Изменение направление складок (конвергенция и дивергенция); Дефект слизистой (ниша).
Изменения при тугом заполнении: Смещение органа, Расширение части или всего органа, Сужение части или всего органа, Неровность контуров, Дефект слизистой (ниша), Дефект наполнения (опухоль)
Нарушение моторно – эвакуаторной функции органов пищеварения. - Выпадение (отсутствие), ослабление, усиление перистальтики; - Ригидность стенок
На рентгенограмме пищевода в правой косой проекции определяется дефект наполнения с неровными изъеденными стенками. Над дефектом виден обрыв и нависание стенки пищевода (ступенька Гаудека). У нижнего полюса дефекта наполнения определяется обрыв утолщенной складки слизистой.
Прямые признаки язвы – дефект слизистой или «ниша». При каллезной язве можно видеть воспалительный вал – дефект наполнения вокруг язвенного дефекта и конвергенцию складок слизистой. Косвенные симптомы язвы желудка – гиперсекреция, гипертонус и гипермотильность.
На рентгенограмме желудка, выполненной в правой косой проекции при тугом заполнении органа определяется деформация луковицы ДПК за счет уплощения большой кривизны. Здесь же выявляется дефект слизистой в виде треугольной «ниши». Вторая язвенная «ниша» располагается в горизонтальной части ДПК сразу за луковицей.
Осложнения язвы желудка: Рубцовые деформации и стеноз привратника, Пенетрация, Перфорация Кровотечение Малигнизация В настоящее время обычное рентгенологическое исследование при кровотечении не проводится.
На рентгенограмме желудка, выполненной в прямой проекции, при неполном заполнении желудка, определяется дефект наполнения с бугристыми контурами по малой кривизне антрального отдела желудка. Складки слизистой у дефекта обрываются.
На прицеленных рентгенограммах толстой кишки определяется циркулярный дефект наполнения. Стенки над ним провисают. При исследовании после опорожнения кишечника выявляются характерный симптом рака – симптом изгрызенного яблока.
Рак нисходящего отдела ободочной кишки Эндофитный рак желудка
возможность ви-зуализации стенок желудка и кишечника, моторно- эвакуаторной функции ЖКТ.
Изучение состояния кишечной стенки. Оценка глубины инвазии опухоли желудка или кишечника в стенку органа и состояния соседних органов. Оценка моторно- эвакуаторной функции ЖКТ.
Даёт дифференцированное пространственное изображение всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 1. Визуализация стенок полых органов и окружающих тканей. 2. Диагностика и дифф.диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей ЖКТ, их рецидивов, особенно при невозможности выполнения эндоскопического исследования желудка (при опухолевых стенозах).
3. Детализация стадии развития злокачественной опухоли на основании оценки распространенности опухолевого процесса как по стенкам органа, так и инвазии в соседние органы и ткани, определения метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов, выявления метастазов в паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. 4. КТ – проведение тонкоигольной или трепан биопсии, дренирования абсцессов под контролем КТ.
5. Выявление экстраорганных осложнений различных заболеваний, установление причины изменения топографии органов ЖКТ.
6. Изучение состояния кишечной стенки при болезни Крона и НЯК и их осложнений (абсцессы, свищи).
7. Диагностика ургент- ной патологии: медиа- стенита при перфо- рациях пищевода, определение уровня и причины обструкции при кишечной непроходимости, выявление жидкости и воздуха при разрывах полых органов. 8. МРТ - диагностика патологии ЖКТ у детей и лиц молодого возраста (с учетом отсутствия лучевой нагрузки).
