ОСНОВЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОЧЕК
Выделение – процесс выведения конечных продуктов метаболизма, токсичных веществ и избытка полезных веществ из внутренней среды организма во внешнюю среду. ОЧИЩЕНИЕ ПОДДЕРЖАНИЕ КОНСТАНТ КРОВИ
ЭКСКРЕТОРНАЯ ГОМЕОСТАТИЧЕСКИЕ: ВОЛЮМОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ОСМОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ИОНОРЕГУЛИРУЮЩАЯ РЕГУЛЯЦИЯ рН КРОВИ ИНКРЕТОРНАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ
Капсула Шумлянского-Боумена Приносящая артериола Выносящая артериола Проксимальный извитой каналец Собирательная трубка Петля Генле Капиллярный клубочек Нефрон – структурно-функциональная единица почки
От просвета приносящей и выносящей артериол зависит: - участие нефрона в процессе выделения ( в покое 50 - 85% ) ; - поддержание высокого давления крови в капиллярах клубочка
ОРГАН КРОВОТОК мл / мин Потребление О2 µ М / 100 г мин ПОЧКА МОЗГ КОЖА СК. МЫШЦА СЕРДЦЕ 1260 750 460 840 252 267 147 15 72 431 Высокий уровень кровоснабжения почек. [Cohen, Ramm, 1976]
Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА): образуют юкстагломерулярные клетки афферентной артериолы и клетки плотного пятна дистального канальца, реагирует на снижение ОЦК и АД, снижение доставки NaCl к плотному пятну - выделяет ренин.
ПРОЦЕСС ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ ФИЛЬТРАЦИЯ (в капиллярах клубочка) 2. РЕАБСОРБЦИЯ 3. СЕКРЕЦИЯ
ФИЛЬТРАЦИЯ 1. Фильтруется – плазма крови : из капилляров в капсулу. 2. Результат фильтрации – первичная моча. 3. Фильтр : стенка окончатого капилляра (эндотелий и базальная мембрана), внутренний листок капсулы – подоциты и их ножки (педицеллы). ОК-1 ОПК-7 ОПК-9 ПК-2 ПК-5
СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ЗАВИСИТ ОТ : Фильтрационного давления (в среднем 10-15 мм рт. ст.). Рф = Ргидр.крови - ( Ронк.крови + Ргидр. капсулы) Рф = 55 – (30 + 15) = 1 0 2. Почечного кровотока. Давления крови в магистральных сосудах (аорте, почечной артерии). 4. Проницаемости капилляров клубочка. 5. Количества действующих нефронов.
Клиренс – коэффициент очищения крови от определенного вещества, подвергающегося только фильтрации (инулина, креатинина). C In = (U In · V)/ P In V – объем мочи, U In - концентрация инулина в моче, Р In - концентрация инулина в плазме крови. Клиренс инулина = 110-125 мл / мин. В сутки – около 180 л первичной мочи. Инулин – полисахарид, полимер фруктозы, производится растениями. Для определения СКФ инулин вводят в кровь
Определение концентрации инулина в плазме (после однократного или постоянного введения р- ра инулина) : Pin = 1 мг на мл 2. Сбор мочи (в т.ч. через катетер) : за сутки, за несколько часов, за 45 мин. Скорость мочеобразования 1мл / мин Например, за 3 ч (180 мин): концентрация инулина в моче Uin = 125 мг / мл, объем мочи V = 180 мл С in = Uin * V/ Pin = 125 мг / мл * 180 мл / 1 мг / мл = = 22500 мл (за 180 мин) = 125 мл / мин ПРИМЕР Пример пробы: первоначальное в / в вливание физ.р-ра с инулином (150 мл+5г инулина). Затем поддержание постоянства уровня инулина путем медленного вливания 400 мл физр-ра с 5 г инулина. Через 2-2.5 часа измерение концентрации инулина в плазме и моче, Мочу собирают сначала через катетер, потом через мочеиспускание и промывание мочевого пузыря. Можно использовать однократное введение инулина (50 мл, 10% р-р инулина), взять мочу мин через 45 мин
Определение концентрации креатинина в плазме (утром, натощак ) 2. Сбор мочи: 2 раза по часу, за сутки. Креатинин не только фильтруется, но и немного секретируется, поэтому его клиренс на 15-20% может быть выше реальной скорости фильтрации! ПРОБА РЕБЕРГА (клиренс эндогенного креатинина)
Мужчины СКФ = [(140 – Возраст (лет) ) · Масса тела (кг) ] : (72 · Р Сr ) Норма 90-150 мл / мин Женщины (коэф. 0.85) СКФ = [(140 – Возраст (лет) ) · Масса тела (кг)] · 0.85 : (72 · P Сr ). Норма 90-130 мл / мин Р Сr - креатинин плазмы (мг / дл) Есть еще формула MDRD (мл/мин/1,73 м 2 ) СКФ* = 175 × (Р Сr, мкмоль/л/88.4)-1,154 × (возраст, годы)-0,203 *для женщин результат умножают на 0,742.
2) новая формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м 2 ) : дает более точные результаты Женский ≤0.7 144*(0.993) возраст * ( Р Сr /0.7 ) -0.328 Женский >0.7 144*(0.993) возраст * ( Р Сr /0.7 ) -1.21 Мужской ≤0.9 141*(0.993) возраст * ( Р Сr /0.9 ) -0.412 Мужской >0.9 141*(0.993) возраст * ( Р Сr /0.9 ) -1.21 Р Сr - креатинин плазмы, мг/дл Пол Р Сr мг/дл Женский Женский Мужской Мужской
РЕАБСОРБЦИЯ Обязательная (облигатная): идет всегда в полном объеме, мало подвержена регуляции, преобладает в проксимальном отделе нефрона. Факультативная ( избирательная ): изменяется в зависимости от состояния организма, регулируется, преобладает в дистальном отделе нефрона.
Порог выведения – концентрация вещества в крови, при которой оно не может быть полностью реабсорбировано и появляется в конечной моче. Пороговые вещества - имеющие порог выведения (глюкоза > 10 ммоль/л в крови). Непороговые вещества - выделяются с мочой при любой их концентрации в крови (инулин).
СЕКРЕЦИЯ Канальцевая секреция - перенос клетками канальцев веществ из крови и интерстициальной жидкости в мочу. Секретируются: вещества из крови – органические кислоты, основания, ионы (К+, Н+). вещества, синтезированные в клетках нефрона (гиппуровая кислота; аммиак и др.)
Измерение клиренса ПАГК C PAH = (U PAH · V) /P PAH Клиренс ПАГК = 680-720 мл/мин. ИЗМЕРЕНИЕ СКОРОСТИ СЕКРЕЦИИ И ЭФФЕКТИВНОГО ПЛАЗМОТОКА В ПОЧКЕ
ПАРАМЕТРЫ МОЧИ (норма) Цвет: соломенно-желтый pH = 4.4 – 8.4 Прозрачность: + Белок: нет Глюкоза: нет Эритроциты: нет Лейкоциты: ед.в поле зрения Слизь: нет U Osm / P osm 0.16 – 4.5
РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО БАЛАНСА: Содержание солей (прежде всего, натрия) Р осмотическое Содержание воды Почечные механизмы: Регуляция объема фильтрации (главный объект регуляции – просвет афферентных артериол нефрона) Регуляция реабсорбции и секреции солей (альдостерон, АДГ, натрийуретический гормон) Регуляция реабсорбции воды (АДГ)
РЕЦЕПТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В РЕГУЛЯЦИИ ПРОЦЕССОВ ВЫДЕЛЕНИЯ Осморецепторы (гипоталамус, сосуды почки, печени и др.) Увеличение Росм крови Натриорецепторы (гипоталамус, сердце, стенка III жел.ГМ) Увеличение Na + в крови Волюморецепторы (полые вены, предсердия, приносящая артериола) Растяжение стенок предсердий и сосу-дов при изменении ОЦК и АД
Антидиуретический гормон (АДГ) (нейрогипофиз): увеличивает реабсорбцию воды. Альдостерон (кора надпочечников): увеличивает реабсорбцию Na+ (при этом также увеличивается реабсорбция воды, секреция K+ ) Атрионатрийуретический пептид ( предсердия ): снижает реабсорбцию Na+, Cl-, Mg++, Ca++ (как следствие – снижение реабсорбции воды), увеличивает фильтрацию снижает активность ЮГА.
РЕНИН Снижение ОЦК, АД ПОЧКИ (ЮГА) РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА АНГИОТЕНЗИНОГЕН АНГИОТЕНЗИН I АНГИОТЕНЗИН II АПФ тонус сосудов активность симпатической системы, сократимость сердца реабсорбция Na +, воды Секреция АЛЬДОСТЕРОНА Секреция АДГ реабсорбция воды ДИУРЕЗ СНИЖАЕТСЯ, УВЕЛИЧИВАЮТСЯ ОЦК И АД Рецепторы – АТ1 Жажда в собирательных трубках, усиление симп.влияний
СИМПАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА : Сужает сосуды почек, в т.ч. приносящие артериолы. Активирует реабсорбцию Nа+, глюкозы, воды в клетках канальцев. Активирует юкстагломерулярный аппарат почек (секрецию ренина). - снижение диуреза, - задержка воды и солей, - повышение ОЦК, АД НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ПОЧКИ
