ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
Поддерживают гомеостаз Выделяют нелетучие метаболиты (продукты азотистого обмена!) Поддерживают тонус сосудов (ДАД) Участвуют в регуляции эритропоэза Участвуют в регуляции системы гемостаза – урокиназа, активизирует непосредственное превращение плазминогена в растворяющий кровяные сгустки плазмин Синтез и инкреция БАВ: простагландинов, ренина, кининов, серотонина 2 ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН изоволемия – регулируют объем жидкости; изоиония – (баланс Na, K, Ca, Mg ) ЩЕЛОЧНО-КИСЛОТНОЕ РАВНОВЕСИЕ изогидрия рН ( конц. Н + ) изотония ( осмотич. давление)
3
Пробы Фольгарда - позволяет выявить наиболее ранние нарушения концентрационной функции почек. Проба на разведение — водная функциональная проба, выполняется натощак после опорожнения мочевого пузыря. Больной в течение 30 мин выпивает воды в расчете 20 мл на 1 кг массы тела. Затем, оставаясь в постели, в течение 4 часов каждые 30 мин собирает мочу. У здорового человека в течение 4 часов выводится не менее 75 % выпитой жидкости. Максимальное ее количество приходится на вторую — третью порцию (до 300 мл), относительная плотность мочи падает до 1,001–1,003. При относительной плотности 1,005–1,010 — изостенурия. Более 1,010 — гиперстенурия. Проба на концентрацию — может проводиться через 4 часа после водной нагрузки. Больному дают обед без жидкости и он весь день остается на сухоедении. Моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов. В норме она выделяется все уменьшающимися порциями (до 40 мл) с постепенным увеличением относительной плотности до 1,025–1,035. При относительной плотности 1,015–1,016 — начальная почечная недостаточность, пиелонефрит, тубулопатии. При относительной плотности 1,010–1,012 — изостенурия. Противопоказаниями для проведения проб Фольгарда являются почечная недостаточность, нефротический синдром, острая и хроническая недостаточность кровообращения. 4
ПРОБА РЕБЕРГА Определяется коэффициент очищения К оч эндогенного креатинина — клиренс (clearance) — для суждения о выделительной функции клубочков (клубочковая фильтрация — КлФ). натощак, в состоянии полного покоя за 1 час собирается моча, в середине этого отрезка времени берется кровь из вены; в моче и крови (из вены) определяется содержание креатинина и рассчитывают коэффициент по формуле Норма клубочковой фильтрации — 90–140 мл/мин. Величины клубочковой фильтрации наиболее низкие утром, повышаются в дневные часы и снижаются вечером. ПРОБА ЗИМНИЦКОГО (на концентрацию и разведение + оценка суточного ритма выделительной функции почек): Больной на обычном рационе. Мочу собирают через каждые 3 часа в отдельные банки (8). В порциях измеряют относительную плотность (N:1010-1025) и кол-во выделяемой мочи (СД - 1,5-2,0 л; дневной диурез/ночного диуреза в соотношении 3:1) АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО Это анализ мочи для более точного подсчета количества форменных элементов. Он дает возможность подсчитать количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи при необнаружении их в общем анализе. Для анализа собирается средняя порция мочи. В норме лейкоцитов в 1 мл мочи — до 4000, эритроцитов — до 1000, цилиндров — 0-1. 5 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
6 Приносящий сосуд Выносящий сосуд Извитой каналец II порядка Собирательная трубка Петля Генле Междольковая артерия Извитой каналец I порядка СХЕМА НЕФРОНА 1. КЛУБОЧКОВАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ (КФ) при возрастании ЭФД при тонуса выносящих артериол клубочков; при хроническом гломерулонефрите, артериолосклерозе, ишемии, некрозе, сахарном диабете и др. преренальные факторы ( ОЦК: сердечно-сосудистая недо-статочность, шок, коллапс) 2. КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРБЦИЯ (КР) При нарушении механизмов КР патологическим процессом (воспаление, аллергические реакции, дистрофия, интоксикация) повреждается эпителий канальцев. реабсорбция глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, АК, белка, Na, K, Ca, Mg, и некоторых неорганических соединений – бикарбонатов, фосфатов, сульфатов, хлоридов и др. 3. ЭКСКРЕЦИЯ - выведение из организма продуктов азотисто-го обмена – мочевины, мочевой кислоты, индикана, скатола, фенолов и пр. !!! ВНИМАНИЕ: в патологии особо уязвимы ультрафильтрация и регулируемая реабсорбция. ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ в проксимальных канальцах 80% ФАКУЛЬТАТИВНАЯ в дистальных канальцах–регулируемая АДГ и альдостероном 20%
Фильтрирующая поверхность почек у новорожденных в 5 раз меньше, чем у взрослых. КФ составляет 20-30 мл/мин, к 6 месяцам достигает значений близких к взрослым В первые 3 мес. жизни выделение мочевины, экскреция мочевой кислоты. Первые годы жизни высокая степень реабсорбции аминокислот в тубулярном отделе почек. Недостаточность систем транспорта глюкозы, в некоторых случаях проявляется физиологическая глюкозурия. 7
ультрафильтрация вдвое (в клубочке кубический эпителий); факультативная реабсорбция (не сформирован АДГ – рефлекс) – незрелость рецепторов; Глюкоза нормализуется ко второму году жизни; экскреция: ТК Н + - ионов, фосфаты и аммониевые соли легко возникает ацидоз. 8
КРИТИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В СОЗРЕВАНИИ СИСТЕМЫ. от новорожденности до 2-3 лет от 4-5 до 7-8 лет. подростковый период Происходят изменения как фоновых показателей, так и реакции на нагрузку. Обмен N а у новорожденных и детей первого месяца жизни имеет большие размахи его концентрации, стабилизация уровня отмечается после 3-х лет (видимо из-за короткой петли Генле). Содержание К + в крови у детей 1 года выше, чем у детей более старшего возраста ( связано с относительно низкой гломерулярной фильтрацией). Содержание Са 2 + и неорганического фосфора в крови . КОС крови и внеклеточной жидкости у новорожденных и детей 1 года жизни на оптимуме с большим напряжением, поэтому у них легко возникает метаболический ацидоз. Для детей раннего возраста характерен гиперальдостеронизм. 9
Иммунно-воспалительная ( гломерулонефриты первичные и вторичные ); Инфекционно-воспалительная ( пиелонефриты ); Обменные поражения ( подагра, сахарный диабет ); Сосудистые поражения ( артериальная гипертензия ); Ишемические поражения ( атеросклеротическое поражение почечных артерий ); Опухоли ; Врожденные аномалии ( поликистоз ). 10
11 Малые почечные синдромы : Мочевой ; Артериальной гипертензии ; Отечный ; Большие почечные синдромы : Нефротический ; Остронефритический ; Почечной недостаточности : острой, хронической ; Неспецифические проявления : Повышенная утомляемость, слабость, плохой аппетит, снижение переносимости физической нагрузки ; Субфебрилитет ; Нерезко выраженные острофазовые показатели крови ( СОЭ, нейтрофилия, гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия ); Умеренное повышение антистрептолизина О, антигиалуронидазы, антистрептокиназы.
12 ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА МОЧИ – «МОЧЕВОЙ СИНДРОМ» 1. ПРОТЕИНУРИЯ патологическая ( 1 г в сутки): а) при повреждении базальной мембраны клубочка; б) при тубулорексисе – распад канальцевого эпителия. 2. ГЕМАТУРИЯ (микро- и макро-). 3. ЦИЛИНДРУРИЯ (гиалиновые, зернистые, восковидные, жиро-вые, эритроцитарные, лейкоци-тарные ). ИЗМЕНЕНИЕ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПОЛЛАКИУРИЯ – час-тое мочеиспускание. ПОЛИУРИЯ - СД (более 2,5 л.). ОЛЛАКИУРИЯ – ред-кое мочеиспускание. ОЛИГУРИЯ - СД ( ме-нее 500-300 мл/сутки). НИКТУРИЯ (НД ДД). АНУРИЯ – прекраще-ние выделения мочи. ИЗМЕНЕНИЕ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК К ОСМОТИЧЕСКОМУ РАЗВЕДЕНИЮ И КОНЦЕНТРАЦИИ ГИПОСТЕНУРИЯ ( осм. пл. ниже 1010). ГИПЕРСТЕНУРИЯ ( осм. пл. выше 1029). ИЗОСТЕНУРИЯ (отсутствие суточных колебаний). ГИПОИЗОСТЕНУРИЯ – низкая плотность в сочетании с малой амплитудой колебаний в разных порциях мочи (1004-1008; 1006-1010).
13
(ОБЩИЕ НЕФРОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ) ОТЕКИ; ТРОМБО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ; ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ; АНЕМИИ; ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМА И СОСТАВА КРОВИ: 14 Гиперволемия (при фильтрации плазмы в клубочках или реабсорции Н 2 О в канальцах) гиповолемия (при фильтрации или реабсорбции Н 2 О); азотемия - концентрации небелкового, т.е. остаточного азота (в N 7,1-12,4 ммоль /л); г ипопротеинемия - вследствие массивных потерь белка с мочой; диспротеинемия - нарушение соотношений в крови белковых фракций при нарушении выведения их с мочой; негазовый почечный ацидоз – следствие нарушений аммониогенеза, ацидогенеза и выведения кислых метаболитов.
15 ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Заболевание почек инфекционно-аллергического генеза с преимущественным поражением клубочков и сопутствующим вовлечением в патологический процесс канальцев, интерстиция и сосудов почек. ЭТИОЛОГИЯ – инфекционная: Нефритогенные штаммы стрептококка ( –гемолитический, 12-го типа, группа А) высокая способность поражать базальную мембрану клубочков ФАКТЫ: возможность моделирования экспериментального нефрита – при парентеральном введении крысам или кроликам инкубированной смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань животных того же вида [модель Кэвелти]. возникновению нефрита предшествует стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, скарлатина, отит, рожистое воспаление и т.д.) наличие в организме очагов стрептококковой инфекции (миндалины, аденоиды, хроническое рожистое воспаление и т.д.) выявление в крови антител на один или более стрептококковых экзоферментов (антистрептолизин, антигиалуронидаза, антистрептокиназа)
16 ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (ГН) I — иммунокомплексного, II — цитотоксического (с антительным механизмом) типов. Обозначения: ИК — иммунные комплексы, БМК — базальная мембрана клубочков, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АД — артериальное давление.
17 Главную роль в патогенезе ГН играют: гистамин, простагландины, лейкотриены, активированные метаболиты кислорода, протеазы, вызывающие повышение проницаемости клубочковой базальной мембраны; фактор активации тромбоцитов (ФАТ), стимулирующий агрегацию тромбоцитов и тромбоз капилляров гломерул; факторы роста (ФР), приводящие к склерозированию сосудов; цитокины (интерлейкины), ФНО, усиливающие местные и общие иммунные реакции организма. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (ГН)
18
19 А. При остром течении (ОГН): 1. Олигурия (ишемия сосудов клубочка и регулируемой реабсорбции) 2. Протеинурия (до 10 ‰ – повышена проницаемость сосудов) 3. Гематурия (микро- и макро) 4. Гиперстенурия 5. Цилиндроурия (гиалиновые и зернистые цилиндры, незначительное количество) 6. Гипертония (почечная) – в 60-80% случаев: а) воспалительный процесс захватывает ЮГА почки, нарушена микроциркуляция выработка ренина 2 глоб. + АТ I АТ II АКД б) АТ II альдостерон КН активизирует сукцинатдегидрогеназу почечного эпителия реабсорбция Na через осморегулирующую систему АДГ реабсорбция Н 2 О гиперволемия 7. Отеки (токсические), локализуются под глазами на лице, у детей на передней брюшной стенки. 8. в/черепного давления (головные боли) 9. Судороги ложная уремия (отек крови) (осложнение) ПСЕВДОУРЕМИЯ Лабораторно-клинические признаки повторяют динамику воспалительного процесса, составляющего его патогенетическую основу.
20 I стадия – компенсированная 1. Протеинурия (более 10 ‰) 2. Полиурия, никтурия (компенсаторная) 3. Гипоизостенурия (страдает концентрационная функ-ция почки) 4. Цилиндроурия 5. Гипертония в 100%, нарастает 6. Отеки , + сердечные, локализация распространяется на нижние конечности, могут быть асимметричными 7. Легкая азотемия (у верхних границ нормы, что стимулирует диурез)
21 II стадия – декомпенсированная 1. суточного диуреза - олигурия 2. Отсутствует диурез - анурия 3. азотемия 4. Истинная уремия (больной источает запах мочевины, NH 4, сознание путается, нарастают головные боли, боли в грудной клетке, животе; при аускультации – шум трения плевры, перикарда, брюшины – отложения азотистых кристаллов) 5. УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА (Лечение: диализ, искусственная почка, пересадка почки)
22
23 Тип наследования – доминантный, сцепленный с половой Х ' -хромосомой I вариант: 44 Х ´ Х 44Х Y 22 Х ´ 22 Х 22 Х 22Y 50% - носители пат.признака (44 Х ´ Х) 50% - больны (44 Х´ Y ) 50% - носители пат.признака (44 Х ´ Х) 50% - носители пат. признака (44 Х´ Y ) II вариант: 44 Х ´ Х 44Х ´Y 22 Х ´ 22 Х 22 Х ´ 22Y 50% - тяжело больны (гомозиготы по пат. признаку) 50% - больны (44 Х´ Y ) 50% - носители пат. признака 50% - здоровы СИМПТОМАТИКА НАСЛЕДСТВЕННОГО НЕФРИТА Гематурия, протеинурия, гиперстенурия, лейкоцитурия; Гипертония, глухота, врожденная близорукость; Генетические стигмы: башенный череп, гипертелоризм, стробизм, низкая ушная раковина, патологическая дерматоглифика и др. Дети рано погибают от нарастающей печеночной недостаточности.
СИМПТОМЫ: 24 Выраженная цилиндрурия (восковидные, зерни-стые и др.) Слущивается эпителий - оголяется базальная мембрана, которая тоже дегенеративно поражена проницаемость БМ канальцев Протеинурия (выше 30 ‰ до 60 -80 ‰, белки мочи с антигенными свойствами) Гиперстенурия Гипоонкия ( онкотич. давление в крови в 10 раз) Н 2 О в ткани ОТЕК Гиповолемия ( ОЦК) АДГ реабсорбция Н 2 О, но из-за гипоонкии Н 2 О в ткани растут ОТЕКИ Олигурия ( СД) Гиповолемия Вторичный альдостеронизм ( альдостерон КН) реабсорбция N а + Н 2 О Олигурия Н 2 О в кровь в ткани АНАСАРКА ( генерализованные истинные почечные отеки) потери К мышечная и общая слабость t 0 С тела больные зябнут Церулоплазмин Fe -дефицитная анемия Гипертонии нет! (отсутствует субстрат - 2 глобулин не образуется АТ- II ) азотистые шлаки в крови Истинная азотемическая УРЕМИЯ Мышечные боли, жажда, потеря аппетита, боли в висцеральных органах ОБЪЕКТИВНО : шум трения плевры, брюшины, перикарда (отложения кристаллов азота), запах мочи, ацетона и т.д., анурия, потеря сознания, судороги, уремическая кома
1. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРОЗ : ребенок рождается отечным, в моче и в крови все признаки нефротического синдрома. Тип наследования : аутосомно-рециссивный, гомозиготы не жизнеспособны, погибают до 3-х лет. 2. РЕНАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (ренальная глюкозурия): эпителий канальцев не выра- батывает фермент, обеспечивающий реабсорбцию глюкозы глюкозурия, сахар крови нормальный !!! Тип наследования : аутосомно-доминантный, не связан с полом, ген единичный. 3. ПОЧЕЧНЫЙ ФОСФАТНЫЙ РАХИТ Тяжелая фосфатурия Гипофосфатемия фосфора в костях деформация костей отставание в росте всасывания Са ++ в кишечнике Са ++ в моче (в крови - в N ) Тип наследования : аутосомно-доминантный, заболевание носит явный семейный характер. Положительный лечебный эффект дают высокие дозы вит. Д. 25
4. КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ (тубулярный ацидоз) Наследственная слабость НАДФ-диофоразы в эпителии канальцев способность выделять Н + аммониогенез выделяется с мочей бикарбонаты (потери Na +, К +, Са ++ нефрокальциноз, камни! ) щелочного резерва крови Гипокальциемия и гопофосфатемия остеомаляция Но: гиперхлоремия (гиперхлоремический ацидоз) вторичный гиперальдостеронизм клубочковая аденома коры надпочечников Прогноз неблагоприятный. 26
ПРИЧИНЫ Нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.) Экзогенные интоксикации (яды промышленные и бытовые, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты). Инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз). Острые заболевания почек (ОГН и острый пиелонефрит). Обструкции мочевых путей. Аренальные состояния (травмы или удаление единственной почки). 27 ПАТОГЕНЕЗ: развитие некроза эпителия, отек и клеточная инфильтрация ткани, повреждение капилляров почек. В первые сутки - диуреза (олигурия - анурия), гипоизостенурия (с самого начала). В плазме креатинина, мочевины, остаточного азота, гиперкалиемия (расстройства ритма сердца – причина смерти). Нарастают симптомы острой уремии – адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота, ацидоз, отек легких, тахикардия, запах аммиака изо рта, шум трения плевры, перикарда (выпадение мочевины в виде кристаллов).
Причины. Хронический гломерулонефрит, Хронический пиелонефрит, Нефриты при системных заболеваниях, Наследственный нефрит, поликистоз, нефропатии, Наиболее частая причина ХПН – сахарный диабет. 28 Патогенез: Прогрессирующее количества действующих нефронов, приводящих к эффективности почечных процессов, а затем к нарушению почечных функций приводит к разрастанию соединительной ткани и сморщиванию почек. количества нефронов КФ концентрационной способности почек полиурия, гипостенурия, протеинурия вторичный гиперпаратиреоз гиперфосфатемия, гипокальциемия кол-ва нефронов скорости КФ креатинин, мочевина, ост. N в крови ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ.
29 ГЕМОДИАЛИЗ
30 Алюминиевая остеомаляция Диализный амилоидоз Болезненные мышечные спазмы Гипоосмолярный диализный синдром Диализная деменция Миопатия Ранний атеросклероз Артериальная гипотония, аритмии Желудочно-кишечные кровотечения Гепатит Асцит Перитонит Микроцитарная анемия, вызванная алюминием Кровоточивость Гипокомплементемия И др. ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗ А
31
