Выполнила ординатор 1 года кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Сайфутдинова Г.Ф.
Это научная медицина, медицина, основанная на доказательствах или свидетельствах — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Отличием доказательной медицины от традиционной является использование более достоверных доказательств. Основным достижением доказательной медицины является разработка систематических обзоров и метаанализов — методов комплексного анализа разных исследований по одной теме, позволяющих выделять лучшие из них и проводить их критический анализ для формирования конечных выводов.
Доказательная медицина предполагает осмысленное, точное и добросовестное использование результатов исследований, основываясь на лучших из них, при лечении каждого конкретного больного. Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, должны указывать степень своей уверенности в тех или иных доказательствах и обоснованных рекомендациях. Подобные степени обычно называют уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций, обозначая римскими цифрами или латинскими буквами
1940 г - Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при туберкулезе) 1960 г - Концентрация на “процессе” (трагедия, связанная с талидомидом) 1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов 1971 г - Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств 1974 - Обнаружено расхождение между теорией и практикой 1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства.
Арчи Кокран (Archie Cochrane) описал, как представить научные исследования вниманию клиницистов и сделать результаты исследования стимулом для обсуждения и внимательного анализа. Его совместные с коллегами из Британского Медицинского Исследовательского Совета усилия внесли существенный вклад в то, что сегодня называют доказательной медициной. Это ему принадлежит знаменитое наблюдение (1979 г.), что медицинской профессии недостает критических выводов рандомизированных контролируемых исследований. Он основал первый Центр Кокрана, который начал свою работу 10 лет назад в Оксфорде (Великобритания). На сегодняшний день существует 15 центров Кокрана по всему миру. Они координируют работу международной группы исследователей, вдохновленных взглядами Арчи».
Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность, — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора». Термин «доказательная медицина» впервые использовал канадский эпидемиолог Дэвид Сакетт в 1990-е годы, он был введён в обиход группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (Торонто) в 1996 году, вскоре после того, как в результате ревизии всех известных медицинских вмешательств оказалось, что каждое второе вмешательство, которое использовалось врачами, не имело доказательств своей эффективности. В настоящее время доказательная медицина используется для совершенствования клинической практики, на Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности, начиная с общения с пациентами. В 2010-х термин «доказательная медицина» в публичном медиапространстве стал обесцениваться, он используется в отличных от исходного смысла значениях, в том числе маркетинговых целях. Но среди врачей постепенно растёт стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев, каким бы термином это сейчас ни называли.
Д. Сакетт определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения. Основной принцип доказательной медицины — прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми. Второй принцип — равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на качественных доказательствах преимуществ конкретного метода.
Систематический обзор - это всесторонний обзор темы, в котором суммированы все первоначально проведенные исследования наиболее высокого уровня (чаще всего РКИ). Мета-анализ - это обзор, в котором результаты всех исследований объединены и проанализированы, как одно исследование.
Проведение РКИ является очень непростой задачей: для включения в исследование от пациентов требуется информированное согласие на участие в исследовании. РКИ могут быть дорогими, рискованными и неэтичными - проведение экспериментального лечения одним пациентам и плацебо – другим пациентам. Поэтому доказательства возможно получить и при проведении исследований другого дизайна - когортных, «случай-контроль» и т.д. Однако результаты, полученные в результате таких исследований, больше подвержены ошибкам и уровень их достоверности соответственно ниже. Когортное исследование - это исследование, в котором пациенты имеют определенные характеристики (воздействие, определенное заболевание, лечение и т.д.), и наблюдаются в течение некоторого времени. Затем результаты сравниваются с результатами у подобных пациентов, не обладающих этими специфическими характеристиками.
Например, две группы (когорты) людей: курящие и некурящие. Эти группы наблюдались бы в течение некоторого времени для определения, возникают ли у них проблемы со здоровьем. Когортные исследования не настолько надежны, как рандомизированные исследования, так как когорты могут отличаться друг от друга по другим показателям, кроме факта курения. Например, курильщики могут иметь более низкий доход или избыточный вес в отличие от некурящих, и этот факт может усиливать различия между группами и замаскировать специфическое влияние именно курения.
Исследования «случай контроль» - ретроспективные исследования, в которых пациенты уже имеют определенное состояние или заболевание. Исследователь анализирует характеристики этих пациентов и сравнивает, как эти пациенты отличаются от тех, кто не имеет данного заболевания. Например: в исследовании у пациентов с раком легких спрашивали, много ли они курили в прошлом, и их ответы сравнивались с теми, кто не болел раком легких. Исследования «случай - контроль» менее надежны, чем рандомизированные или когортные исследования, потому что статистическая связь между двумя состояниями не означает, что одно состояние вызывается другим. Например: рак легких встречается чаще у людей без высшего образования (они чаще склонны к курению), но это не означает, что наличие высшего образования снижает риск рака легких.
Исследование может быть проведено быстро, путем опроса пациентов о прошлых событиях. В противном случае это может занять многие годы для обнаружения этого эффекта самостоятельно. Исследователям не нужны специальные методы, контрольные группы, и др. Они только выбирают людей, у которых выявляется специфическое состояние, и проводят опрос. Серии клинических случаев и клинические случаи Рекомендации уровня достоверности С основаны на данных описательных исследований, в которых нет контрольной группы – исследования серии клинических случаев и отдельных клинических случаев. Отдельный клинический случай - это отчет о лечении отдельно взятого пациента. Серия клинических случаев - это сборник отчетов о лечении ряда пациентов. Например: один из ваших пациентов имеет состояние, которое вы никогда не встречали и не слышали о нем, и вы не знаете, что необходимо предпринять для вашего пациента. Поиск серии клинических случаев может помочь вам установить диагноз.
содержит систематизированную первичную и / или вторичную информацию относительно определенного клинического вопроса: эффективности, безопасности различных медицинских технологий или лекарственных препаратов, причины и прогноза заболевания и тому подобное. Использование специальных критериев отбора информации (фильтров) дает возможность включение в базу данных доказательной медицины только исследований высокого методической качества. Она хорошо структурирована, что значительно облегчает поиск информации, она регулярно обновляется (с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет) за счет включения доброкачественных и клинически значимых результатов исследований. К базам данных, содержащих результаты клинических испытаний лекарственных препаратов, принадлежат базы данных доказательной медицины, создаваемых общественными усилиями двенадцати основных Центров доказательной медицины, и База данных Кокрановского общества. Центры доказательной медицины формируют информационные статьи или сообщения в виде систематических обзоров, рекомендаций и реферативных аналитических изданий.
Формулировка клинического вопроса; Определение единиц измерения клинических результатов, степени их сравнение с другими научными исследованиями; выбор доступных баз данных клинических исследований и определения методологии поиска информации; «фильтрация» отобранных по формальным запросам и признакам публикаций для дальнейшего статистического анализа; обобщение отобранной информации в виде структурированных резюме статей и рефератов после проведения метаанализа. Кокрановское общество занимается поиском и обобщением результатов научных исследований всех когда-либо проведенных рандомизированных клинических экспериментов с целью предоставления практическим врачам достоверной информации для помощи в принятии решений.
1) Кокрановская база систематических обзоров (содержит законченные систематические протоколы и обзоры исследований, и исследований в стадии разработки), при этом Кокрановские систематические обзоры (см. Систематический обзор) обобщают преимущественно результаты рандомизированных контролируемых испытаний; 2) Кокрановский реестр контролируемых испытаний – так называемая библиографическая база данных публикаций контролируемых исследований; 3) Реферативная база данных относительно обзоров по эффективности медицинских технологий или фармакологическим препаратам (содержит критическую оценку систематических обзоров и структурированные рефераты, а также метаанализ, которые опубликованы в различных источниках);
3) Кокрановкий методологический реестр (библиографическая база публикаций по методологии обобщения и анализа результатов клинических исследований); 4) Реферативная база данных относительно экономической оценки медицинских технологий; 5) Кокрановская база данных обзоров относительно методологии научных исследований
Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 году сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. Крупнейшие мировые организации — Кокрановское сотрудничество и EBMG.
Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001. 392с. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: МедиаСфера, 2004, 135 с. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2006. Петров Владимир Иванович. Базисные принципы и методология доказательной медицины (рус.) // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. Андреева Наталья Сергеевна, Реброва Ольга Юрьевна, Зорин Никита Александрович, Авксентьева Мария Владимировна, Омельяновский Виталий Владимирович. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации (рус.) // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2012. Проблемы объективности международных исследований = Husten L. Serious Questions Raised About Integrity Of International Trials // CardioBrief, 2017.// Доказательная медицина для всех : [Электр. ресурс]. — 2017.
