Подготовила ординатор 1 года Деветьярова А.А.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов.
Реже встречается холангиоцеллюлярный рак ( холангиокарцинома ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.
Выделяют: гемангиому печени (опухоль из сосудистых элементов), гепатоцеллюлярную аденому (образование непосредственно из гепатоцитов ) локальную узловую гиперплазию (округлый очаг из печеночных клеток) фибронодулярную гиперплазию (единичный очаг опухоли из фиброзной ткани) регенераторную мультинодулярную гиперплазию (множественные очаги ).
Различают : цистаденому (образование из железистых клеток пузыревидной формы ) липому (опухоль из жировой ткани ) фиброму (из соединительнотканных элементов ) фибромиому (из соединительной и мышечной ткани ) К опухолям желчных протоков относят: холангиоаденому (формируется из железистых клеток протоков) холангиофиброму (из соединительной ткани) холангиоцистому (полостное образование )
Первичный и меет вид одиночных или множественных плотных образований белесоватого цвета без четких границ. Опухоль быстро прорастает в сосуды и распространяется по печени, образуя метастазы. Вторичный в виде метастазов опухоли при первичной локализации ее в других органах
Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) хронического воспаления любой этиологии: - вирусных гепатитов В и С - алкогольного и неалкогольного стеатогепатита - первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита - вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе ) - нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз.
Вирусные гепатиты В и С – самый частый фактор риска, являющийся причиной ГЦР в 50% и 15% случаев соответственно. С внедрением вакцинации против гепатита В и эффективной противовирусной терапии гепатита С роль вирусных гепатитов постепенно снижается. В развитых странах повышается роль неалкогольной жировой болезни печени. Менее 10% случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени.
На развитие рака печени влияют два фактора: внутренние факторы — наследственные и приобретённые генетические мутации. внешние факторы — злоупотребление алкоголем, курение, вирусы, воздействующие на печень (вирусы гепатита B, C и D), и др.
Хроническое воспаление при циррозе, вызванное стойкой выработкой цитокинов и хемокинов, является центральным процессом в развитии потенциально опасных узелков и рака печени. При циррозе печени метаболическое и окислительное повреждение вызывает циклическое воспаление, некроз (отмирание) и компенсаторную регенерацию. Постоянное восстановление клеток печени приводит к накоплению генетических ошибок и мутаций. Это становится причиной образования патологически изменённых клеток печени в очагах и узлах. По сравнению с другими причинами, риск развития рака печени выше при циррозе, который возник на фоне вирусных гепатитов, наследственного гемохромтатоза (скопления железа во внутренних органах), первичного билиарного цирроза (хронического воспаления, поражающего внутрипечёночные желчные протоки).
В Российской Федерации ГЦР встречается достаточно редко. В 2019 г. в России зарегистрировано 9 324 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, умерло по этой причине 10 430 пациентов. В РФ по данным статистических отчетов за период с 2009 по 2019 гг. отмечается самый высокий из онкологических заболеваний – более чем 48% – прирост «грубого» показателя заболеваемости (для мужчин +57% ) при более 29% прироста стандартизованного показателя заболеваемости ГЦР. Показатели динамики смертности от ГЦР указывают на 21,6% прирост абсолютного числа случаев 8 смерти от рака печени и 5,65% прироста стандартизованного показателя смертности (на 100 тыс. населения). Обращает внимание различие в смертности: она превышает заболеваемость первичным раком печени на ~1100 случаев в 2019 году.
Первичный рак печени (С 22) С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Международная гистологическая классификация (2010) Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли: Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0 Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0 Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования: Крупноклеточные изменения Мелкоклеточные изменения Диспластические узлы - низкой степени злокачественности - высокой степени злокачественности Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли: Гепатоцеллюлярный рак 8170/3 Гепатоцеллюлярный рак ( фиброламеллярный вариант) 8171/3 Гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3 Недифференцированный рак 8020/3
Мезенхимальные опухоли: Доброкачественные Ангиомиолипома ( PECома ) 8860/0 Гемангиома Кавернозная гемангиома 9131/0 Инфантильная гемангиома 9131/0 Воспалительная псевдоопухоль Лимфангиома 9170/0 Мезенхимальная гамартома Солитарная фиброзная опухоль 8815/0 Злокачественные опухоли Ангиосаркома 9120/3 Эмбриональная саркома 8991/3 Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3 Саркома Капоши 9140/3 Лейомиосаркома 8890/3 Рабдомиосаркома 8900/3 Синовиальная саркома 9040/3 Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения: Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3 Карциносаркома 8980/3 Герминогенные опухоли Лимфомы Метастатические опухоли
Очень ранняя стадия (BCLC 0) – солитарная опухоль печени. Ранняя стадия (BCLC A) – солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов размером до 3 см, не распространяющиеся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры, у пациента без опухолеспецифических жалоб в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени. Промежуточная стадия (BCLC В) – случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии у пациентов в удовлетворительном состоянии (ECOG 0) при сохранной функции печени. Распространенная стадия (BCLC С) – симптомная опухоль, ухудшающая объективное состояние пациента (ECOG 0–2), любого размера с инвазией или без инвазии в магистральные печеночные сосуды и/или с внепеченочным распространением при сохранной функции печени. Терминальная стадия (BCLC D) – случаи заболевания со значимым ухудшением объективного состояния (опухоль/цирроз), декомпенсацией цирроза (класс C по Child – Pugh ). Но при выявлении малой опухоли ( солитарной размером < 5 см или не более 3 узлов размером < 3 см) при соответствии так называемым миланским критериям возможна ортотопическая трансплантация печени.
Клиническая картина, как правило, имеет скрытый характер, не имеет специфических симптомов. Чаще всего ГЦР обнаруживается на более поздних стадиях. Спектр проявлений может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнениями опухолевого процесса. В начале развития заболевания симптомы мало выражены. Поэтому пациенты не придают им особого значения, не обращаясь за медицинской помощью. Со временем симптомы нарастают и становятся более ощутимыми: появление болей чаще всего связано с прорастанием анатомических структур, включая магистральные сосуды, с образованием опухолевых тромбов, а также с метастатическим поражением органов. Основными жалобами далеко зашедшего процесса являются: - выраженная общая слабость - вялость, быстрая утомляемость - увеличение размеров живота - дискомфорт и боли в правом подреберье - повышение температуры тела - появление отёков нижних конечностей. Паранеопластические синдромы встречаются у небольшой части пациентов и проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией.
Критерии установления диагноза/состояния : на основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных результатов патологоанатомического исследования биопсийного или операционного материала, лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний. Чаще всего ГЦР развивается на фоне хронического заболевания печени – цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита – которое, как и опухолевый процесс, может проявляться специфическими симптомами, нуждаться в специфической терапии, конкурентно влиять на качество жизни и ухудшать выживаемость. В рамках мультидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, выраженность фоновой патологии печени и распространенность опухолевого процесса.
Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска развития хронических заболеваний печени: - злоупотребление алкоголем - прием наркотиков, анаболических стероидов - перенесенный вирусный гепатит(ы) - признаки метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С ( уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам при подозрении на ГЦР или с установленным диагнозом ГЦР выполнить стандартный врачебный осмотр включая: - оценку нутритивного статуса - наличие симптомов хронического заболевания печени (асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений, спленомегалии ) Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, а также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии определить: - антитела к поверхностному антигену ( HBsAg ) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) - антитела классов M и G ( anti -HCV IgG и anti -HCV IgM ) к вирусу гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови При положительном результате теста на HBsAg необходимо определение антигена ( HbeAg ) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, и определение ДНК HBV(количественный тест) и РНК-ВГД (качественный тест). П ри положительном результате теста на anti -HCV– исследование на РНК-ВГС (количественный тест и генотип вируса) Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения для объективной оценки степени выраженности изменений в гемограмме и выявления возможного нарушения функции печени и почек выполнить: - общий (клинический) анализ крови развернутый (с подсчетом количества тромбоцитов) - анализ крови биохимический общетерапевтический: сывороточного альбумина общего и прямого билирубина мочевины и креатинина АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ - определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения -общий (клинический) анализ мочи Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
- определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа- фетопротеина (АФП) для оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения. Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг /мл [12] или если он увеличивался на 7 нг /мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений. Следует учитывать, что уровень АФП также может повышаться при хронических заболеваниях печени, например, при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях ( гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т.д.), при беременности. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
оценить функциональный статус печени по критериям Child – Pugh с целью оценки степени нарушения функций печени для определения переносимости планируемого лечения или токсичности проводимого противоопухолевого лечения и прогноза течения цирроза печени. Уровень убедительности рекомендаций –А (уровень достоверности доказательств –1).
При определении работы печени и степени выраженности цирроза применяют модель для оценки терминальной стадии заболевания печени — MELD. Для подсчёта баллов MELD необходимо знать результаты анализа крови: сывороточный креатинин, общий билирубин и МНО (свёртываемость крови). При отсутствии внепечёночных метастазов и наличии операбельного рака печени чаще всего степень выраженности цирроза оценивают по классификации Чайлда — Пью, которая приведена в таблице ниже.
При подозрении или выявлении малого объемного образования в печени пациента, относящегося к группе высокого риска печеночно-клеточного рака (цирроз печени любой этиологии Child – Pugh класс А и В, цирроз печени Child – Pugh класс С, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, больные хроническим вирусным гепатитом В с промежуточным или высоким риском развития ГЦР (в соответствиями с классом PAGE-B, соответственно 10−17 и ≥18 баллов), пациенты с фиброзом печени F3 степени в зависимости от наличия других индивидуальных факторов риска) независимо от уровня АФП, при положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР рекомендуется - мультифазная компьютерная томография (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием и / или магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием независимо от результатов ультразвукового исследования (УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1 ). Рекомендуется использование МРТ с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) у пациентов с сопутствующим циррозом печени любой этиологии.
Диагностика раннего ГЦР и своевременное начатое лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов, повышая тем самым долгосрочную выживаемость. Особенности накопления и вымывания контрастного препарата из опухолевых тканей в артериальную, венозную и отсроченные фазы при использовании экстрацеллюлярных магнитно-резонансных контрастных препаратов в ряде случаев не позволяют выявлять и корректно дифференцировать новообразования, в том числе малых размеров. Гиперинтенсивность печеночной паренхимы в гепатоспецифическую фазу позволяет отчетливо визуализировать гипоинтенсивные очаги малых размеров и с учетом особенностей их контрастирования в предыдущие фазы исследования, дифференцировать ранний ГЦР от прочих новообразований печени, в т.ч. и от регенераторных и диспластических узлов, что в ряде случаев может повлиять на изменение стадии опухолевого процесса. Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом выполнять МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить - ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений ГЦР и/или цирроза и их контроля. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
УЗИ применяется на этапе скрининга в группе риска развития ГЦР, при осуществлении чрескожной биопсии, интервенционных вмешательств и иногда мониторинга эффективности лечения. Обязательна оценка проходимости бассейна воротной вены. Чувствительность УЗИ невысока для обнаружения узлов малого размера. УЗИ с контрастным усилением обладает преимуществом в выявлении гиперваскуляризованных узлов, что может использоваться при дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
Р екомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить эзофагогастродуоденоскопию для выявления одного из осложнения портальной гипертензии – варикозного расширения вен пищевода и желудка, оценки степени его выраженности и показаний к лечебно-профилактическим мероприятиям. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Р екомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, планируемым к проведению или получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) ( нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I).
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить остеосцинтиграфию при наличии болевого синдрома для выявления метастатического поражения костей скелета, контроля эффективности лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР выполнить - биопсию под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза в следующих случаях: – если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени – если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани ( corбиопсия ) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия рекомендуется при малом размере опухоли (2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования вне цирротической печени. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий. Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и/или другой тяжелой патологией; 2 ) планируется резекция печени; 3 ) при циррозе мультифазная КТ и МРТ c контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем «вымывание» в венозной ).
П роводится под ультразвуковым контролем. Распространение опухоли вдоль хода биопсийной иглы встречается менее чем в 1 % случаев при использовании современных техник. Риск кровотечения минимальный.
Диагностические ангиографические методики являются неотъемлемой частью эндоваскулярного лечебного вмешательства у пациентов с ГЦР, позволяющие оценить состояние чревного ствола и его ветвей, уточнить анатомический вариант кровоснабжения печени, определить уровень васкуляризации опухолевых узлов, уточнить наличие артерио-портальных или артериовенозных шунтов. Полученные диагностические данные имеют важное значение в определении, как возможности выполнения, так и планирования последующей трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) печени. При выявлении у пациентов с ГЦР выраженного артериовенозного фистулирования или наличии артериопортального шунта с контрастированием ствола воротной вены или её долевых ветвей ТАХЭ не показана. Пациентам с наличием артериовенозного фистулирования на I этапе эндоваскулярного лечения (перед ТАХЭ) показана эмболизация печеночных артерий с целью окклюзии артериовенозных фистул.
Рекомендуется резекция печени как метод выбора лечения при локализованном ГЦР у пациентов без цирроза, а также при наличии цирроза с нарушением печеночно-клеточной функции печени, соответствующему классу А по шкале Child – Pugh для улучшения результатов лечения и снижения риска рецидива. Выполнение оперативного вмешательства возможно при наличии стадии BCLC 0/A, BCLC B с ограниченным поражением органа и у отобранной группы BCLC С.
Рекомендуется ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР (BCLC 0–A) в случаях, не подходящих для резекции, при соответствии принятым критериям (показаниям) к трансплантации при ГЦР. Чаще используются так называемые “миланские” критерии: размер единственной опухоли ≤ 5 см или наличие в печени не более 3 очагов с диаметром наибольшего узла ≤ 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.
Bridge -терапия (терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) или терапия «понижения стадии» ( down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) рекомендуется пациентам, ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР. Bridge -терапия включает: - аблацию трансартериальную эмболизацию резекцию печени, лекарственную терапию Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующем хроническим вирусным гепатитом В ( HBs +, вирусная нагрузка >10 000 копий в мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов; после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.
Рекомендуются методы локальной деструкции (процесс разрушения клеток в организме, заканчивающийся их гибелью) опухоли для: - радикального лечения раннего ГЦР стадий BCLC 0–A при невозможности выполнения резекции печени -для сдерживания прогрессирования ГЦР в период ожидания трансплантации печени -для лечения рецидивов после резекции печени, возможно сочетанное применение в ходе выполнения резекции печени Основным критерием при определении показаний является техническая возможность выполнения вмешательства с минимальным риском развития осложнений. Деструкции подлежат не более 5 узлов диаметром ≤ 3 см. В ряде случаев целесообразно выполнять аблацию после проведения предварительной трансартериальной ( химио -) эмболизации опухоли печени. Локальная деструкция противопоказана при множественном поражении печени, декомпенсированном циррозе (класса C по Child – Pugh ), внепеченочных проявлениях заболевания, при наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к рядом расположенным органам, а также вне(внутри-) печеночно расположенным трубчатым структурам. Рекомендуется дистанционная лучевая терапия стереотаксическим методом единичных (1–3) опухолевых узлов в печени размером >2 см при раннем ГЦР стадии BCLC 0–A, при наличии противопоказаний к использованию других методов локальной деструкции. для улучшения локального контроля опухоли (по сравнению с радиочастотной аблацией ).
Стереотаксическая радиохирургия представляет собой один из видов лучевого лечения, в результате которого облучение на очаги поражения подается высокими дозировками. Требуется, как правило, от одного до пяти сеансов.
Радиочастотная абляция –это метод разрушения опухолевой ткани с помощью высокоэнергетических радиоволн, в процессе которого происходит нагревание клеток опухоли до высоких температур и, как следствие, их гибель. В настоящее время метод является достаточно эффективным и широко применяется в лечении рака. Радиочастотная абляция способствует как частичному, так и полному удалению опухоли. ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДИКИ Малая инвазивность 2. Простота выполнения 3. Кратковременность процедуры 4. Малое количество осложнений 5. Низкая летальность 6. Улучшение качества жизни
1.Предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли. 2. Отсутствие внепеченочных проявлений заболевания (при колоректальных метастазах). 3. Наличие в печени 5 и менее опухолевых узлов. 4. Диаметр узлов не более 4 см каждый. 5. Остаточная опухоль после ранее проведенной РЧА либо другого метода лечения. 6. Местный рецидив после ранее проведенной РЧА, резекции печени либо другого метода лечения. 7. Опухоли, визуализируемые при УЗ, КТ, РКТ. 8. Возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, долевых желчных протоков). 9. Согласие больного на проведение лечения.
1.Наличие у пациента искусственного водителя ритма с полиуретановым покрытием электродов 2. Цирроз печени класса «С» (по Чайлду ) 3. Некорригируемая коагулопатия 4. Прорастание петли кишки, желчного пузыря, стенки желудка на значительном протяжении 5. Диссеминация опухолевого процесса 6. Общие противопоказания к хирургическому лечению 7. Отказ пациента от выполнения данного вида лечения. 8. Сепсис 9. Энцефалопатия 10. Активное желудочно-кишечное кровотечение 11. Некупируемый асцит.
Микроволновая абляция (МВА). Данная технология позволяет за короткое время вызывать нагрев окружающих антенну тканей до очень высокой температуры, достигающей 120 градусов С. При этом прогрев осуществляется за счет быстрого колебания молекул воды, вызываемого подачей энергии с длиной волны 915 MHz или 2.45 GHz. Преимуществами МВА является потенциальная возможность лечения образований диаметром более 30 мм и значительно менее выраженный эффект теплопотери. Криоабляция – это когда опухоль подвергается очень быстрой и глубокой заморозке до температуры достигающей -40 градусов С после чего производится такое же быстрое оттаивание. Охлаждение тканей осуществляется путем испарения на конце специального криозонда сжиженного газа Аргона, подаваемого в контур под очень высоким давлением (240-180 атмосфер).
Рекомендуется трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) опухолевых сосудов в 1-й линии паллиативного лечения пациентам c ГЦР при нерезектабельном /неоперабельном процессе без признаков инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, а также в период ожидания трансплантации печени для улучшения контроля роста опухоли. ТАХЭ - эндоваскулярный хирургический метод, позволяющий приостановить рост раковой опухоли путем остановки кровотока в питающей опухоль артерии в сочетании с подведением к раковым узлам химиопрепаратов. Химиоэмболизация печени принадлежит к процедурам интервенционной хирургии.
Рекомендуется пациентам с ГЦР лучевая терапия в случаях, когда другие варианты локорегионарного лечения и/или резекции не могут быть проведены для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов. Иногда проводится конформная 3D-лучевая терапия (30–60 Гр) на опухоль у пациентов без цирроза и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.
Рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР лекарственная противоопухолевая терапия для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при: -наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии (0–1 балл по шкале ECOG) - сохранной функции печени (классе А или В по Child – Pugh, 5–7 баллов) - невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплантации печени, ( химио -) эмболизации опухолевых узлов ) - внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплантации ). Рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦР проводить мультифазную КТ и/или МРТ (с контрастным усилением) каждые 2–3 мес. по критериям RECIST 1.1 и/или mRECIST (для опухолевого поражения печени при циррозе).
– сбор анамнеза и физикальное обследование каждые 3–6 мес., далее 1 раз в 6–12 мес – определение уровня АФП (если исходно он был повышен) – каждые 3–4 мес. в первые 2 года, далее 1 раз в 6–12 мес – УЗИ органов брюшной полости – каждые 3–4 мес.; – КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3–6 мес – рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения.
1) Сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей патологии, и физикальное обследование 2 ) Развернутый клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, число тромбоцитов) 3 ) Биохимический анализ крови (определение уровня мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы) 4 ) Коагулограмма (международное нормализованное отношение) 5 ) определение уровня АФП – каждые 3–4 мес. 6 ) УЗИ органов брюшной полости – каждые 2–3 мес. 7 ) Эзофагогастродуоденоскопия – каждые 6 мес. 8 ) Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3–4 мес. 9 ) Рентгенография органов грудной клетки – каждые 6 мес. 10 ) Сцинтиграфия костей всего тела – по показаниям.
