Электронное учебное пособие на тему «Сестринский процесс в уходе за пациентами при нарушении функции дыхания» ГОУ СПО Самарский медицинский колледж им.Н.Ляпиной
Первичная оценка потребности в нормальном дыхании. Признаки нарушения функций нормального дыхания. 2. Особенности потребности в нормальном дыхании в разных возрастных группах 3. Возможные проблемы пациента в связи с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании. 4. Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. 5. Возможные сестринских вмешательств при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. 6. Оценка сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании. 7. Документирование всех этапов сестринского процесса
Классификация проблем пациента По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские проблемы пациента: Физиологические - например, недержание мочи. Психологические - например, дефицит общении. Духовные – проблемы высшего порядка, связанные представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поиска и смысла жизни и смерти. Социальные – конфликтная ситуация в семье, финансовые проблемы. В зависимости от времени проявления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные: Настоящие – проблемы, которые имеют место в данный момент, здесь и сейчас – например, у пациента резко повысилась температура. Потенциальные – вероятные, возможные в будущем проблемы здоровья, возникновение которых, может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента. Сестринские проблемы пациента так же могут быть: Субъективные – определяет сам пациент на основании своего самочувствия, своих ощущений. Объективные – требуют использования специальных медицинских знаний: риск развития наркотической зависимости.
Возможные области (направления) выявления проблем пациента: 1. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека. Некоторые примеры: • пациент не понимает необходимости пить больше жидкости; • пациенту трудно дышать из-за сильного насморка. 2. Проблемы, связанные с процессом лечения и ухода. Некоторые примеры: • пациент принимает лекарства нерегулярно и неправильно отказывается принимать лекарства; • не умеет ухаживать самостоятельно за постоянным мочевым катетером; • пациент не понимает необходимости соблюдения постельного режима. 3. Эмоциональные проблемы пациента, проблемы поведения и проблемы в сфере отношений. Некоторые примеры: • пациент не справляется с семейными проблемами; • чувство усталости и напряжения у членов семьи из-за необходимости постоянного трудоемкого ухода за одним из ее членов. 4. Потенциальные проблемы (диагнозы-риски). Некоторые примеры: • риск аспирации рвотных масс; • риск развития обезвоживания. 5. Проблемы, связанные с наличием факторов риска в образе жизни пациента. Некоторые примеры: • не знает о принципах рационального питания; • не понимает необходимости регулярного проветривания помещения. 6. Проблемы, связанные с жизненными циклами человека (рождение, смерть, стадии развития). Некоторые примеры: • ночной страх, страх темноты у ребенка; • мать не умеет правильно ухаживать за пупочной ранкой.
Удовлетворение потребности ДЫШАТЬ обеспечивает поступление в организм кислорода и удаление углекислого газа (внешнее дыхание) и использование кислорода клетками и тканями для окисления органических веществ с высвобождением энергии, необходимой для жизнедеятельности (клеточное, тканевое или внутреннее дыхание).
Дыхательная система человека состоит из дыхательных путей и дыхательных органов — лёгких. Дыхательные пути делятся на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относят полость носа, носовую и ротовую части глотки. К нижним дыхательным путям относят гортань, трахею и бронхи.
Схема лёгких человека. 1:Трахея 2:Лёгочная артерия 3:Лёгочная вена 4:Альвеолярный ход 5:Альвеолы 6:Сердечная вырезка левого лёгкого 7:Бронхиолы 8:Третичные бронхи 9:Вторичные бронхи 10:Главные бронхи 11:Гортань
Легочное дыхание осуществляется путем чередования вдоха, во время которого атмосферный воздух, насыщенный кислородом, поступает в альвеолы, и выдоха, при котором воздух, обогащенный углекислым газом, удаляется в окружающую среду Дыхательное движение (вдох-выдох) N ЧДД 16 -20 в минуту у взрослых; 40 – 45 у новорожденных
Частота, глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, расположенным в головном мозге. Повышение содержания углекислого газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть, увеличению частоты, глубины и ритма ДД), а понижение – угнетает деятельность дыхательного центра, т.е. к уменьшению вентиляции легкого (уменьшению частоты, глубины и ритма ДД) Ритм ДД – это ДД через определенные промежутки времени. Если промежутки одинаковые – дыхание ритмичное, если нет – ритмичное.
Вдох осуществляется благодаря сокращению наружных межреберных мышц и диафрагмы. Это главные дыхательные мышцы. Мышцы воздействуют на реберно-позвоночные суставы, поднимая и опуская ребра. Диафрагма уплощается во время вдоха и поднимается во время выдоха ( куполы выдаются в грудную клетку). Различают три типа дыхания: Грудной тип – ДД осуществляются в основном за счет межреберных мышц. (характерно для женщин). Брюшной тип – ДД осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. (характерно для мужчин) Смешанный тип – ДД совершаются одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы (у спортсменов)
Одышка Кашель Боль в грудной клетке, связанная с дыханием Удушье Риск нарушения дыхания в связи с курением Основные проблемы пациентов при нарушении ДЫХАНИЯ:
Одышка
Одышка – нарушение ритма, глубины или частоты ДД. В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: Инспираторная – затруднен вдох. (При попадании в дыхательные пути инородного тела или при любом механическом препятствии). Экспираторная – затруднен выдох. (При бронхиальной астме, когда происходит спазм бронхов и бронхиол) Смешанная – затруднен и вдох и выдох.(для заболеваний сердца) Цель ухода: Уменьшить одышку
Сестринские вмешательства: выяснить вид и причину одышки; помочь пациенту занять вынужденное положение; выполнить назначение врача.
Удушье
Удушье – резко выраженная одышка, заставляющая пациента занимать вынужденное сидячее положение. Внезапный приступ удушья называется астмой. Цель: Уменьшить удушье При значительной физической нагрузке возникает физиологическая одышка (непатологическая).
Патологическое дыхание
Учащение дыхания — тахипноэ (ЧДД больше 20); урежение — брадипноэ (ЧДД меньше 12) возникают при нарушении возбудимости дыхательного центра. Апноэ — длительное отсутствие дыхательных движений.
Дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Обычно дыхание Куссмауля наблюдается у больных с нарушенным сознанием, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Биотовское дыхание - форма дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных пауз. Биотовское дыхание наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке и других тяжелых состояниях организма, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга.
Дыхание Чейна — Стокса — поверхностные и редкие дыхательные движения становятся глубже и чаще и после максимума снова слабеют и урежаются. После апноэтических пауз цикл повторяется снова. Встречается при тяжелых патологических процессах: нарушении кровообращения, кровоизлиянии в мозг, заболевании мозга, уремической и диабетической коме, различных интоксикациях.
Кашель
Кашель - это защитный рефлекторный акт в виде резкого выдоха, при котором из дыхательных путей вместе с воздухом удаляются инородные вещества (слизь, мокрота, пыль), которые раздражают слизистую дыхательных путей По характеру кашель бывает: постоянным, периодическим, приступообразным. Постоянный кашель наблюдается при хронических заболеваниях гортани, трахеи или бронхов, длительном застое крови в легких у сердечных больных. Периодический кашель бывает у больных эмфиземой легких, пневмонией, бронхоэктатической болезнью, у курильщиков.
Кашель, не сопровождающийся отделением мокроты, называют сухим. Такой кашель наблюдается в начальных стадиях острого бронхита, плеврита, туберкулеза легких или при застое в легких. Кашель с выделением мокроты называется влажным Появляется после сухого кашля при бронхитах, пневмонии, туберкулезе легких и др
Мокрота - патологический продукт воспаленных слизистых оболочек трахеи, бронхов и легких. В мокроте также содержится слюна и секрет слизистых оболочек полости носа и околоносовых пазух. Выделяется при влажном кашле и отхаркивании
Мокрота может быть бесцветной, желтоватой или зеленоватой. Ярко-жёлтая (канареечного цвета) мокрота наблюдается при эозинофильном инфильтративном процессе в лёгком, бронхиальной астме; такой цвет обусловлен большим количеством эозинофилов в трахеобронхиальном секрете. Ржавая мокрота может свидетельствовать о крупозной пневмонии, при которой наблюдается внутриальвеолярный распад эритроцитов с высвобождением гематина. Чёрная мокрота наблюдается при пневмокониозах и содержит угольную пыль. Мокрота с прожилками или сгустками крови (кровохарканье) может наблюдаться при различных заболеваниях — туберкулёзе, тромбоэмболии лёгочной артерии, бронхоэктатической болезни, и т. д.
Обычно мокрота лишена запаха. Гнилостный запах мокроты наблюдается при гангрене или абсцессе лёгкого и обусловлен ростом гнилостных микроорганизмов.[1] При патологических процессах объём отделяемой мокроты может составлять от нескольких миллилитров до полутора литров в сутки.
Внутреннее дыхание: . В результате легочной вентиляции воздух попадает в альвеолы, где происходит диффузия кислорода из воздуха в кровь, а углекислого газа из крови в воздух.
Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему. Характеристики пульса : Частота – количество пульсовых волн в минуту. В норме 60 – 80; > 80 – тахикардия; < 60 - брадикардия. Ритм – интервалы времени между пульсовыми волнами. В норме – ритмичный, при нарушениях – аритмия. Наполнение – объем крови, образующий пульсовую волну. В норме – полный, при нарушениях пустой или нитевидный. Напряжение – сила с которой нужно прижать артерию, чтобы прекратить пульсацию. В норме – умеренного напряжения. При высоком АД – твердый или напряженный. При низком АД – низкого напряжения или мягкий.
Проблемы пациента могут быть связаны с такими причинами, как: Незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль; Нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения; Неумение использовать плевательницу; Неумение использовать ингалятор; Риск инфекции дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой и т.п.; Страх смерти от удушья; Необходимость отказа от курения; Снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом; Непонимание важности регулярного приема назначенных врачом лекарственных средств и др.
Цели сестринского ухода Пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание. У пациента восстановится (сохранится) физическая активность, необходимая для самообслуживания. Пациент самостоятельно сможет пользоваться ингалятором (плевательницей). Пациент будет принимать лекарственные средства в соответствии с назначениями врача. Пациент бросит курить(уменьшит количество сигарет). Пациент будет знать приемы самопомощи при приступе удушья. Пациент будет выполнять всю программу лечения. Пациент будет осуществлять профилактику инфекции дыхательных путей и др.
1. Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- Москва, 1995. 2. Практическое руководство по сестринскому делу.- Санкт – Петербург, 1998. 3. Сестринское дело ( II том)/. Учебник для студентов высшего сестринского образования медицинских наук, медицинских колледжей и училищ. -Москва, 1999. 4. Теоретические основы сестринского дела, 2 части. /Под ред. С. А. Мухиной и И.И. Тарновской.- Москва, 2005. Список использованной литературы
