ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет) Кафедра болезней уха, горла и носа
- это тяжёлые, угрожающие жизни состояния, возникающие при распространении инфекции, соответственно, из полостей среднего уха, носа или околоносовых пазух, в полость черепа
Отогенные - развиваются при остром гнойном среднем отите или хроническом гнойном среднем отите Риногенные осложнения встречаются значительно реже, чем отогенные Риногенные - развиваются при острых и хронических синуситах (сфеноидите, этмоидите, фронтите, гайморите) и воспалительных заболеваниях носа
К ВНУТРИЧЕРЕПНЫМ ОТО- И РИНОГЕННЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ ОТНОСЯТСЯ: Эпидуральный абсцесс Субдуральный абсцесс Абсцессы головного мозга Менингит Синустромбоз (тромбоз кавернозного и сигмовидного синуса)
Лобная пазуха Эпидуральный абсцесс Твердая мозговая оболочка Субдуральный абсцесс Мозг Абсцесс лобной доли Сагиттальный синус
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: НА ПЕРВОМ ПЛАНЕ - СИМПТОМЫ СИНУСИТА, ОТИТА ИЛИ МАСТОИДИТА МОЗГОВАЯ СИМПТОМАТИКА МЕНЕЕ ВЫРАЖЕНА ОЧАГОВАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ АБСЦЕССА МОЖЕТ БЫТЬ КАК РИНОГЕННЫМ (ФРОНТИТ), ТАК И ОТОГЕННЫМ (ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ) ОСЛОЖНЕНИЕМ
Обильное гноетечение из уха и пульсация гноя, отражающая пульсацию мозговых сосудов Повышение температуры, общее состояние может быть от удовлетворительного до тяжелого Основной симптом: не очень интенсивная головная боль, больше ночью, иррадиация зависит от локализации абсцесса (затылочная, лобная или заушная область) Офтальмоскопия: застойный диск зрительного нерва В случаях процесса в задней черепной ямке: нистагм, головокружение Поражение вершины пирамиды височной кости сопровождается вовлечением отводящего нерва, а отсюда диплопия и паралитическое косоглазие
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: симптомы синусита или отита общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, спутанность сознания) – ПРЕОБЛАДАЮТ менингеальные и очаговые неврологические симптомы СУБДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС СООБЩАЕТСЯ С ПОДПАУТИННЫМ ПРОСТРАНСТВОМ, ПОЭТОМУ ЛЕГКО ПЕРЕХОДИТ В МЕНИНГИТ! МОЖЕТ БЫТЬ КАК РИНОГЕННЫМ, ТАК И ОТОГЕННЫМ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Системные Тяжёлое общее состояние Нарушение сознания, угнетение или психомоторное возбуждение Бледность Светобоязнь, гиперестезия Высокая температура тела, лихорадка постоянного типа Лейкоцитемия, нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ
2. Общемозговые симптомы Сильная головная боль Тошнота и рвота 3. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ Ригидность мыщц шеи Симптом Кернига Симптомы Брудзинского Вынужденное положение пациента в постели
Ригидность затылочных мышц Симптом Кернига(нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах, после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе. При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным. Симптом Брудзинского (верхний, средний и нижний). Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу.
ДЛЯ МЕНИНГИТА ХАРАКТЕРНО: Повышенное давление спинномозговой жидкости (300-600 мм H 2 O) Макроскопически : от слегка мутноватой до жёлто-зелёной Повышенное количество клеток (цитоз) Повышенное содержание белка1,5-2,0 г/л Хлориды: снижение Глюкоза : норма или снижена
СТАДИИ РАЗВИТИЯ АБСЦЕССА: Локальный энцефалит Образование микроабсцессов в зоне энцефалита с тенденцией к слиянию в единую полость Увеличение в объеме абсцесса с его тенденцией к прорыву в боковые цистерны мозга. Механизм образования: Инфекция распространяется через тромбированные вены твёрдой мозговой оболочки далее в вены белого вещества головного мозга. Процесс затрагивает только белое вещество, но не кору головного мозга!
Начальная – соответствует локальному энцефалиту до инкапсуляции (1-2 недели) сопровождается легкой головной болью, температурой до 37,5°С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием Латентная Стадия «светлого промежутка», создаёт иллюзию выздоровления. Бедна симптомами. Отмечается вялость больного, отсутствие аппетита, периодическая головная боль Явная (нарастание объёма абсцесса, его разрыв ) Её проявления складываются из следующих групп симптомов:
а б А Б
Абсцесс мозжечка: нарушения координации – мозжечковая атаксия: признаки расстройства походки («походка пьяного» - беспорядочные шатания с тенденцией к падению назад и в сторону очага поражения); нарушения произвольных движений (интенционное дрожание при указательных пробах, гиперметрия, адиадохокинез, скандированная речь и др.); спонтанный нистагм в поражённую сторону дислокационные симптомы: нарушение глотания, дизартрия, появлением патологических рефлексов, гемиплегии, параличей черепных нервов
МРТ абсцесса мозжечка
Экстренное хирургическое вмешательство ( чем быстрее санировать очаг инфекции, тем выше шансы на выздоровление ) (СОВМЕСТНО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ + НЕЙРОХИРУРГ) Внутривенная системная антибактериальная терапия в высоких дозах Дезинтоксикация, противоотёчная терапия Симптоматическая терапия (анальгетики, коррекция дыхательных нарушений и тп )
Первичное лечение включает внутривенное применение антибиотиков в высоких дозах: нафциллин или оксациллин в дозе 1-2 г через каждые 4-6 часов в комбинации с цефолоспоринами III поколения (например, цефтриаксон в дозе 1 г через 12 часов). При наличии синусита или одонтогенной инфекции добавляется препарат для лечения анаэробной инфекции (например, метронидазол в дозе 500 мг каждые 8 часов).
Пути распространения инфекции в мозговые венозные синусы: Контактный – как следствие остеомиелита, например, при гнойном воспалении в клиновидной пазухе и задних клетках решетчатой кости Гематогенный - по ходу венозного оттока
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ прогрессирующая головная и лицевая боль, обычно односторонняя, в ретроорбитальной или лобной областях высокая температура глазные симптомы: офтальмоплегия (вначале поражение 6-й пары ЧМН, латерального взора), экзофтальм и отек век, они часто становятся двусторонними. У больных часто возникают анизокория или мидриаз (3-я пара ЧМН), отёк соска зрительного нерва и снижение зрения может снизиться или отсутствовать лицевая чувствительность признаками поражения ЦНС являются снижение уровня сознания, его спутанность и судороги
Инфекция распространяется посредством ретроградного тромбофлебита Через пещерный синус гной распространяется в глаз и развивается односторонняя слепота, а если инфекция попадет во внутренний кавернозный синус, то может наступить слепота на оба глаза Также из-за попадания бактерий в пещеристый синус может развиться менингит. Особенно опасно данное состояние для людей больных диабетом и у пациентов с пониженным иммунитетом.
Антибиотики вводятся в максимальных терапевтических концентрациях. При использовании в качестве основного антибиотика бензилпенициллина применяется его натриевая соль в дозе 30-50 млн ЕД/ сут с равномерным распределением на 6-8 приёмом. В зависимости от эффекта эта терапия продолжается в течение 3-5 сут с последующим переходом на поддерживающие дозы - 12-18 млн ЕД/ сут.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Общее состояние больного тяжёлое или средней тяжести Сильнейшие головные боли в затылочно-теменной области Болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка Болезненность яремной вены при пальпации Гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузный пот Воспалительные изменения показателей крови Редко отогенный сепсис может протекать с постояно высокой температурой типа континуа. Резко выраженная интоксикация, полиорганная недостаточность Причиной синустромбоза и следующего за ним отогенного сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, особенно в тех случаях, когда процесс распространяется на сосцевидный отросток ( гнойный мастоидит ).
Тромбоз сигмовидного синуса
Санирующая операция на височной кости Широко применяются такие препараты, как цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим. относящиеся к III поколению цефалоспоринов. В частности, цефтазидим, применяемый парентерально по 1-2 г через каждые 8-12 ч, является препаратом выбора при синегнойной инфекции. Цефалоспорин IV поколения цефепим, характеризующийся широким спектром действия, может быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками, однако возможны сочетания с аминогликозидами, метронидазолом
контактный путь: через дефекты костных стенок, образовавшиеся в результате остеомиелита либо врожденные костные дефекты в церебральных и орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а также в каналах зрительных нервов (так называемые дегисценции ); гематогенный путь (по венам и периваскулярным пространствам); лимфогенный путь (в том числе и по периневральным щелям). Развиваются при распространении инфекции из околоносовых пазух в глазницу следующими путями:
часто развиваются в детском возрасте при острых этмоидитах, возникающих на фоне респираторной инфекции. КЛИНИЧЕСКИ: припухлость и покраснение кожи в области век, сужение глазной щели гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблок хемоз и экзофтальм со смещением глазного яблока ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ: улучшить отток патологического содержимого из околоносовых пазух, что быстро купирует симптомы этого орбитального осложнения
Различают простую (негнойную) и гнойную формы, которые развиваются, соответственно, при катаральном или гнойном воспалении пазух КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ отёка век и инъекция сосудов конъюнктивы общая реакция: высокая температура тела, общая слабость, головная боль МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: на одной из стенок орбиты образуется болезненный инфильтрат, локализация зависит от локализации воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Дальнейшее отслоение периоста от кости ведёт к образованию субпериостального ( периорбитального ) абсцесса Анатомические особенности строения тканей орбиты определяют направление распространения гноя, которое, как правило, происходит не внутрь глазницы, а кнаружи, формируя гнойный свищевой ход.
возникает при гнойных процессах в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухе, а также при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи в орбиту через задние отделы ее внутренней стенки, ОСЛОЖНЯЕТСЯ РЕТРОБУЛЬБАРНЫМ АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ГЛАЗНИЦЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА образование свищевого хода: при фронтите и при воспалении решетчатого лабиринта - в середине верхнего орбитального края либо в области верхневнутреннего угла глазницы; при заболевании верхнечелюстной пазухи – в нижнем орбитальном крае; экзофтальм парез отводящего и глазодвигательного нервов
Флегмона орбиты – наиболее тяжелое и опасное из всех риносинусогенных глазничных осложнений КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Температура тела 39–40 °C, Сильная головная боль, возможно появление тошноты и рвоты МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: Нарастающая боль в глазнице Отёк и гиперемия век, выраженный хемоз Экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока Снижение зрения вследствие нарушения кровоснабжения сетчатки
(ПРОВОДИТСЯ СОВМЕСТНО: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ + ОФТАЛЬМОЛОГ) КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: антибактериальная и противоотёчная терапия, улучшение дренирования пазух - при негнойных формах орбитальных осложнений - реактивный отек, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы) СРОЧНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух и одновременное элиминирование гнойного очага в глазнице - при гнойном процессе в глазнице и наличии симптомов поражения зрения, независимо от характера патологического процесса в околоносовых пазухах ЛЕЧЕНИЕ ПИОЦЕЛЕ, МУКОЦЕЛЕ И ПНЕВМАТОСИНУСА – ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ ПОРАЖЕННОЙ ПАЗУХИ. При поражении лобной пазухи и решетчатого лабиринта возможны как экстраназальный параорбитальный, так и эндоназальный доступы, клиновидной пазухи - вскрытие ее эндоназальным транссептальным доступом.
