ФГБУ ВПО «ПИМУ» МЗ РФ Кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии им.М.В.Колокольцева к.м.н. Шаталин А.Е.
Переломы костей таза составляют 3 до 16% всех переломов костей скелета. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца, являются тяжелой травмой, сопровождающейся шоком. По степени тяжести занимает третье место после повреждений груди и живота. Часто переломы костей таза сочетаются с повреждениями внутренних органов, переломами других костей скелета. Основной механизм травмы – прямой – сдавление в передне-заднем или боковом направлении. Основные виды травматизма – дорожно-транспортные происшествия, производственные, падения с высоты.
А.удар в дистальный отдел бедра – непрямой механизм В. удар в область вертела –прямой механизм
1.Краевые переломы костей таза. 2.Переломы костей таза без нарушения его непрерывности. 3. Переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца: -переломы переднего отдела -переломы заднего отдела -переломы переднего и заднего отделов 4. Переломы вертлужной впадины. 5. Переломы таза с повреждением внутренних органов.
1.Краевые переломы костей таза -переломы (отрывы) передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости -переломы седалищных бугров, копчика -поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения -переломы подвздошной кости
Перелом (отрыв) передне-верхней и передне-нижней ости подвздошных костей Перелом седалищного бугра
2.Переломы без нарушения целостности тазового кольца - одно и двухсторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости - одно или двусторонний перелом седалищных костей - перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой, одно или двух сторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости
Двусторонний (А) односторонний (Б) переломы лобковых костей А Б А Б Перелом седалищной кости (А) Перелом лобковой и седалищной кости (Б)
3. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца -Вертикальные переломы крестца, подвздошной кости -Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон -Перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон - Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгени ): - с одной стороны ( односторонние), - с обеих сторон ( двусторонние), -перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего с другой. - Изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, разрыв лобкового симфиза - Сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения и симфиза ( вывих безымянной кости) - Сочетание разрыва лобкового симфиза и перелома заднего полукольца, - Сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения и перелома переднего полукольца.
Перелом лобковой и седалищной кости Двусторонний перелом лобковых и седалищных костей Вывих левой половины таза с разрывом лобкового симфиза, крестцово - подвздошного сочленения, переломом лобковой кости
А.Стабильное повреждение ( заднее полукольцо таза интактно ) В. Частично стабильное повреждение ( неполный разрыв заднего полукольца) С. Нестабильное повреждение ( полный разрыв заднего полукольца)
1.Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах с отведением и ротацией бедер кнаружи ( с-м Волковича). 2.Резкая болезненность в тазовом поясе при попытке движения в суставах нижних конечностей
3.Усиление болей в местах повреждения при сдавлении таза на уровне крыльев подвздошных костей в поперечном направлении ( с-м Вернея ) или их разведения ( с-м Ларрея ) Симптом Вернея Симптом Ларрея
4. Больному при отрыве верхней передней ости подвздошной кости легче идти переставляя ноги назад, а не вперед ( с – м Лозинского, с-м «заднего хода»). 5. Симптом «прилипшей пятки» ( с-м Гориневской ) - больной в положении лежа не может активно поднять вытянутую ногу, но может подтянуть её к туловищу, или согнуть не отрывая пятки от плоскости, удерживает при пассивном поднятии. (перелом лонной кости). 6.Ассиметрия костей таза ( за счет смещения половины таза). 7. Подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза. 8. Периферические неврологические нарушения. 9. Симптомы «острого» живота.
Перелом дна вертлужной впадины, разрыв крестцово –подвздошного сочленения Перелом дна вертлужной впадины
Переломы лонных и седалищных костей Переломы седалищных костей Перелом бедренной кости
1 2 5 3 4 1.перелом крыла подвздошной кости 2. разрыв крестцово-подвздошного сочленения с обеих сторон 3. переломы лонных костей 4. разрыв лобкового симфиза 5. переломы седалищных костей с обеих сторон
Разрыв крестцово-подвздошного сочленения Переломы лонной и седалищной костей
Новокаиновая блокада по Школьникову –Селиванову - Цодыксу. Иглу вкалывают и направляют через «лимонную корочку» так, чтобы она своим срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по её внутренней поверхности. Место введения иглы Направление хода иглы
Вытяжения за бедренную кость Вытяжение за кости голени Вытяжение за пяточные кости Противотяги
При повреждении крестцово-подвздошного сочленения (А), лобкового симфиза (Б) А Б Остеосинтез пластиной перелома вертлужной впадины (В) Остеосинтез винтами при отрыве передне-верхней ости подвздошной кости (Г) В Г
Телескопические стержни Полукольца аппарата Стержни Спицы Киршнера
Рентгенограмма до оперативного вмешательства –разрыв лобкового симфиза Выполнен остеосинтез пластиной
Рентгенограмма до оперативного вмешательства – перелом вертлужной впадины и подвздошной кости Выполнен остеосинтез пластиной
Рентгенограмма до оперативного вмешательства –перелом лонной, седалищной костей, вертлужной впадины. Выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации
Рентгенограмма до оперативного вмешательства – переломы обеих лонных и седалищных костей Выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации и винтом
Рентгенография до оперативного вмешательства –перелом крыла подвздошной кости, вертлужной впадины Выполнен накостный остеосинтез
1.нижние кровоизлияния – из полости малого таза кверху до уровня 5 поясничного позвонка, кровопотеря 250-500 мл. 2.средние кровоизлияния – от 5 до 2 поясничного позвонка, кровопотеря 1000-1500 мл 3.большие кровоизлияния – распространяются от 2 поясничного до 12 грудного позвонка, сопровождаются симптомами «острого живота», кровопотеря 2-3 литра. 1 2 3
Наиболее часто при переломах переднего полукольца (симфиза, переломах лобковых и седалищных костей). Непроникающие повреждения – просвет уретры не сообщается с парауретеральными тканями ( нет условий для формирования парауретеральных затеков). Проникающие ранения – просвет уретры сообщается с парауретеральными тканями (есть условия для формирования парауретеральных затеков). Для диагностики имеют значения следующие данные: - выделение крови из уретры и невозможность Мочеиспускания, резкая боль при мочеиспускании - перкуторно и пальпаторно определяемый переполненный мочевой пузырь - гематома мошонки и промежности. Лечение - оперативное. Закрепленный швом катетер проведенный через уретру Эпицистостома
Повреждения мочевого пузыря также встречаются при переломах переднего полукольца. Различают - непроникающие разрывы ( наружные, внутренние) - проникающие -внутрибрюшинные повреждения – 18,2% - внебрюшинные разрывы мочевого пузыря – 81,8% (по Л.Г.Школьникову ). Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря : - учащение пульса, понижение давления, снижение реакции, потоотделение, бледность - боли в животе, частые бесплодные позывы на мочеиспускание симптомы раздражения брюшины – живот слегка вздут, умеренно болезненный, снижение перистальтики, нечеткий симптом Блюмберга над лоном, жидкость в отлогих местах брюшной полости Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря: - задержка мочи, ложные позывы на мочеиспускаине - небольшое выделение кровянистой мочи. - отечность области промежности, ограниченное притупление и напряжение брюшной стенки над лобком
Показания: гнойные затеки в полость малого таза при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, разрывах уретры. Разрез производят кнаружи от бедренно - промежностной складки и параллельно ей. Рассекают клетчатку, фасцию, тупо разводят приводящие мышцы бедра. Ориентируясь на ветвь лобковой кости, вводят корнцанг и расширяют рану. (место расположения разреза) Схема дренирования –дренажная трубка установлена в клетчатку
Больной М – перелом костей таза –переднего полукольца –лонных и седалищных костей, повреждение уретры. Развилась мочевая флегмона. Выполнено дренирование по Буяльскому –МакУортеру
Через подвздошные кости проведены стержни Аппарат внешней фиксации – полукольца аппарата (1), опорная планка с хвостовиком (2) 1 2
Больной П., – закрытые переломы подвздошной, лонной и седалищной кости слева. Выполнен остеосинтез пластинами. Нестабильность металлоконструкций, приведшая через 1,5 года после операции к развитию остеомиелита костей таза, остеоартриту тазобедренного сустава.
Осложнения при оперативном лечении переломов костей таза - нестабильный остеосинтез переломов костей таза Больной Е., – закрытые переломы подвздошной, лонной и седалищной кости, вертлужной впадины слева. Выполнен остеосинтез пластинами, винтом, эндопротезирование тазобедренного сустава. Нестабильность металлоконструкций, приведшая развитию остеомиелита костей таза, остеоартриту тазобедренного сустава.
Благодарю за внимание
