Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности в виду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы.
Тазовое предлежание ( praesentatio pelvica ) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью. Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные - это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
1. Ягодичные предлежания : - Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода. - Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы. 2. Ножное предлежание : - Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе. - Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах. - Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания ).
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании. O80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании ): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).
1. Сужение таза, аномальная форма таза. 2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой). 3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода ( первобеременные, многорожавшие ). 4. Многоводие или маловодие. 5. Многоплодная беременность. 6. Новообразования внутренних половых органов ( миоматозные узлы, опухоли придатков). 7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты). 8. Пороки развития матки. 9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия). 10. Короткая пуповина. 11. Синдром задержки роста плода
Наружное акушерское исследование Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях: высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз; головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной; сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. Во время родов данные влагалищного исследования: при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода; при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид; при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода. Влагалищное исследование
Ультразвуковое исследование наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров: вид тазового предлежания плода (полное, неполное); подсчет предполагаемой массы плода; количество вод (амниотический индекс); локализация плаценты; описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода); аномалии развития плода; определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек; допплерометрия магистральных сосудов плода.
При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо : Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра. При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот. Ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода.
Женщина должна быть проинформиро вана : Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции. Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании. Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1 /1000. Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде. Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами. Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами. Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты. Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.
Показания к выполнению планового кесарева сечения: экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг ; выраженное нарушение жирового обмена - ожирение (ИМТ > 35 кг/м²); бесплодие (решается индивидуально); пороки развития внутренних половых органов матери; сужение размеров таза; рубец на матке ; предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г ; разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание ручек плода ; ножное предлежание плода у первородящих; при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне; отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании ; отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода; предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.; предлежание ягодичное (полное или неполное); отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; нет в анамнезе кесарева сечения.
Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают: 1. постоянное мониторирование состояния плода; 2. максимальное сохранение плодного пузыря; 3. нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки; 4. активное участие роженицы во втором периоде родов; 5. оказание акушерского пособия; 6. оказания классического ручного пособия; 7. ведение третьего периода родов и послеродового периода. При вагинальных родах не рекомендованы 1. инвазивный фетальный мониторинг; 2. рутинная эпидуральная анальгезия; 3. индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов; 4. активное « растуживание » женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно
В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н.А.Цовьянову. Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании. Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.
ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).
После рождения плода до пупка, роды следует вести активно: во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз; во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода; на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она находится в натянутом состоянии. При сильном натяжении пуповины, препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка ; - следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку. При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки
Рождение ручек: - Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка]. - Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки, обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. - При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода (рис. 3 и 4).
- ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой); - первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра; - если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь и подбородок кпереди), то высвобождать начинают ту ручку, которая располагается ближе к крестцовой впадине (можно туловище плода немного потянуть или отведением туловища вверх и в сторону); - для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Врач надавливает на локтевой сгиб двумя пальцами и ручка, совершая " омывательное движение", рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает ее на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.
Рождение головки - Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери ( метод Брахта - одобрен для использования в Европе); - если при этом рождение головки не произошло, нужно применить приемы Мориссо-Левре-Лашапель или Вейта-Смелли ; - если и при этом рождение головки не произошло, то целесообразно наложение щипцов на последующую головку.
Техника наложения щипцов: - обернуть тельце ребенка пеленкой; - ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят, как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов; - при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении правой - наоборот; - тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном), потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода и ее рождения может проводить только специально подготовленный врач.
Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек: I степень - располагается спереди лица плода. II степень - по бокам головки. III степень - запрокинуты за затылок. Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.
1) При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер для облегчения вставления). 2) При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета. 3) Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс-Маршала. 4) При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов. 5) При разгибании головки оптимален прием Виганд -Мартин-Винкеля: врач вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.
Обе лодыжки захватывают II, III и IV пальцами правой руки. Совершая несильную тракцию, направляют туловище по широкой дуге в сторону живота роженицы. При необходимости пальцами левой руки отдавливают ткань промежности, обеспечивая, таким образом, доступ воздуха к дыхатель ным путям плода.
В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально.
- Симуляционно-тренинговое обучение для приобретения навыков ведения влагалищных родов в тазовом предлежании врачами акушерами-гинекологами и акушерками родильных отделений. - Разработка и исполнение клинических рекомендаций (протоколов) по ведению влагалищных родов при тазовом предлежании плода. Приверженность к клиническим рекомендациям (протоколам) снижает риск интранатальных осложнений. - Тщательное документирование плана ведения родов, его обоснования, всех событий и манипуляций. - Необходимо разработать максимально полное информированное добровольное согласие пациентки, чтобы обеспечить всестороннюю информированность женщины относительно запланированного способа родоразрешения при тазовом предлежании плода.
Одной из главных причин интранатальной гибели плодов, травматизма во время родов, приводящего к неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости, является недостаточная подготовка медицинских работников (в том числе по навыкам коммуникации) и неэффективная организация помощи как на первичном уровне во время антенатального периода, так и на уровне стационара во время родов. Необходимым условием для повышения качества подготовки остаются тренинги на местах с использованием симуляторов, учебных видеоматериалов и решения ситуационных задач в реальном времени, которые должны проводиться не реже 1 раза каждые 6 месяцев.
