http://www.aumf.net/emergencywarsurgery/ukr.html Невідкладна військова хірургія посібник зміст 2013 США
Квалифицированная, быстрая оценка и восстановление проходимости дыхательных путей и дыхания - чрезвычайно важны для предотвращения сопутствующих заболеваний и предотвращения смерти. Угроза для дыхательных путей может быть внезапной или нарастать медленно, а также может повторяться.
Причины смерти в результате повреждения дыхательных путей, которые можно предотвратить: ● Неприменение или несвоевременное применение дыхательной трубки. ● Неумение установить дыхательную трубку. ● Неспособность выявить неправильное расположение дыхательной трубки. ● Смещение предустановленной дыхательной трубки. ● Неспособность распознать необходимость искусственной вентиляции легких. ● Аспирация содержимого желудка.
Первичное восстановление проходимости дыхательных путей в любых условиях, особенно за пределами лечебных учреждений. Непосредственная цель : зафиксировать язык, фарингальные мягкие ткани и очистить дыхательные пути. Пока дыхательная трубка не установлена, положите пациента в латеральную позицию или в позу на животе (спасательную позу) - кроме тех случаев, когда следует проявить повышенную осторожность в связи с повреждениями шейного отдел позвоночника. ● Поднятие подбородка и наклон головы. ❍ Возьмитесь пальцами за нижнюю челюсть, чтобы сместить подбородок вперед и вверх. ● Выдвижение челюсти двумя руками. ❍ Возьмитесь обеими руками за углы нижней челюсти и смещайте ее вперед. Этот метод можно использовать для пациентов с цервикальными повреждениями.
Орофарингеальный воздуховод. ❍ Вставьте воздуховод вертикально, если используете депрессор языка (рекомендуется). ❍ При проведении мимо языка, держите трубку в перевернутом положении, затем разверните ее на 180 °. ❍ слишком маленький воздуховод не сможет снять обструкцию. Слишком длинный может завернуть надгортанник в каудальном направлении и таким образом ухудшить обструкцию. ❍ Рассчитайте размер дыхательной трубки, измерив расстояние от угла рта и к мочке уха. ❍ Оральные дыхательные трубки не используют, если пациент в сознании.
●Установка назофарингеальной дыхательные трубки. ❍ Проведите смазанную назальную дыхательную трубку через ноздрю. ❍ Не используйте, если есть подозрения на повреждение лица или повреждения черепа. ❍ Можно использовать, когда пациент в сознании. ● Подручные средства. ❍ Извлеките язык вперед и приколите его булавкой или пришейте к углу рта. ● Крикотиротомия. Вентиляция дыхательных путей ● вентилируют пациента с помощью маски с клапаном. ❍ Приближайте лицо к маске вместо того, чтобы силой прижимать маску к лицу. ❍ Поднятие подбородок и поворот головы также используют при искусственной вентиляции легких, кроме случаев, когда есть противопоказания вследствие повреждений шейного отдела позвоночни ка.
Оцените движение воздуха во время искусственной вентиляции легких, наблюдая за поднятием и опусканием грудной клетки, проводя аускультацию, проверяя отсутствие утечек в маске, следя за штатными характеристиками самонаполняющегося мешка и стабильным насыщением кислородом. Если не удается достичь движения воздуха, используйте двуручную вентиляцию ♦ Один человек резко поднимает нижнюю челюсть за края; другая держит маску и осуществляет вентиляцию. Альтернативный вариант: один человек может поднять и держать нижнюю челюсть двумя руками, поддерживая одновременно маску с двух сторон. Другое лицо проводит вентиляцию пациента. ♦ Если движение воздуха и дальше не происходит, используйте эндотрахеальную трубку. ❍ Неудачные и слишком энергичные попытки вентиляции пациента могут вызвать вздутие желудка, повышает риск рвоты и аспирации.
N.B.!!! Вентиляция с положительным давлением может превратить обычный пневмоторакс на клапанный пневмоторакс. Регулярно оценивайте ситуацию и держите наготове оборудование, необходимое для игольной декомпрессии грудной клетки. Вводите вслепую без ларингоскопа. Ларингеальная маска накладывается над входом в гортань. ● По сравнению с эндотрахеальной трубкой ларингеальных маска выдерживает меньшее давление и обеспечивает слабее защита от аспирации. ● Проверьте манжету Ларингеальные маски, а затем спустите ее, пока нижня (внутренняя) сторона поверхности не станет гладкой и плоской; смажьте фарингального (верхнюю) сторону ларингеальной маски. ● Лучше разместить пациента в "дыхательной" позе, однако ларингеальную маску можно накладывать и в других позициях. ❍ Вставьте ларингеальный маску так, чтобы верхняя (фарингальная) сторона плавно двигалась вдоль твердого неба до задней части глотки. Это позволяет двигаться в правильном направлении и снижает шансы скручивания манжеты. ❍ НЕ выдвигает ларингеальный маску назад в рот. Это повлечет скручевание манжеты и не позволит должным образом установить маску. ❍ Надуйте манжету через шприц. ❍ Закрепите маску. НЕ используйте при проникающей травме верхних дыхательных путей или обструкции (инородным телом) центральных дыхательных путей.
Т.О. есть много методов для обеспечения проходимости скомпрометированных дыхательных путей, в зависимости от состояния дыхательных путей, коморбидного состояний пациент, а также тех условий, в которых оказывается медицинская помощь. когда необходимо обеспечить окончательную проходимость дыхательных путей, как правило, это наилучше можно выполнить с помощью прямой ларингоскопии и введение эндотрахеальной трубки в трахею с надежной её фиксацией. Показания для обеспечения окончательной проходимости дыхательных путей ● Апноэ / обструкция дыхательных путей / гиперкарбия. ● Угроза возникновения обструкции дыхательных путей: переломы костей лица, ретрофарингеальная гематома и ингаляционное поражение. ● Чрезмерная работа дыхательной системы. ● Шок (систолическое артериальное давление < 80 мм рт. Ст.). ● Бал по шкале Glasgow Coma Scale < 8. ● Персистирующая гипоксия (SaO2 <90% / PaO2 <60 мм рт. c т.). Вторичные нарушения проходимости дыхательных путей могут возникнуть в следствии: ● несостоятельности распознания необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей. ● неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей. ● Неспособности распознать то, что воздуховоды установлены неправильно. ● Смещение ранее установленных воздуховодов от предыдущего положения. ● Неспособности распознать потребность в искусственной вентиляции легких.
Рототрахеальная интубация трахеи Последовательность скорой интубации шесть шагов 1. Проведите преоксигенацию 100% кислородом с помощью маски. 2. Используйте метод нажима на перстенеподибний хрящ ( прийом Селлика ) для подтверждения размещения эндотрахеальной трубки и наполнения баллона. 3. Анестетик для вводного наркоза: этомидат 0,110,6 мг / кг в / в струйно. 4. Миорелаксант : сукцинилхолин 1,001,5 мг / кг в / в струйно. 5. Ларингоскопия и рототрахеальна интубация. 6. Проверка размещения трубки. После установления дыхательной трубки стоит рассмотреть возможность использования назогастрального или орогастрального зонда Сукцинилхолин не должен использоваться у пациентов с ожогами и травмами с раздавливанием тканей, возникшие более 24 часов назад, а также при наличии хронических нейромышечных расстройств, поскольку существует риск возникновения гиперкалиемии. Следующим лучшим препаратом выбора является рокуроний.
Эндотрахеальная интубация. ❍ Оротрахеальна. ♦ Выполните прямую ларингоскопию через 60 - 90 секунд после введения препаратов для индукции в наркоз и достижения нейромышечной блокад ы. ♦ Первая попытка является вашим лучшим шансом добиться успеха, но нужно иметь запасной план: ◊ Оптимизируйте положение пациента и того человека, который обеспечивает анестезию. ◊ Держите под рукой дополнительные инструменты (стилет, трубки меньших диаметров, альтернативные клинки для ларингоскопа, отсос, ларингеальную маску, стилет ). ❍ назотрахеальная интубация, как правило, не должна выполняться. ❍ Другие важные моменты: ♦ Продолжайте нажимать на перстневидный хрящ, пока не будет раздут баллон и подтверждено правильное положение трубки.
Подтвердите правильность расположения эндотрахеальной трубки ❍ Выполните аускультацию легких. ❍ Определите СО2 в конце выдоха. ❍ Убедитесь, что показатель SaO2 остается высоким. ❍ Пропальпируйте манжету от ЭТТ в яремной вырезке. ❍ Расположите химические сенсоры для определения СО2 в дыхательном контуре. Трудности при проведении интубации Сначала верхние дыхательные пути надо подготовить, выдвинув нижнюю челюсть пациента вперед и выполнив оксигенацию с помощью лицевой маски. Оцените ситуацию. Неудача при осуществлении скорой интубации может быть причиной: недостаточного времени, чтобы проявился эффект препаратов для индукции в наркоз ; недостаточного времени для возникновения мышечной релаксации; анатомически сложных верхних дыхательных путей или обструкции, которая возникла вследствие секреции, крови, травмы или наличии в путях инородного материала. ● Восстановление оксигенации ; рассмотрите возможность установки временного орального и / или носового воздуховода. ● Измените положение пациента. ● Позовите другого специалиста на помощь. ● Рассмотрите альтернативы проведения быстрой интубации. ❍ Интубация, когда пациент не спит. ❍ Ларингеальные маска. ❍ Региональная анестезия или местная анестезия. ❍ Установка дыхательной трубки хирургическим путем. Подтверждение правильности установки трубки является ЖИЗНЕННО ВАЖНЫМ. При возникновении проблем с оксигенацией / вентиляцией после проведенной скорой интубации надо оценить показания к проведению неотложной повторной интубации
Не делайте более трех попыток прямой ларингоскопии. избыточное количество попыток может вызвать травмы и отек дыхательных путей, потенциально превращая неотложную ситуацию с невозможностью интубации и невозможности вентиляции. После трех безуспешных попыток проведения прямой ларингоскопии стоит прекратить процедуру и прибегнуть к альтернативным методам. ● Альтернативные методы интубации. ❍ Интубация с помощью тонкого зонда с освещением или светящегося шпателя. ♦ Гибкий шпатель с лампочкой на конце продвигают через э ндотрахеальну трубку. ♦ С помощью тактильных указаний шпатель проводят в трахею. ♦ Размещение в трахее проверяется трансиллюминацией. ♦ Эндотрахеальную трубку размещают над шпателем. ❍ Гибкая оптоволоконная ротовая или носовая интубация. ❍ Ретроградная проводная интубация. ❍ Жесткая оптоволоконная интубация (ларингоскоп Булларда ). ❍ Ларингоскопия с видеоподдержкой ( GlideScope Ranger ) - основной инструмент на сегодня. ❍ Альтернативные дыхательные трубки. ♦ Могут НЕ быть типичными дыхательными трубками. ♦ позволяют осуществлять оксигенацию и вентиляцию в случаях, когда нельзя установить стандартную дыхательную трубку. ♦ надъязыковая дыхательная трубка / ларингеальная маска. ♦ Пищеводнотрахеальная д вухходовая интубационная трубка. ● Хирургическое установка дыхательной трубки.
Ларингоскоп " Airtraq "
Х ирургическая крикотиротомия ● Определите эластичный конус гортани (между перстнеподобным и щитовидным хрящом. ● Широко препарируют кожу. ● Захватите и удерживайте трахею, пока дыхательная трубка не окажется на месте. ● Сделайте вертикальный надрез кожи вдоль эластичного конуса. ● Резко рассекут ткани для доступа к мембране. ● Сделайте горизонтальный надрез МЕМБРАНЫ ● Откройте мембрану с помощью пинцета или ручки скальпеля. ● Установите малую эндотрахиальной трубку с манжетой (внутренний диаметр 6) до уровня баллона. ● Закрепите эндотрахеальную трубку на месте с помощью швов и завязок вокруг шеи.
Буж- интродьюсер Frova (COOK)
Trachlight ™ ( Laerdal )
Очень эффективный метод интубации Чаще всего используются при прогнозируемой трудной интубация под местной анестезией Фиброскоп Bonfilds должен быть в руках анестезиологов в каждом ОАРИТ !
Ларингеальная маска Комби-трубка
1. Отдать предпочтение проводниковым вариантам анестезии или: 2. При абсолютных показаниях к интубации использовать фиброоптическую технику под местной анестезией или: 3. При отсутствии таких условий- провести оротрахеальную или назотрахеальную интубацию под местной анестезией или: 4. Применить ларингеальную маску или комбитрубку или 5. Произвести превентивную трахеостомию под м/а. Альтернативным вариантом может служить метод ретроградной интубации трахеи под м/ а.
Вентиляция через лицевую маску не эффективна или невозможна Ларингоскопия успешна - интубировать Ларингоскопия и вентиляция затруднена Манипуляции над гортанью Манипуляции ниже гортани Фиброоптическая интубация Бужи-интродьюсеры Ларингеальная маска Комбитрубка и др. Ретроградная интубация Пункционная коникотомия Крикотиреотомия Транстрахеальная вентиляция Трахеостомия
Оснащение: Шприц с иглой Туохи или (Игла с катетером) Струна-проводник, леска Направляющий катетер Зажим или крючок для извлечения проводника Набор для ретроградной интубации (COOK)
При трудной или невозможной интубации самой большой опасностью являются нарушения газообмена Необходимо использовать надежные методы обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации : Неинвазивные : Разгибание головы и шеи Выдвижение нижней челюсти Введение воздуховодов Масочная ИВЛ 100% О2 Ларингеальная маска или комбитрубка Инвазивные: Пункционная коникотомия с инсуфляцией кислорода через иглу или поведение инжекционной ИВЛ через иглу Туохи Проведение пункционной дилатационной трахеостомии Экстренная трахеостомия
Вентиляция через лицевую маску не эффективна или невозможна Ларингоскопия успешна - интубировать Ларингоскопия и вентиляция затруднена Манипуляции над гортанью Манипуляции ниже гортани Фиброоптическая интубация Бужи-интродьюсеры Ларингеальная маска Комбитрубка и др. Ретроградная интубация Пункционная коникотомия Крикотиреотомия Транстрахеальная вентиляция Трахеостомия
Место пункции
Пальпация
Пункционная коникотомия с инсуфляцией О2 или с инжекционной ИВЛ
Канюля на игле (COOK)
Н Насечка кожи
Пункционная коникотомия
Ведение проводника
Игла удалена
Дилататор в сборе
Канюля на проводнике
Канюля снимается, дилататор удаляется
Канюля фиксируется на шее
Чрезкожная крикотиреоидостомия с инсуфляцией О2 являются спасительной манипуляцией при неэффективной вентиляции и угрожающей гипоксии ---------------------------------------------------------------- Набор для экстренной крикотиреоидной пункции должен быть в каждой операционной !
Трахеостомия Самый древний способ обеспечения проходимости дыхательных путей при острой асфиксии. Известен был в древнем Египте, о нем писали Гипоркрат, Гален, Ибн Сина. Современная методика разработана Ш.Дкексоном (1909) Показания: 1.Неустранимые иным путем обструкция на уровне гортани и выше 2.Необходимость многосуточной ИВЛ 3.Бульбарные расстройства с нарушением кашля и глотания 4.Санация трахеобронхиального дерева ( А.П.Зильбер ) Негатив: Наличие большего числа ранних и поздних осложнений (73%) по сравнению с малоинвазивными дилатационными способами (27%)
Размещение Между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами трахеи Схема дилятационной трахеостомии
Набор для трахеостомии
Премедикация В/в анестезия ( седация, аналгезия) Миорелаксанты короткого действия Интубация ИВЛ 100% О2 во время процедуры Техника дилятационной трахеостомиии представлена на следующих слайдах Методика:
Местная анестезия
Разрез кожи 3 см
Разрез кожи и поверхностной фасции
Тупая подфасциальная дилатация тканей
Палец – «самый нежный инструмент»
Подсветка бронхоскопом
Пункция и катетеризация трахеи
Введение проводника
Введение бужа - дилятатора
Бужирование
Бужирование
Бужирование
Введена канюля
Операция закончена
Противопоказания: Опухоли шеи и щитовидной железы Невозможная интубация Неготовность к выполнению дилатационной трахеостомии (бронхоскопическая поддержка желательна, но не обязательна)
Преимущества дилатационной трахеостомии : Относительно быстрая и безопасная процедура «у постели больного» Меньшая частота инфекционных осложнений Реже возникает стеноз трахеи Быстрое заживление стомы Хороший косметический эффект
Показания: Длительная вентиляция Обструкция верхних дыхательных путей Санация дыхательных путей
Послеоперационный период: Снимок грудной клетки Стерильный раствор для туалета трахеи Перевязки
1. Нет разницы между рутинной индукцией и RSI, план B теперь в обоих случаях установка SGA второго поколения. 2. Убрали из протокола ILMA ( почему?) 3. Канюлляция и jet только тем, у кого есть опыт. 4.Убрали из протоколов прием Селика. 5.Обязательная длительная преоксигенация http://www.das.uk.com/content/update_on_new_das_guide..
Спасибо за внимание!!!
