ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ Раздел 1
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ (по Ю.М. Кузнецову, 1999)
ОСНОВНЫЕ ПАРАДИГМЫ (*) В ПСИХИАТРИИ продолжение
окончание * - парадигма - концептуально-теоретическая база науки
Основные разделы (направления развития) современной психиатрии * - в последние годы в России выделяются в качестве самостоятельных медицинских дисциплин; ** - многими авторами рассматриваются как разделы экстремальной психиатрии.
Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие (по ВОЗ). ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ОБЩЕГО ЗДОРОВЬЯ: СТРУКТУРНАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СОХРАННОСТЬ ОРГАНОВ И СИСТЕМ; СВОЙСТВЕННАЯ ОРГАНИЗМУ ИНДИВИДУАЛЬНО ДОСТАТОЧНО ВЫСОКАЯ ПРИСПОСОБЛЯЕМОСТЬ К ИЗМЕНЕНИЯМ В ТИПИЧНОЙ ДЛЯ НЕГО ПРИРОДНОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ СРЕДЕ; СОХРАННОСТЬ ПРИВЫЧНОГО САМОЧУВСТВИЯ.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ)
Раздел 2 СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СУБЪЕКТИВНО ИЛИ ОБЪЕКТИВНО ВЫЯВЛЯЕМЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБЪЕКТИВНО ВЫЯВЛЯЕМЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПРИЯТИЕ - ОТРАЖЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ В ЕЕ ВНЕШНИХ (ФОРМАЛЬНЫХ) СВЯЗЯХ И ОТНОШЕНИЯХ Симптом Признак
Сенсопатии (патология ощущений) Анестезии Гипостезии Гиперестезии Парестезии Сенестопатии Сенестезии Синестезии Физиологические, патологические; Аффективные, парейдологические; Зрительные, слуховые, вкусовые и др. Элементарные, простые сценические(сложные), сочетанные; Зрительные, слуховые (комментирующие, императивные), тактильные, обонятельные, вкусовые, общего чувства; Истинные, ложные. Аутометаморфопсии (тотальные, парциальные). Метаморфопсии (микропсии, макропсии, порропсии, дисмегалопсии). Нарушение восприятия времени (ускорение, замедление). РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ Иллюзии (ошибочное восприятие объекта) Галлюцинации (мнимое восприятие) Психосенсорные расстройства (искаженное восприятие боъекта)
Дифференциальная диагностика истинных и ложных галлюцинаций
МЫШЛЕНИЕ - ОТРАЖЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ В ЕЕ ВНУТРЕННИХ (СУЩЕСТВЕННЫХ) СВЯЗЯХ И ОТНОШЕНИЯХ РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ Непродуктивые (по «форме») Продуктивые (по «содержанию»)
КЛАССИФИКАЦИЯ ОБСЕССИЙ ПО СОДЕРЖАНИЮ НАВЯЗЧИВЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ ПО РЕАКЦИИ ЛИЧНОСТИ НА ПЕРЕЖИВАНИЯ
Варианты сверхценных идей (по А.О. Бухановскому с соавт., 1998)
Классификация бредовых идей Систематезиро- ванный Фрагментарный Нелепый Паралогический По содержанию По механизму бредообразования По степени систематизации По степени неадекватности умозаключений
РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ Память - процесс образования (фиксации), хранения (ретенции), воспроизведения (репродукции) и забывания следов ощущений и восприятий Ретроградная, конградная, антероградная, перфорационная (палимпсесты), фиксационная, прогрессирующая РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ Амнезия (утрата памяти на события определенного промежутка времени) Парамнезии (качественное искажение памяти) Гипомнезия (снижение памяти) Гипермнезия (избирательное повышение памяти на отдельные события)
Внимание - направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте
РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ Эмоции - переживание человеком его отношения к окружающему миру и к самому себе РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ По характеру («содержанию») эмоциональных нарушений По выраженности и длительности эмоциональных нарушений
РАССТРОЙСТВА ВОЛИ Воля - способность к активной, сознательной и целенаправленной деятельности Абулия («отсутствие» волевых побуждений) встречается при шизофреническом дефекте, органическом поражении лобных долей головного мозга Гипербулия (болезненное повышение волевых побуждений) характерна для наркомании, паранойяльного, маниакального синдромов Гипобулия (снижение волевых побуждений) отмечается при депрессивных астенических состояниях Парабулия качественное извращение волевых побуждений) выявляется при шизофрении, психопатиях РАССТРОЙСТВА ВОЛИ
РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ Влечение - неосознанное стремление к удовлетворению потребностей (*) - при отсутствии «борьбы мотивов»
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного Типичная сосокупность патогенетически родственных симптомов («совместный без симптомов») Органического поражения головного мозга Нарушение сознания Галлюцинаторно-бредовые Кататонические Аффективные Невротические Симптомокомплекс синдром Основные группы психопатологических синдромов
Психоорганический Амнестический (корсаковский) симптомокомплекс Эпилептиформный Деменция
Интеллектуальное снижение (недоосмысление, недопонимание). Недержание аффекта(слабодушие). Мнестические нарушения. Клинические варианты (стадии): Астенический Эксплозивный Эйфорический Апатический Острый Хронический Локальный Диффузный
Основной синдром Заболевания Преобладающие расстройства Корсаковский Алкоголизм Мнестические Деменция Атрофические заболевания головного мозга Интеллектуальные «Лобный» Опухоли мозга Аффективные
Фиксационная амнезия (амнестическая дезориентировка). Ретро-, антероградная амнезия. Конфабуляции Эйфория
Пароксизмальные расстройства, возникающие при различных экзогенно- и эндогенно-органических поражениях головного мозга.
ПРИОБРЕТЕННОЕ СЛАБОУМИЕ Тотальный Парциальный Особые виды деменции Шизофреническая Эпилептическая Психопатическая
Выключение сознания Помрачение сознания Нарушение самосознания Кома Сопор Оглушенность Делирий Онейроид Аменция Сумерочное помрачение сознания Неадекватная самооценка Дереализация Деперсонализация Психические автоматизмы Бредовые расстройства самосознания Распад самосознания
СИНДРОМ Словесный контакт Болевая чувстви- тельность рефлексы оглушенность + + + сопор - + + кома - - -
Психопатологические проявления « Поверхностные» нарушения сознания «Глубокие»расстрой- ства сознания Нарушения восприятия Утрата дифференциальности, избирательности, отчетливости («эпикритичности») отражения окружающего. Отрешенность от окружающего как следствие наплыва иллюзорногаллюцина-торных обманов чувств. Нарушения мышления Непоследовательность ассоциа- тивного процесса, недостаточное осмысление окружающего. Бессвязность (инкогерентность) мышления, либо формирование вторичного (чувственного) бреда. Нарушения ориентировки Нарушение аллопсихической ориентировки (прежде всего во времени). Нарушение алло- и аутоп- сихической ориентировки. Нарушения памяти Неполные, отрывочные воспоминания. Полная амнезия реальных событий.
ФАКТОРЫ ПРИЗНАКИ ДЕЛИРИЙ ОНЕЙРОИД Условия развития и особенности течения Этиология Длительность Течение Время суток Экзогенная Часы-дни Ундулирующие Ночное Эндогенная Дни- недели Стабильное Не зависит Форма и содержание переживаний Галлюцинации Содержание переживаний Временная проекция Ассоциации Истинные Микро-, макро-зоопсии,профессиональные и бытовые сцены Настоящие время Фрагментарное Ложные Фантастичность мегаломаничность Прошлое, будущее последовательные
ФАКТОРЫ ПРИЗНАКИ ДЕЛИРИЙ ОНЕЙРОИД Реакция личности и организма Самосознание Поведение Тонус мышц воспоминания Сохранено Соответствует характеру переживаний Не изменен фрагментарные Перевоплощение, двойная ориентировка Диссоциация поведения и переживаний Кататоничекие расстройства Относительно последовательные
сумеречного помрачения («концентрическое помрачение») Аменция («инкогерентное помрачение») Пароксизмальность возникновения и окончания Развитие постепенное «спонтанное» возникновение Развивается при длительных, истащающих соматических заболеваниях Возможны развернутые галлюцинаторно-бредовые переживания Рудиментарность, фрагментарность, продуктивной симптоматики Возможны разрушительные и агрессивные действия Хаотические движения, элементы кататонических расстройств Крайняя аффективная насыщенность переживаний Аффект недоумения, растерянности Действия могут производить впечатление преднамеренных, возможно внешне упорядоченнон поведение Возбуждение в пределах постели (яктация) Отношение к совершенному как к «чужим поступкам» Полная амнезия пережитого
Кататонические синдромы По состоянию сознания По выраженности двигательных расстройств Онейроидная кататония Люцидная кататония Кататонический ступор Кататоническое возбуждение -С «восковой гибкостью» - Растерянно-патетичесое -С негативизмом -Кататано-гебефреническое -С мышечным оцепенением -Импульсивное -Немое
Манерно-дурашливое поведение («гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, «гримасничанье»); Безмотивные действия (поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленные патологическими мотивами; феномен «бездеисвия мысли»); Мория (непродуктивная эйфория, бессодержательно веселое настроение)
Неадекватная самооценка повышенная пониженная Деперсонализация аутопсихическая аллопсихическая соматопсихическая Психические автоматизмы идеаторные сенсорные моторные Бредовые расстройства самосознания бредовые идеи величия бредовые идеи самоуничижения РАСПАД САМОСОЗНАНИЯ
Галлюцинозы Паранойяльный Параноидный Галлюцинаторно-параноидный Психического автоматизма(Кандинского-Клерамбо) Парафренный
Классификация галлюцинозов По каналу анализатора По типу течения Острые Хронические Галлюцинозы- истинных состояния,клиническая картина которых,практически, полностью исчерпывается наличием галлюцинаций. Зрительные Слуховые Обонятельные Тактильные
Интерпретивный бред Стеничность Гипермнезия Аффективная напряженность Обстоятельность мышления Повышенная самооценка
Синдром Идеи преследования и (или) воздействия Псевдогаллюци-нации Другие психические автоматизмы Параноидный +++ + + Галлюцинаторно-параноидный + +++ + Психического автоматизма + + +++
(по К.Конраду,1979) Трема Апофения Анастрофа Апокалипсис (по К.Ясперсу,1923) -Бредовое восприятие -Бредовое представление -Бредовое осознавание Структура парафренного синдрома 1.Нелепый бред преследования и воздействия 2. Бред величия 3. Фантастические конфабуляции 4. Эйфория
Истерический синдром Конверсионнные расстройства Диссоциативные расстройства Истероидные особенности личности Обсессивный синдром Различные обессивные проявления « защитные» формы поведения Психастенические особенности личности Ипохондрический синдром(варианты, этапы) астено- ипохондрический Обсессивно-ипохондрический Депрессивно-ипохондрический Паранойяльный Параноидный Парафренный(синдром Котара)
Генетические ( наследственная предрасположенность) Биохимические ( нарушение обмена нейромедиаторов) Аутоиммунные ( изменение иммунного статуса) Многофакторная На фоне гененической предрасположенности спонтанно или вследствие воздействия экзогенных факторов формируются нарушения иммунного статуса с выработкой антител к тканям мозга, что обусловливает нарушение обмена нейромедиаторов Этиология и патогенез психических заболеваний.
«экзогенное» психическое расстройство Преморбидное состояние Конституцио- нальная предрасполо- женность Влияние проводимой терапии Сопутствую- щие заболевания Сопутствую- щие патогенные воздействия Длительность патогенного воздействия Интенсивность патогенного воздействия «Патогенность» внешнего воздействия
Исходное состояние Эпизодическая наркотизация Воздержание от наркотизации Систематическая наркотизация Лечение, ремиссия после лечения Возобновление наркотизации Эмоционально-нейтральное состояние Эмоционально-позитивное состояние Эмоционально-негативное состояние
Наличие нереализованных потребностеей Механизмы психологической защиты Нарушение системы отношений личности фрустрация Интрапсихический конфликт Невротическое состояние Формирование психосоматической патологии Адаптивные реакции Компенсаторное поведение
Наименование оси Предназначение оси Феноменологическая Нозологическая, синдромологическая и симптомологическая характеристика состояния уровневая Врачебная и самооценка выраженности расстройств функциональная Изучение особенностей адаптивного реагирования личности психосоциальная Оценка качества социальной адаптации в основных сферах жизнедеятельности
метод Разновидности метода Клинический психиатрический Осмотр, беседа,анамнез, психический статус, динамическое наблюдение Экспериментально-психологический Психометрический Проективные нейропсихологические Психофизиологический Показатели умственной и физической работоспособности Дополнительные Электрофизиологические, лабораторные, рентгенологические, генетические, эпидемиологические, «нетрадиционные»
Сфера психической деятельности Методы Внимание Таблицы Шульте, корректирующая проба, счет по Крепелину и др. Память Тест на заучивание слов, пересказ рассказов, пиктограмма и др. Восприятие Сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липпмана и др. Мышление Тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, пиктограмма и др. Эмоции Тесты Спилбергера-Ханина, Люшера и др. Интеллект Тесты Равена, Веклера и др.
Биологическая терапия Психотерапия (по Б.Д. Карвасарскому) психофармакотерапия психоаналитическое инсулинотерапия бихевиористическая Электросудорожная терапия Экзистенциально-гуманистическое психохирургия «директивная» Эфферентная терапия патогенетическое Физиотерапия и др. аппаратные методы патогенетическое
Показания: Фазно возникающие и хронические гипоманиакальные и маниакальные состояния ср. тяжести Для профилактики аффективных фаз, приступообразной шизофрении, шизоаффективных психозов Противопоказания Беременность, период лактации Аллергические и эндокринные расстройства Тяжелые заболевания мочевыделительной, ССС, заболевания ЖКТ
Показания: Кататонические, кататоно-онейроидные состояния при шизофрении, депрессивно и галлюцинаторно-параноидные Абстиненция при наркоманиях Противопоказания: Острые инфекции, туберкулез Заболевания печени и почек, эндокринных органов Беременность Онкологические заболевания,заболевания ССС
Показания: Депрессия, маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, инволюционный психоз Кататонические состояния, фебрильная шизофрения Противопоказания: Тяжелые заболевания ССС, ЖКТ, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата Органические заболевания головного мозга и нервной систем Эндокринные заболевания, болезни печени и почек Беременность, отслоение сетчатки
Основные психопатологические признаки хронического алкоголизма I (начальной) стадии Синдром измененной реактивности Синдром психической зависимости повышение толерантности к этанолу угасание защитного рвотного рефлекса утрата контроля над количеством выпитого измененные формы опьянения обсессивные мысли об алкоголизации - эйфория до употребления спиртного дистимия при невозможности алкоголизации изменение способа алкоголизации (не имеют значения обстановка, компания, «повод»)
Признак II стадия III стадия Толерантность нарастание, плато снижение Обычные «дозы» спиртного разовая высокая снижается суточная высокая не снижается Запои псевдозапои истинные Изменения личности снижение деградация Соматические заболевания «функциональные» «органические» Алкогольные психозы острые острые и хронические
алкогольные делирий («белая горячка») острый алкогольный галлюциноз острый алкогольный параноид хронический алкогольный галлюциноз хронический алкогольный параноид (алкогольный бред ревности) Корсаковский психоз геморрагический полиэнцефалит (болезнь Гайе-Вернике) Острые Затяжные
Показатель Опиаты Барбитураты Бензодиазепины Артериальное давление или норма или Частота сердечных сокращений ,с увеличением экспозиции – Зрачок Миоз Норма, редко миоз Норма или мидриаз Тонус скелетных мышц ,тризм жеватель- ных мышц, редко судороги Редко тризм жевательных мышц, судорог Тонус мочевыводящих путей Спазм Норма, редко спазм Норма показатель умеренно завышен - показатель умеренно занижен показатель резко завышен - показатель резко занижен
Вещества Интоксикация Синдром отмены Опиаты - дремотное состояние - смазанная речь -нарушение внимания, памяти -анальгезия -анорексия -понижение сексуального влечения -снижение активности -настойчивые поиски препарата -тошнота, рвота -мышечные боли -слезотечение, ринорея -расширение зрачков -пилоэрекция (симптом «гусиной кожи») -потливость -диарея -лихорадка -бессонница -зевота
Вещества Интоксикация Синдром отмены Фенамин и кокаин -потливость, озноб -тахикардия -расширение зрачков -повышение артериального давления -тошнота, рвота -тремор -аритмия -лихорадка -судороги -анорексия, снижение массы тела -сухость во рту -импотенция -галлюцинации -повышенная активность -раздражительность -агрессивность -бред -дисфория -утомляемость -расстройство сна -ажитация -настойчивые поиски препарата
Вещества Интоксикация Синдром отмены Седативные, снотворные и анксио-литические средства -смазанная речь -нарушение координации -неустойчивая походка -нарушение внимания, памяти -тошнота, рвота -общий дискомфорт, слабость -вегетативные реакции -тревога, раздражительность -повышенная чувствительность к свету и звуку -крупноразмашистый тремор -бессонница -припадки
Группы Основные представители Форма употребления Особенности хронической интоксикации (токсической зависимости) Психотомиметики LSD, псилоцибин, фенциклидин и его производные: PSP, «Экстези» и др. Внутривенно, внутрь(реже – транскутанно) Формирование стойких астенических и апатоабулических расстройств, развитие шизофринических проявлений ( ПЗ-+; ФЗ- ± ) Транквилизаторы и антидепрессанты Барбитураты, бензодиазепины, трех- и четырехциклические антидепресанты Внутривенно, внутрь Формирование стойких психоорганических и эмоционально-волевых расстройств (ПЗ-+++; ФЗ- ± ) Средства с антихолинэргическим действием Циклодол, димедрол, астматол, белладонна и др. Внутривенно, внутрь Формирование стойких астенических и интеллектуально-мнестических расстройств (ПЗ-+; ФЗ-+) Эфирные растворители Ацетон, бензин, бензол, хлороформ, толуол и др. Ингаляционно (реже – аппликационно) Формирование выраженных и стойких психоорганических (интеллектуально-мнестических) и эмоционально – волевых расстройств ПЗ-+++; ФЗ-+)
Группы Основные представители Форма употребления Особенности хронической интоксикации (токсической зависимости) Кокаин - Внутривенно, интраназально Относительно быстрое формирование психоорганических нарушений (ПЗ-+++; ФЗ-+) Производные эфедрина Эфедрин, первитин Внутривенно Формирование стойких астенических и шизоформных расстройств ( ПЗ-+++; ФЗ-+) Амфетамины Фенамин, сиднокарб и др. Внутривенно, внутрь Развитие стойких астенических расстройств, затяжных шизоформных психозов ( ПЗ-+++; ФЗ-+) Производные каннабиса Гашиш, анаша, марихуана, план, чарс и др. Внутривенно, ингаляционно (курение), внутрь Быстрое формирование «амотивационного» и психоорганического синдромов, обострение латентной психической патологии (ПЗ-++; ФЗ-+) Опиаты и опиоиды Морфин, кодеин, героин, промедол,омнопон, метадон,фентанил и др. Внутривенно, ингаляционно (курение), внутрь Заострение и огрубление преморбидных черт, психопатизация, быстрое нарастание психоорганических(интеооектуально-мнестических)расстройств (ПЗ-++; ФЗ-+) Выраженность психической (ПЗ) и физической (ФЗ) зависимости: « ± »-легкая, «+»-умеренная, «++»-выраженная, «+++»-крайневыраженная
