Рак желудка занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости населения. Удельный вес среди других злокачественных опухолей – 18 %. Рак желудка остается основной причиной смерти населения от злокачественных опухолей.
Локализация: Пилороантральный отдел 45,6 % Кардиальный отдел 18,6 % Тело желудка 17,4 % Малая кривизна 14 % Тотальное поражение 4,4 %
I Раки с преимущественно экзофитным ростом 1. бляшковидный рак: А) начальный Б) преинвазивный В) уплощенный Г) поверхностный 2. Полипозный или грибовидный рак 3. Изъязвленный рак А) первично-язвенная форма рака Б) блюдцеобразный или чашеподобный рак (рак-язва) В) рак из хронической язвы II Рак с преимущественно эндофитным ростом: 1. Инфильтративно-язвенный рак 2. Диффузный рак: А) с ограниченным поражением Б) С тотальным поражением желудка III Раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста – переходные формы.
Экзофитные. Эндофитные. Изъязвленные.
Одна из частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли. Округлое образование с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. При блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется. Аденокарцинома, реже — солидная и слизистая карцинома, еще реже — фиброзный рак.
Развивается из хронической длительно существующей язвы желудка (локализация – малая кривизна). Признаки хронической язвы (в отличие от блюдцеобразного рака): обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Аденокарцинома, реже — солидный, фиброзный или мелкоклеточный рак.
Встречается часто. Выраженная опухолевая инфильтрация стенки и изъязвление опухоли: позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Морфология разнообразна: небольшая язва различной глубины с обширной инфильтрацией стенки; огромное изъязвление с бугристым дном и плоскими краями. Аденокарцинома и солидный рак, слизистый и мелкоклеточный рак.
Т – первичная опухоль : Тх – выявление опухоли невозможно из-за недостатка данных, Т0 – первичная опухоль не определена, Tis – carcinoma in situ или преинвазивная карцинома: определена внутриэпителиальная опухоль при отсутствии поражения собственной пластинки слизистой оболочки, Т1 – со стороны опухоли происходит инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки или подслизистой основы, Т2 – инфильтрация мышечной или серозной оболочки, Т3 – прорастание опухолью серозной оболочки; инвазия в соседние структуры отсутствует, Т4 - распространение опухоли на соседние структуры.
N – регионарные лимфатические узлы. К данной категории относят гепатодуоденальные узлы, а также узлы, расположенные вдоль общей печеночной, селезеночной и чревной артерий, а также малой и большой кривизны. Вовлечение других лимфатических узлов внутри брюшины (ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные), классифицируется как отдаленные метастазы. Nx – оценка состояния регионарных лимфатических узлов невозможна из-за нехватки данных, N0 – признаки метастазов в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, N1 – в 1-6 лимфатических узлах присутствуют метастазы, N2 – в 7-15 лимфатических узлах присутствуют метастазы, N3 – более 15 лимфатических узлов поражены метастазами.
М – обнаружено наличие отдаленных метастатических поражений : Мх – отдаленные метастатические поражения не могут быть определены из-за нехватки данных, М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют, M1 – выявлено наличие отдаленных метастазов.
Стадия I Опухоль не более 2 см в диаметре, прорастает только слизистую оболочку без видимых метастазов в регионарные лимфоузлы. Стадия II Опухоль или язва размером 4-5 см прорастает подслизистую основу и мышечный слой желудка, но без инфильтрации серозной оболочки и без прорастания в соседние органы. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах определяют одиночные подвижные метастазы. Стадия III Опухоль значительных размеров, прорастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Имеются регионарные метастазы. Стадия IV Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
Дифференцированные аденокарциномы : • папиллярные ( рар ); • высокодифференцированные ( tub 1); • умеренно дифференцированные ( tub 2). Низкодифференцированные аденокарциномы : • солидный тип ( por 1); • несолидный тип ( por 2); • перстневидноклеточный рак ( sig ); • муцинозные аденокарциномы ( muc ). Специальные типы опухолей: • плоскоклеточный рак; • железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак; • карциноидные опухоли; • прочие типы ( мезенхимальные опухоли, лимфомы и т.д.)
Клиника: Дисфагия, загрудинные боли – при кардиальном раке; Болевой синдром, нарушение эвакуации – при пилороантральном раке; Диспептический синдром – при раке тела; Анемия – при раке тела вследствие кровотечения; Малые признаки: похудание, слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита вплоть до анорексии, желудочный дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, депрессия.
Краевой дефект наполнения Центральный дефект наполнения
Дефект наполнения (центральный или краевой) неправильно округлой формы с неровными, бугристыми контурами; Дефект глубоко вдается в просвет желудка; Атипичный рельеф: множественные дефекты на рельефе с нечеткими контурами, разделенные различной ширины полосками бариевой взвеси; Постоянство рельефа: отсутствие его изменчивости в процессе исследования при компрессии и пальпации; Обрыв складок на границе с опухолью; Отсутствие перистальтики в области поражения; Симптом «обруча» - тонкая полоска бария, окаймляющая опухоль, после частичной эвакуации бария.
Краевой дефект наполнения с бугристыми контурами; Дефект глубоко вдается в просвет желудка; Резкая граница между опухолью и неизмененной стенкой желудка.
Центральный дефект наполнения; Неровные контуры; Бесформенные затеки контраста на фоне дефекта.
Центральный дефект наполнения; Бугристые контуры.
Краевой дефект наполнения свода желудка; Резкая граница между опухолью и неизмененной стенкой желудка Ригидность стенки.
деформация газового пузыря желудка; мягкотканные опухолевые массы на фоне газового пузыря желудка; симптом обтекания и обмазывания; зияние кардии.
неравномерное циркулярное сужение; неровные, «изъеденные» контуры; «ступенька» Гаудека на границе опухоли и здоровой стенки; ригидность.
Центральный или краевой дефект наполнения округлой формы с ровными четкими контурами с бесструктурной поверхностью; Полиповидный рак - узкая ножка или широкое основание (чаще – не видны); Грибовидный рак – ножка, которая перекрывается массой опухоли и не видна; Обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта; Может быть изъявление в центре дефекта.
Дифференциальная диагностика: доброкачественный полип Складки слизистой оболочки огибают дефект наполнения; Ножка либо основание не превышают по диаметру тела полипа; Четкие контуры полипа; Симптом кольца; Перистальтика обычная.
Краевой или центральный дефект наполнения овальной или округлой формы с ровными, четкими контурами (пока сохранен опухолевый вал); Депо бариевой взвеси или ниша неправильной формы с неровными бухтообразными контурами; Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины; Дно ниши бугристое;
Изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа; Крупный, асимметричный инфильтративный вал вокруг ниши вытянут в продольном направлении, с приподнятыми неровными краями. Форма раковой ниши в центре дефекта округлая или конусовидная (подобна доброкачественной язве), но края ее более плоские, неровные.
Центральный дефект наполнения; Бугристые контуры; Бесформенные затеки контраста на фоне дефекта; Крупное вытянутое депо контраста неправильной формы на фоне дефекта.
Дефект наполнения в области большой кривизны желудка; Подрытые края дефекта; Ниша неправильной формы с неровными краями; Дно ниши не выступает за контуры желудка.
Дефект наполнения в области задней стенки желудка; Подрытые края дефекта; Дно ниши не выступает за границы желудка.
Плоский широкий дефект наполнения в области малой кривизны желудка; Подрытые края дефекта; Дно ниши не выступает за границы желудка.
Плоская опухоль, мало вдающаяся в просвет желудка, распространяющаяся вдоль желудочной стенки и в ее глубину. Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика затруднена. В связи с подслизистым распространением опухолевой инфильтрации – трудности при получении материала для биопсии.
плоский дефект наполнения обычно большой протяженности; контуры дефекта ровные или слегка волнистые, лучше видны при тугом наполнении; циркулярное сужение, чаще – выходного отдела; микрогастрия и обнажение двенадцатиперстной кишки – при тотальном поражении; укорочение малой кривизны – улиткообразный желудок; разогнутость угла желудка; деформация по типу песочных часов – при опухоли тела желудка;
складки слизистой оболочки ригидные; симптом «одиночной толстой складки» - широкая светлая полоса, располагающаяся вдоль малой кривизны; сглаженность рельефа; депо бариевой взвеси в виде плоской ниши с конвергенцией складок – при изъязвлении; зарубка Гаудека – угол в месте перехода опухоли в нормальную стенку желудка; отсутствие перистальтики в зоне дефекта либо циркулярного сужения.
Циркулярное сужение тела, синуса и антрального отдела желудка; выпрямление угла желудка; неровные контуры малой и большой кривизны; ригидность стенок; отсутствие перистальтики.
циркулярное сужение антрального отдела; симптом кажущегося удлинения привратника; ригидность; отсутствие перистальтики.
Деформация желудка по типу песочных часов; укорочение малой кривизны; разогнутость угла желудка; ригидность малой и большой кривизны; подрытые контуры на границе опухолевой инфильтрации и непораженных отделов.
Циркулярное сужение антрального отдела; ригидный раковый канал; разогнутость угла желудка; подрытость контуров; отсутствие перистальтики.
циркулярное сужение антрального отдела; неровные, зазубренные контуры сужения; ступенька Гаудека; ригидность; отсутствие перистальтики; гиперсекреция.
Циркулярное сужение антрального отдела; симптом кажущегося удлинения привратника; разогнутость угла желудка; укорочение, неровность и ригидность малой кривизны; подрытость контуров; отсутствие перистальтики.
плоский дефект наполнения; циркулярное сужение выходного отдела; разогнутость угла желудка; вогнутые контуры малой кривизны; асимметричная перистальтическая волна вследствие ригидности малой кривизны.
неравномерное циркулярное сужение; неровные контуры; «ступенька» Гаудека на границе опухоли и здоровой стенки; ригидность; отсутствие перистальтики.
микрогастрия; циркулярное сужение; укорочение малой кривизны; разогнутость угла желудка; отсутствие перистальтики.
деформация медиального отдела газового пузыря желудка; мягкотканное образование на фоне газового пузыря желудка; укорочение малой кривизны; смещение луковицы ДПК влево от средней линии; подрытость контуров; «лысый» рельеф.
Депо неправильной формы с конвергенцией складок в области малой кривизны. Язвенный кратер освобождается от контрастного вещества, утолщение стенки малой кривизны с конвергенцией складок (стрелка). L. M. Portnoy. Radiologic Diagnosis of Gastric Cancer: A new Outlook. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Пациент, 64 г. Диагноз: рак желудка. Жалобы на дискомфорт в эпигастрии, усиливающийся после еды, периодически - тошнота. Симптомы нарастали в течение предыдущего месяца. Заключение: инфильтративно-язвенный рак тела желудка.
Макропрепарат резецированного желудка: Плоская язва малой кривизны (стрелки). L. M. Portnoy. Radiologic Diagnosis of Gastric Cancer: A new Outlook. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006
Фрагменты макропрепарата (полоски): белая опухолевая ткань, расположенная в основании язвенного кратера и инфильтрирующая стенки желудка (стрелки). Гистологически: аденокарцинома с компонентом перстеневидных клеток L. M. Portnoy. Radiologic Diagnosis of Gastric Cancer: A new Outlook
Деформация газового пузыря; Деформация и утолщение свода желудка; Асимметричность и неровность контуров свода; Дополнительная тень на фоне газового пузыря; Развернутый угол Гиса; Задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода; Симптом обтекания и обмазывания; Подрытость контуров; Зияние кардии ; Увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка; Симптом разбрызгивания – контрастное вещество разбрызгивается, ударяясь об опухоль.
Симптом обтекания и обмазывания. Симптом разбрызгивания – контрастное вещество разбрызгивается, ударяясь об опухоль. Деформация и утолщение свода желудка.
деформация газового пузыря желудка; асимметричность и неровность контуров свода; развернутый угол Гиса; симптом обтекания; увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка; неровные, «изъеденные» контуры кардии; задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода.
Деформация газового пузыря желудка; увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка; неровные, «изъеденные» контуры кардии и малой кривизны; задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода.
Мягкотканная тень в медиальных отделах газового пузыря; циркулярное сужение кардии с подрытыми контурами; неровные контуры кардии и малой кривизны; задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода.
Деформация и утолщение свода желудка; асимметричность и неровность контуров свода; развернутый угол Гиса; задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода.
Дифференциальный диагноз: 1. ГПОД; 2. увеличение левой доли печени; 3. аномально расположенная почка; 4. аномалия селезенки; 5. опухоль диафрагмы; 6. перегиб задней стенки желудка.
Ограниченные изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка при отсутствиии региональных метастазов. Патологические изменения стенки желудка, не превышающие 2-3 см в диаметре; малигнизированный полип; малигнизированная язва.
Бессимптомное течение Симптомы патологии, предшествующей раку: Боли в подложечной области Тошнота Отрыжка Потеря аппетита
Рентгенологическое исследование Эндоскопия + биопсия из нескольких мест с цитологическим исследованием. Лиц, входящих в группу риска, необходимо обследовать ежегодно (рентгенологическое исследование + эндоскопия).
Дефект слизистой оболочки, чаще – 1-1,5 см в диаметре. Глубина изъязвления в ранней стадии небольшая. Дно плоское, неровное. Конвергенция складок к одному из краев изъязвления. Изъязвление преобладает над элементами опухоли, поэтому язва является первым макроморфологическим субстратом рака.
депо бариевой взвеси на рельефе слизистой оболочки 1-2 см в диаметре неправильной, звездчатой формы с изъеденными краями; изменение формы и размеров ниши в процессе перистальтики, м.б. исчезновение при прохождении глубокой перистальтической волны; тонкий штрих на контуре, длинник которого располагается вдоль малой кривизны; воспалительный валик вокруг ниши в виде светлого ореола вокруг депо бария с нечеткими наружными контурами; конвергенция складок слизистой оболочки.
выпрямление и ригидность контура пораженной стенки желудка; выпрямление угла малой кривизны; м.б. локальное втяжение противоположной стенки желудка; симптом «плавающей дощечки» - аперистальтическая зона в виде плоской площадки; скользящая раковая площадка, смещаясь в краниальном или каудальном направлении, вызывает соответствующее нависание контура здоровой стенки то с одной, то с другой стороны.
Пациентка, 70 лет. ФГДС: эрозия в области угла желудка на малой кривизне, увеличивающаяся в динамике. Гистология: низкодифферен-цированная аденокарцинома.
В ранней стадии напоминает доброкачественный полип. Иногда – неровные контуры, Изъязвления на поверхности или вдавление в центре; Размеры – 1-3 см.
дефект наполнения или дополнительная тень на фоне пневморельефа; ровные, четкие контуры (м.б. неровные, мелкобугристые, нечеткие контуры); широкое основание; отсутствие смещаемости; складки слизистой оболочки огибают образование, неравномерно утолщены (напоминают полипоподобные возвышения); при изъязвлении - небольшое депо бариевой взвеси на поверхности опухоли; м.б. западение центра опухоли. отсутствие изменчивости Rn -картины при исследовании, «застывший» рисунок рельефа.
Доброкачественный полип: При применении фармпрепаратов (атропин, метацин ) форма и размеры полипа изменяются, отчетливо видны огибающие складки.
Гребневидные, бородавчатые разрастания слизистой оболочки, слегка возвышающиеся над ней; Обрыв, нарушение хода одной - двух складок. К этой группе относится бляшковидный рак с изъязвлением или без него, напоминающий бляшку или плоский полип.
изменение рельефа на небольшом участке: утолщение одной-двух складок с расширением промежутков между ними; сглаженность складок; обрыв складок; небольшое депо бариевой взвеси в центре или возле края участка измененного рельефа; ригидность складок; ригидность малой кривизны; аперистальтическая зона по малой кривизне.
Симптом ППО при инфильтративном раке желудка: ( I ) продольное сечение, ( II ) поперечное сечение. Стенка желудка ригидная, полость желудка не расширяется при дальнейшем введении жидкости. Метками указана утолщенная стенка желудка.
КТ-исследование проводится натощак (как минимум через 5 часов после приема пищи). Непосредственно перед КТ-исследованием пациент выпивает 200-1500 мл 2-3 % раствора контрастного вещества (урографина, гипака или омнипака).
Для введения в желудок воздуха используют зонд, который проводят интраназально и оставляют в желудке в течение всего исследования для введения при необходимости дополнительных порций воздуха. Воздух способствует растяжению полости желудка и помогает отграничить его от соседних структур. Данная методика позволяет избежать псевдоутолщения стенки желудка, характерного при проведении КТ желудка с водорастворимыми контрастными веществами.
Для проведения дифференциальной диагностики между неопластическими и воспалительными процессами органов ЖКТ используют динамическую КТ с внутривенным введением 40 мл йодсодержащего контрастного вещества.
прием 400-600 мл воды; внутривенное болюсное введение 200 мл неионных контрастных веществ. Отчетливая визуализация контрастированной стенки желудка на фоне низкоплотного содержимого и окружающей жировой клетчатки.
Хорошо усиливающееся локальное утолщение стенки (стрелка); Локальное усиление наружного слоя стенки (головка стрелки). Опухоль имеет гладкий наружный край; Сохранена полоска жировой клетчатки вокруг опухоли.
Портальная фаза
