онкоурология Рак почки
Из 5 л крови, циркулирующей в сосудах, в течение каждой минуты через почку протекает 1,4 л крови, а за сутки через почки протекает 2016 л крови! Из этого огромного количества крови в почечные канальцы через клубочки нефронов отфильтровывается около 100л жидкости и из них 98,5 л всасывается обратно, а 1,5 л выделяется в виде мочи. Такая интенсивная функция всасывания возможна только при большой поверхности соприкосновения с жидкостью. Общая длина всех почечных канальцев составляет около 120 км, а общая площадь их поверхности равна 30—40 м2.
Среди первичных опухолей почки различают: Почечно-клеточный рак (развивающийся из эпителия канальцев и собирательных трубочек почки) Злокачественные опухоли собирательной системы почки (почечной лоханки и чашечек), представленные переходно-клеточным раком
Составляет примерно 2-3% от всех злокачественных новообразований Мужчины болеют чаще женщин Развивается чаще у лиц, проживающих в городе Возраст от 50 до 70 лет. Заболеваемость раком почки имеет тенденцию к увеличению (примерно 1,5-1,9% в год) Отмечается некоторое снижение смертности от рака почки ( за счет широкого внедрения УЗИ) В настоящее время 25%-40% всех случаев рака почки обнаруживается случайно 25% больных при обращении уже имеют метастазы У 25% больных ПКР после хирургического лечения и у 50% с местно-распространенными формами развиваются отдаленные метастазы
Непредсказуемое течение Частое развитие паранеопластических синдромов Резистентность к лучевому и химиотерапевтическому лечению Возможность воздействия иммунотерапией
Дисбаланс половых гормонов (эстрогенов) Возраст Генетический фактор Химические и производственные вредности Ионизирующая радиация Вирусные инфекции Особенности питания Курение (наиболее доказанный фактор) У находящихся на длительном гемодиализе Риск возрастает Частота заболевания растет с возрастом Рак почки развивается при наличии семейных форм рака и сочетаний с нейроэктодерматозами Риск развития рака почки возрастает у рабочих металлургической промышленности, кожевенного производства, у работающих с асбестом и кадмием. У людей, злоупотребляющих аналгетиками фенацетинового ряда У пациентов, получавших лучевое лечение Хронические воспалительные заболевания почек или аномалии их развития повышают риск развития рака почки Ожирение связано с увеличением заболеваемости У курящих риск увеличивается в 1,4-2,3 раза Кистозная дегенерация почки, рак в выстилке кист в 35-47% случаев
Опухоли почечной паренхимы: Доброкачественные опухоли – аденома, фиброма, ангиома, миксома, лимфангиома Злокачественные опухоли – рак, миосаркома, липосаркома, ангиосаркома, опухоль Вильмса Вторичные (метастатические) опухоли Опухоли собирательной системы почек (почечной лоханки и чашечек): Доброкачественные опухоли – папиллома, ангиома Злокачественные опухоли – папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома
Округлая форма опухоли (от нескольких мл до десятков см, иногда занимают половину брюшной полости) Распад и кистозная дегенерация почки (10-25% случаев) Кальцификаты (в отличии от кист почек располагаются не по периферии) Сдавливают окружающую паренхиму ( псевдокапсула). Прорастание капсулы – неблагоприятный прогноз Склонны к распространению по крупным сосудам (флотирующий тромб) – по току крови из почечной вены в нижнюю полую вену до правых отделов сердца. Тромб не врастает в вену У 10-20% больных встречается мультицентрический рост опухоли (при папиллярном раке) Удаленный тромб
Светлоклеточный (типичный) – 70-80% случаев (гиперваскулярные опухоли, желтый цвет на разрезе) Папиллярный – 10-15% случаев (относительно благоприятный прогноз, мультицентричность поражения) Хромофобный – 4-5% Рак собирательных трубочек – менее 1% (прогноз неблагоприятный) Неклассифицируемый рак
Стадии роста опухоли почки: 1 стадия: опухоль не более 4 см, ограничена почечной тканью (Т1 N0M0) 2 стадия: опухоль более 4см, но не превышает 7 см, ограничена почечной тканью (Т2 N0M0) 3 стадия: опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающий тканей или наличием метастазов в 1 лимфатическом узле; (Т1-3 N0 -1 M0 ) 4 стадия: опухоль прорастает в близлежащие органы, имеется более 1 метастаза в близлежащих лимфатических узлах или отдаленные метастазы. (Т1-4 N0 -2 M 1) Т1 N0M0 Т 2N0M0 Т1-3 N0 -1 M0 Т1-4 N0 -2 M 1 Т1 – опухоль не более 4см Т2 – опухоль от 4 до 7см Т3 – опухоль распространяется на крупные вены либо с инвазией надпочечника или окружающий тканей Т4 –опухоль распространяется за пределы фасции Герота N 0 – нет метастазов в л/узлах N 1 – метастазы в 1 л/узле N 2 – метастазы более, чем 1 л/узле M1 – отдаленные метастазы
Неспецифические симптомы: подъемы температуры тела, слабость, утомляемость, головокружение, потеря веса и снижение аппетита. Специфические симптомы: На начальных стадиях опухоли почки протекают бессимптомно и выявляются случайно, при обследовании по поводу других заболеваний. По мере роста опухоли появляются следующие симптомы: Гематурия - появление крови в моче, в небольшом количестве или в виде массивных сгустков, возникающих без причины и быстро исчезающих. Массивная гематурия является показанием к срочной госпитализации и выполнению операции по удалению опухоли. Прощупываемое опухолевое образование в брюшной полости или увеличенная почка. Боль: может возникать во время гематурии при закупорке мочеточника, при растяжении капсулы почки или ее прорастании опухолью, при прорастании и сдавлении нервных стволов или крупных вен брюшной полости.
Внезапное начало Профузность Интермитирующий характер Нередко болевое течение Наличие сгустков (чаще червеобразных) Появление резкого болевого синдрома после гематурии (образование сгустков, препятствующих оттоку мочи)
Тупой характер (растяжение фиброзной капсулы почки или сдавление нервных окончаний) Острые боли (им предшествует макрогематурия. При мочекаменной болезни – сначала боль, потом гематурия)
Пальпируемая опухоль - поздний симптом (распространенный опухолевый процесс) Варикоцелле (приводит к нему сдавление яичковой вены растущей опухолью) Отеки нижних конечностей (поражение нижней полой вены опухолевым тромбом) бывают редко – успевает развиться коллатеральный отток крови. Метастатическое поражение: Забрюшинных лимфоузлов – отеки нижних конечностей Увеличение надключичных лимфоузлов Боли в костях Патологические переломы Поражение головного мозга с неврологическими симптомами
Обследование на предмет опухоли почки включает : Ультразвуковое исследование почек (является скрининговым методом) Компьютерную или магнитно-резонансную томографию для оценки местной распространенности опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, венозной системы и органов брюшной полости. Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга - выполняются по показания при наличии симптомов. Для оценки состояния другой почки можно использовать КТ с контрастным усилением или экскреторную урографию, или радиоизотопную ренографию. Цистоскопия - используется для выявления источника кровотечения при гематурии, исключения опухоли мочевого пузыря. Дополнительными методами при выявлении опухоли почки будут: рентгенография органов грудной клетки, возможно исследование скелета для исключения отдаленных метастазов.
Гиперкальциемия Эритроцитоз Гипертензия Анемия Ускоренное СОЭ Коагулопатия Гипертермия Нейропатия Все состояния купируются после радикального удаления почки Возврат этих симптомов свидетельствует о рецидиве заболевания
В задачи обследования пациентов входит : Подтверждение диагноза рака почки Оценка распространенности опухолевого процесса В случае операции – оценка функционального состояния другой почки В диагностике используют: Лабораторные исследования – уровень креатинина (отражает суммарную функцию почек); - уровень щелочной фосфатазы (повышается при наличии метастазов в печени, костях); - уровень кальция в крови (обуславливает развитие паранеоплазии) УЗИ (оценка опухоли и положение опухолевого тромба) – скрининговый метод Диагноз подтверждается КТ Рентгенография грудной клетки Дополнительные методы (МРТ, ангиография, биопсия) используются редко Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга – по показаниям
Экскреторная урография применялась широко до использования УЗИ и КТ. Она позволяет оценить функциональные способности органа при планировании органосберегающих операций (резекции почки). Рак правой почки
Ультразвуковое исследование широко используется как скрининговый метод при неспецифических болях в пояснице. УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов: позволяет выявить узловое образование в органе, оценить его размеры, вовлечение окружающих тканей, крупных сосудов и лимфатических узлов. Рак почки, кистозная форма. Признаки: Неровность контуров опухоли Неоднородность структуры, обусловленная наличием кистозных участков и обызвествлений Ангиомиолипома почки
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются: для более точной диагностики опухолевого поражения почек, оценки местной распространенности опухолевого процесса. исключения отдаленных метастазов. Компьютерная томография, является золотым стандартом в диагностике опухолей почек. Она позволяет диагностировать новообразования почек в 90-97% случаев. КТ позволяет провести дифференциальную диагностику между раком почки и доброкачественными новообразованиями: кистой почки и ангиолипомой почки. Метод дает точные результаты даже при небольших размерах новообразований (что невозможно сделать при ультразвуковом исследовании, которое не дает точной картины в 30% случаев). КТ после болюсного контрастного усиления (йодистый контраст)
Основными признаками злокачественной природы жидкостного образования по данным компьютерной томографии являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала.
Примерно соответствует КТ по диагностическим возможностям, если используется контрастное усиление. Дает лучшее изображение опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене Может применяться у пациентов с аллергией на йодистые препараты Дорогой метод.
В настоящее время ангиография почек используется редко – инвазивный метод диагностики. Ангиография - исследование сосудов почки с внутривенным контрастированием используется при крупных опухолях почки, позволяет оценить вовлечение в процесс крупных близлежащих сосудов.
Сцинтиграфия, позволяет оценить функцию почек и степень её нарушения под воздействием опухоли а так же заподозрить характер опухоли (доброкачественный или злокачественный). Опухоль надпочечника смещает вниз левую почку
Возможны несколько вариантов операций на почке: Нефрэктомия - удаление пораженной почки целиком, выполняется при 2-3 стадии опухолевого процесса, при больших размерах образования и прорастании в почечную лоханку при условии нормальной функциональной способности второй почки. Проводят удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником, регионарными лимфоузлами (первый этап – до мобилизации почки - перевязка почечных сосудов, сначала артерия, затем – вена) В настоящее время показанием к адреналэктомии является – выход опухоли за капсулу почки независимо от локализации опухоли в почке; подозрение на метастатическое поражение надпочечника поданным УЗИ и КТ. Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический.
Резекция почки - удаление части (1/3 или половины) почки с опухолью, используется при небольших опухолях (не более 4 см), у молодых пациентов и при нарушении функции второй почки. Может проводится факультативная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов с подозрением на метастазы). Резекция почки выполняется при невозможности ее радикального удаления (отсутствие другой почки, поражение обоих почек).
Комбинированные операции - удаление почки с частью близлежащих органов, крупных сосудов, используется при больших размерах опухоли, прорастании её в вышеуказанные ткани. В некоторых случаях к лечению добавляют лучевую терапию - облучение на ложе удаленной почки, при наличии крупной опухоли и метастазов в близлежащих лимфатических узлах. При наличии отдаленных метастазов, в случае если они единичны, выполняют операции по их удалению. В случае если метастазов множество и удалить их не представляется возможным, используют иммунотерапию с целью уменьшения опухолей в размерах.
Прогноз – плохой. С одиночными метастазами – нефрэктомия +резекция метастаза Со множественными метастазами - циторедуктивная нефрэктомия, затем иммунотерапия (интерферон-альфа-2). Эффективность иммунотерапии нарастает с уменьшением массы опухоли. Лучевая терапия используется исключительно с паллиативной целью (уменьшение болевого синдрома у больных с костными метастазами) Полихимиотерапия в настоящее время малоэффективна
Для повышения чувствительности рака почки к химиолучевой терапии используют гипертермию с гипергликемией. Гипертермия + гипергликемия → накопление в опухолевой ткани молочной кислоты, местный ацидоз → повышение чувствительности опухоли к ПХТ, лучевой терапии
Эмболизация почечной артерии применяется для остановки кровотечения у неоперабельных больных.
Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5-25% всех опухолей почек и верхних мочевых путей Соотношение мужчины/женщины 10:1 Возраст 40-60 лет Двусторонние опухоли лоханки выявляются у 2-4% больных Факторы риска : хронические инфекции, гормональные нарушения, связь с камнями лоханки - но четкого фактора нет Опухоли почечной лоханки
Опухоли почечной лоханки различают доброкачественные и злокачественные Чаще они имеют эпителиальное происхождение (папиллярный переходно-клеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома), реже – мезенхимальное (фиброма, нейрофиброма, липома, саркома, фибросаркома и т.п.) Все папиллярные опухоли лоханки являются стадиями одного процесса, который заканчивается злокачественным ростом. Поэтому папиллому рассматривают как потенциально злокачественную опухоль
Триада симптомов та же, что и при опухолях почечной паренхимы: гематурия, боль, пальпируемое образование Гематурия – практически у всех больных с папиллярными опухолями и у 50% - с плоскоклеточным раком. Начинается внезапно, может продолжаться до 5 дней. Тампонада мочевого пузыря при раке лоханки и мочеточника развивается редко. Боль – у 30-50% больных (тупые и острые). У 5-10% больных боль – ведущий симптом, предшествует гематурии. ХАРАКТЕРНО : во время приступа боли гематурия отсутствует, после окончания приступа – вновь появляется. При локализации опухоли в мочеточнике создается препятствие оттоку мочи, что ведет к гидронефрозу почки. «Пальпируемое образование» обнаруживается во время пальпации гидронефротической почки (мягко-эластичное, иногда флюктуирующее). Может быть неподвижным - далеко зашедший процесс.
Лабораторная диагностика Цитологическое исследование мочи УЗИ (эффективно в 40%), но позволяет выявлять метастазы в л/узлы цистоскопия (для уточнения стороны поражения при гематурии) Экскреторная урография (основной метод диагностики) Ретроградная пиелоуретерография КТ МРТ. Уретерореноскопия с биопсией – информативный метод
Прощупать опухоль мочеточника удается редко. Если она расположена в нижней трети мочеточника, то ее иногда удается пальпировать через вагину или прямую кишку у женщин. При обтурирующих новообразованиях мочеточника 20-40% больных может прощупываться увеличенная почка. При гидронефрозе вследствие окклюзии мочеточника опухолью удается прощупать увеличенную почку. Рентгенологическое исследование нужно начинать с обзорного снимка, а затем сразу произвести экскреторную урографию.
Ретроградная пиелоуретерография дает четкую картину дефекта наполнения с нечеткими контурами В ходе катетеризации мочеточника перед выполнением ретроградной уретеропиелографии может наблюдаться симптом Шевасю: при проведении мочеточникового катетера мимо опухоли по нему выделяется кровь, а при дальнейшем продвижении за пределы опухоли кровотечение прекращается и выделяется прозрачная моча. Применяя обычные методы исследования (экскреторная урография, цистоскопия и ретроградная уретерография), в 90% случаев удается выявить первичные опухоли мочеточника. Ретроградная пиелограмма
Папиллярные опухоли лоханки и мочеточника считают заболеванием всего УРОТЕЛИЯ. Учитывая то, что опухоли почечной лоханки и мочеточника могут возникать одновременно или последовательно в любом отделе чашечно-лоханочной системы, мочеточнике и прилежащей части мочевого пузыря разработана современная стратегия лечения: Для любой схемы радикального лечения является радикальная нефроуретероэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря. Лимфаденэктомия обязательна. Удаляются лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации нижней полой вены.
Комбинированное лечение: послеоперационная лучевая терапия (при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани). СОД=40-69Гр. 5-ти летняя выживаемость по сравнению с чисто хирургическим лечением увеличивается с 24% до 44%. Комплексное лечение: Послеоперационная полихимиотерапия (при при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани). З-х летняя выживаемость 80% случаев.
