Груди Живота Таза Тазовых органов
В. Отечеств. Война (ВОВ)- 7-10% Вьетнам - до 16% Современное время - до 14%
Кровопотеря и тяжесть повреждений - 12,4% ( из них кровопотеря свыше 2 л оказалась только у 1% погибших). 2. Шок и кровопотеря - 7%. 3 Шок - 8%. 4 Гемопневмоторакс -66% ( кровопотеря была невелика и не могла сама по себе вызвать смерть). ИТОГ : 3/4 раненых (включая шок) погибли от функциональных нарушений. Статистика тыловых учреждений: более 70% погибли от инфекционных осложнений (эмпиема и сепсис).
1. Грудь - отрицательное давление, без которого органы дыхания и кровообращения не могут функционировать. 2. Кровотечение - внутреннее, т.е. Внутриплевральное уменьшение ОЦК, сдавление легкого, вен, предсердия нарушению притока крови к сердцу, уменьшение МОС
3. пневмоторакс: 3.1 закрытый сдавление легкого уменьшается вентиляция, оксигенация гипоксия организма 3.2. открытый : 3.2.1. «парадоксальное дыхание» 3.2.2. флотирование средостения.
4. «Засорение» (обтурация) бронхов 4.1 кровь + секрет бронха = пробка 4.2. изменение давления - закупорка бронхов - ателектаз легочной ткани- гипоксия - гиперсекреция - увеличивается «засорение» бронхов (круг Курнана).
5. нарушению каркаса грудной клетки (переломы ребер - уменьшения вентиляции до 65%) 6. Повреждение диафрагмы (нарушение герметизма, смещение органов брюшной полости в плевральную, коллабирование легкого. Диафрагма обеспечивает свыше 60% объема вентиляции
7. Повреждение сердца прямое и непрямое воздействие травмирующего агента ведёт к нарушению работы сердца как насоса - к снижению МОС и гипоксии.
Закрытые: 1.1.с повреждением костей 1.2. без повреждения костей 2. Открытые (ранения)
Открытые (ранения) 2.1. по характеру ранящего снаряда: колото-резаные и огнестрельные (пулевые, осколочные) 2.2. по характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные 2.3. по отношению к плевральной полости: проникающие, непроникающие
Открытые (ранения) 2.4. с повреждением костей, без повреждения костей 2.5. с повреждение внутренних органов, без повреждения внутренних органов 2.6. с пневмотораксом
Открытые (ранения) 2.7. с гемотораксом 2.8. с гемопневмотораксом; 2.9. торакоабдоминальные ранения (10% всех раненных в грудь) 2.10. Множественные ранения, сочетанные, комбинированные
Первая и Доврачебная помощь : освобождение от завалов, очищение полости рта, асептическая повязка, введение анальгетиков, Антибиотик, эвакуация на МПП
Первая врачебная помощь : исправление повязки, при наружном кровотечении - остановка кровотечения (наложением лигатуры, зажима, прошиванием сосуда в ране, тампонадой раны), анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, оформление мед. Документации, эвакуация на этап ОМедБ.
квалифицированная хирургическая помощь выделяются потоки (мед. Сортировка): 1. с тяжелым повреждением груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям; 2. в состоянии шока I-II степени - срочная операция выполняется после проведения противошоковой терапии; 3. в состоянии средней тяжести и легкораненые - направляются на эвакуацию; 4. в крайне тяжелом состоянии или агонирующие - проводится симптоматическое лечение.
1. раннее и полноценное дренирование плевральной полости; 2. восполнение кровопотери; 3. эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; 4. устранение боли; 5. герметизация и стабилизация грудной стенки; 6. Антибактериальная терапия; 7. при продолжающемся кровотечении - торакотомия
Специализированная хирургическая помощь Показания к торакотомии: 1. Крупные инородные тела в плевральной полости. 2. Свернувшийся гемоторакс (фиброторакс), лучше оперировать раньше, пока нет инфицирования. 3. Стойкий ателектаз.
Операция огнестрельные ранения - 25% ножевые ранения - 12-15%
три отношения к лечению проникающих огнестрельных ранений живота: 1. Выжидательно-консервативное; 2. Немедленное оперативное вмешательство; 3. То и другое по показаниям.
1. Внутренние органы могут быть повреждены прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара. 2. Трудность определения границы жизнеспособности поврежденных тканей, что связано с наличием зоны вторичного некроза. 3. Разрывы полых органов в силу гидродинамического удара, особенно когда они наполнены жидкостью (мочевой пузырь, желудок)
4. Множественность повреждений, сложность хода раневого канала, трудность интраоперационной диагностики повреждений внутренних органов. 5. Обширные разрушения тканей, нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции вызывают большое число гнойно-септических осложнений, у 2/3 раненых имеется повреждения 2 и более органов живота.
кровопотеря (62,9%) Источник: сосуды брыжейки (49,3%) сосуды печени (18,9%)
А. Закрытые повреждения: а. Ушибы брюшной стенки б. С повреждением полых органов в. С повреждением паренхиматозных органов г. С повреждением полых и паренхиматозных органов. д. С повреждением почек, мочеточников
Б. Открытые повреждения - ранения касательные, сквозные, слепые. 1.Непроникающие ранения а) с повреждением тканей брюшной стенки; б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, мочеточника, мочевого пузыря.
2. Проникающие ранения: а) собственно проникающие С повреждением органов брюшной полости; С повреждением полых органов; С повреждением паренхиматозных органов; С повреждением полых и паренхиматозных органов
2. Проникающие ранения: б) торакоабдоминальные; в) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря; г) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга
По виду ранящего снаряда: а) пулевые б) осколочные в) в результате действия взрывной волны.
1. внутрибрюшное кровотечение 2. перитонит
1. Абсолютные (выпадение сальника и кишечных петель в рану, появление в ране кишечного содержимого, желчи ). 2. Относительные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций: а) напряжение мышц брюшной стенки; б) ограничение ее подвижности при дыхании; в) симптом Щеткина-Блюмберга; г) ослабление шумов кишечной перистальтики.
1. катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. 2. рентгенологическое исследование. 3. Ультразвуковое исследование 4. лапароцентез и метод шарящего катетера
Первая помощь: наложение асептической повязки, введение обезболивающих средств, антибиотики и ранний вынос с поля боя.
2 группы раненных : 1. Нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе. Антибиотики, столбнячный анатоксин, противошоковая терапия, оформление мед. документации, эвакуация на этап ОМедБ. 2. Агонирующие -симптоматическая терапия, изоляция, эвакуация на следующий этап
4 группы раненных : 1. Раненых, с симптомами внутреннего кровотечения –операция в первую очередь 2.Раненых без признаков кровотечения, а с симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для подготовки к операции во вторую очередь.
4 группы раненых : 3. Раненых с подозрением на проникающий ранение направляют в операционную во вторую очередь, где выполняется ПХО раны или лапароцентез, до лапаротомии 4.Агонирующие - их направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Около 60% раненых в живот поступают на этапы квалифицированной помощи в состоянии шока, большая часть имеет тяжелое осложнение - внутреннее кровотечение.
военно-полевой торакоабдоминальный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз. осуществляется долечивание, выявление и лечение поздних осложнений (перитонит, межкишечные абсцессы, свищи). Используются специальные методы исследования. При массовом поступлении возможно поступление раненых прямо в ВПХГ для неотложной операции (даже без оказания первой медицинской помощи). Состав раненых в военно-полевом торакоабдоминальном госпитале (по В.А. Долинину): 50% - раненые в грудь, 35-40% - живот, 10-15% - таз, 3 - 5%- половые органы.
Шок встречался в 41 - 48% всех травм таза, занимает III место после повреждений груди и живота. Кровопотеря может достигать 4.0-4.5 л. Сочетанные травмы таза по отношению ко всем его переломам составляют от 38%
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА А. Закрытые повреждения: 1.Ушибы мягких тканей; 2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.):
2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.): 2.1) Краевые переломы костей, не участвующие в образовании тазового кольца (отрыв крыла, или гребня подвздошной кости, отрыв бугра седалищной кости, перелом копчика); 2.2) Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (одно- или двусторонний перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой).
2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.): 2.3) Переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца: переломы переднего отдела (одно- и двусторонний перелом обеих ветвей лобковых костей, одно- и двусторонний перелом лобковой и седалищной костей, разрыв симфиза). переломы заднего отдела (продольный перелом подвздошной кости или крестца - перелом Вуаленье, разрыв крестцово-подвздошного сочленения). сочетанные переломы переднего и заднего отделов (с одной стороны - перелом Мальгеня; передний отдел одной стороны, задний отдел другой - перелом Нидерля).
2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.): 2. 4) Переломы вертлужной впадины (перелом края, дна, перелом дна с центральным вывихом бедра). 2.5) Переломы костей таза с повреждениями органов (мочевого пузыря, прямой кишки). 2.6) Сочетанные повреждения. 2.7) Комбинированные повреждения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА Б. Открытые повреждения: по виду ранящего снаряда - огнестрельные и неогнестрельные. с переломами и без переломов костей. с повреждениями тазовых органов. проникающие и непроникающие ранения. сочетанные повреждения. комбинированные повреждения.
осложненные разрывы мочевого пузыря составляют 4-5%. При этом внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдались в 81,8%, внутрибрюшинные – в 18,2% случаев.
1 - обычные симптомы шока и кровопотери. 2 - симптомы проникающего ранения живота, т.е. симптомы Перитонита. 3 - симптомы, характерные для ранения самого пузыря.
Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком. При массовом потоке могут быть отнесены к II группе по срочности выполнения операции.
часто наблюдается при разрыве симфиза, могут сочетаться с переломами лобковых и седалищных костей, ранениями мошонки и прямой кишки Диагностика: выделение крови из уретры и невозможность помочиться; перкуторно и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь; гематома мошонки или промежности.
1. закрытые 2. открытые Классификация закрытых повреждений : Поверхностные повреждения почек и окружающих тканей. Субкапсулярные повреждения почек. Большие повреждения почек (разрывы) с перфорацией лоханки и чашечек. Повреждение почечной ножки (отрыв ее).
Открытые повреждения почек Ранения огнестрельные и неогнестрельные. I - Огнестрельные делятся (Л.И. Дунаевский): 1 – ранения околопочечной клетчатки (кровотечение из раны, околопочечная гематома, отсутствие крови в моче или незначительная гематурия, отсутствие мочевой инфильтрации, удовлетворительное общее состояние); 2 - ранения коркового слоя (микро- или макрогематурия, отсутствие мочевой инфильтрации); 3 - ранения медуллярного слоя и ранения лоханки (резко выраженная гематурия); 4 - ранения крупных сосудов почки (клиника шока и кровотечения, отсутствие гематурии и мочевой инфильтрации).
Открытые повреждения почек Ранения огнестрельные и неогнестрельные. II – Сочетанные (ранения почек в сочетании с ранениями органов грудной и брюшной полостей). III - Комбинированные (ранения различными видами оружия или различными поражающими факторами одного вида оружия).
Первая помощь. При наличии раны - наложение асептической повязки, введение анальгетиков, антибиотики. При переломах костей - дополнительно иммобилизация подручными средствами. Щадящая эвакуация.
При переломах костей таза - новокаиновая блокада по Школьникову (0,25% - 200 мл), иммобилизация табельными шинами. При ранениях мочевого пузыря и прямой кишки - введение наркотических анальгетиков, антибиотиков, срочная эвакуация санитарным транспортом. При повреждении уретры - если переполнен мочевой пузырь, то либо катетеризация его мягким катетером, либо надлобковая пункция мочевого пузыря, срочная эвакуация. При ранении мягких тканей ягодичной области с повреждением артерий - тампонада раны стерильным бинтом с наложением редких кожных швов для удержания тампона.
При переломах костей таза, повреждениях уретры - эвакуация в торако-абдоминальныйгоспиталь для раненных в грудь, живот, таз санитарным транспортом в 1 очередь, без оказания помощи на данном этапе, При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря (операции по жизненным показаниям) раны ушивают двухрядным швом без захватывания в шов слизистой мочевого пузыря. Операция заканчивается наложением эпицистостомы (надлобкового свища). Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря (операции срочные) - 1) для дренирования уже излившейся мочи - дренирование околопузырной клетчатки через запирательное отверстие с обеих сторон; 2) для дренирования пузыря - надлобковый свищ; 3) для профилактики затекания мочи из пузыря в клетчатку необходимо раненого уложить на живот на весь период лечения.
Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки (операции по жизненным показаниям) - ушить рану 3-х рядным швом с выведением этого участка внебрюшинно, дренирование брюшной полости, девульсия ануса (насильственное перерастяжение сфинктера прямой кишки), наложение двуствольного ануса на сигмовидную кишку - anus preter naturalis для временного выключения пассажа каловых масс по прямой кишке. Внебрюшинные повреждения прямой кишки (срочные операции) - наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, ее дренирование, девульсия ануса.
военно-полевой хирургический торако-абдоминальный госпиталь для раненных в грудь, живот, таз или хирургический госпиталь, предназначенный для раненых с тяжелой сочетанной травмой
