Научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе Сорока И.В. Санкт-Петербург 2009 г.
Травма почек Травма мочеточников Травма мочевого пузыря Травма мочеиспускательного канала Травма наружных половых органов
Травма почек 1,2-3,25% Травма мочевого пузыря 0,6-1,7% Травма уретры 0,04-0,3% Травма мочеточника нет данных Consensus on Genitourinary Trauma. 2004
Закрытые (подкожные) и открытые К открытым повреждениям относятся: ножевые, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные). Изолированные, множественные и сочетанные Односторонние или двухсторонние
живота до 45-63 %. (наиболее часто при повреждении правой почки наблюдается травма печени, при повреждении левой почки наблюдаются повреждения селезенки). при переломах позвоночника и костей таза до 55 %. груди и верхних конечностей до 20%.
1-ушиб почки без нарушения фиброзной капсулы; 2- Разрыв паренхимы почки не проникающий в полостную систему; 3-Разрыв паренхимы почек проникающий в полостную систему; 4-Полное размозжение почки; 5- повреждение сосудистой ножки или отрыв от сосудов и мочеточника
1-Ушиб почки, паранефральная гематома, мелкие кровоизлияния в паренхиме; 2-Касательное ранение; 3-Сквозное ранение; 4-Слепое ранение; 5- Размозжение почки; 6-Ранение сосудистой ножки.
1) Гематурия (до 90%) 2) Боли в поясничной области (75 %) 3) Наличие припухлости поясничной области (до 60 %)
1) Физикальные методы 2) Лабораторные методы 3) Лучевые методы ( обзорная урограмма, эксреторная урография, ретроградная уретеропиелография, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография ) 4) Почечная селективная ангиография 5) Диагностическая лапароскопия 6) Интраоперационная ревизия
Локальные симптомы 1) Болезненность в поясничной области или в животе 2) Припухлость поясничной области на стороне повреждения 3) Перитонеальные симтомы 4) Дизурия вплоть до острой задержки мочи (тампонада) 5) Гематурия Общие симптомы 1) Симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия. 2) Симптомы интоксикации.
1) Клинический анализ крови: показатели красной крови, указывающие на кровопотерю (гемоглобин, эритроциты, гемотакрит). 2) Клинический анализ мочи (наличие эритроцитов, лейкоцитов). 3) Биохимический анализ крови (показатели креатинина, мочевины, общего белка).
При УЗИ оценивается положение почек, их подвижность, форма, контур, состояние паренхимы, строение ЧЛС. Оценивается паранефральное и периренальное пространство (наличие гематомы, уриномы).
Применяется при гипотонии или азотемии у пострадавшего, когда выполнение эксреторной урографии невозможно. Прямые признаки повреждения почки : увеличение размеров тени почки, перерыв или локальное выпячивание контура органа. Косвенные признаки повреждения почки : высокое расположение купола диафрагмы, наличие гомогенной тени в области поврежденной почки, нечеткость или отсутствие контуров поясничной мышцы, пневматоз кишечника, сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Разрыв почки без проникновения в ЧЛС представлен на урограммах (из-за гематомы) как участок затенения или отсутствия контуров почки. Разрыв почки с проникновением в ЧЛС на урограммах представлен затеком мочи с контрастирующим веществом за пределы ЧЛС. Экскреторная урография также позволяет определить функцию поврежденной и контралатеральной почки, состояние ЧЛС, выявить сопутствующие заболевание почек: аномалии развития, МКБ.
Из-за инвазивности метода применяется редко. При ретроградной уретеропиелографии оцениваются изменения положения и анатомическое строение верхних отделов мочевых путей, затеки контрастирующего вещества за пределы ЧЛС, дефекты наполнения ЧЛС.
КТ особенно с усилением позволяет наиболее достоверно определить объем и характер повреждения почки. Спиральная КТ позволяет выявлять повреждения как основной почечной артерии, так и ее ветвей.
МРТ не имеет особых преимуществ перед КТ при определении характера повреждения почки. Однако является актуальным у пострадавших с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные вещества.
Выполнение диагностической лапароскопии актуально при сочетанной травме почки и органов брюшной полости. Лапароскопические признаки повреждения почки: 1) Забрюшинная гематома. 2) Стекловидный отек брюшины, со стороны повреждения почки. 3) Диапедез в брюшную полость мочи и крови.
Показания: 1) Подозрение на повреждение почечных сосудов. 2) Продолжающееся кровотечение из почки. 3) Тромбоз почечной артерии. Одним из преимуществ селективной ангиографии помимо диагностики является возможность выполнения гемостаза путем эмболизации кровоточащего сосуда.
Консервативный Оперативный (ревизия почки, ушивание разрыва, ушивание разрыва с пиело(нефро)стомией, нефрэктомия, эмболизация кровоточащего сосуда).
ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8< T <+24 T >+24 и -Т Консервативное лечение всех видов повреждений при отсутствии продолжающегося кровотечения из раны почки При лапароскопии оценка забрюшинной гематомы, консервативно при отсутствии кровотечения При лапаротомии возможна ревизия забрюшинной гематомы с предварительным контролем над сосудами При лапаротомии от ревизии забрюшинной гематомы желательно воздержаться при стабильной гемодинамике возможно выполнение в/в урографии на операционном столе. При лапаротомии ревизию забрюшинной гематомы не производить при целой париетальной брюшине, отсутствии профузной гематурии и нарастающей пульсирующей гематомы
Применяется при закрытых повреждениях почек легкой и средней степени. При консервативном лечении применяются: болеутоляющие и кровоостанавливающие средства, препараты предупреждающие развитие грубых рубцов, антибактериальные препараты и уроантисептики.
Быстрое увеличение размеров забрюшинной гематомы (пульсирующая гематома). Продолжающееся кровотечение из ран почки. 4 и 5 степень повреждения почки.
Ревизия забрюшинной гематомы; Ушивание разрыва почечной паренхимы; Резекция поврежденных зон почек; Дренирование полостной системы почки пиело-(нефро)стомия при повреждении ЧЛС или прилоханочного отдела мочеточника. Восстановление целостности магистральных сосудов.
Повреждение почечной ножки; Размозжение почки. Угрожающее жизни пострадавшего кровотечение из ран почки (в основном при шоке III степени).
Ушиб почек Разрывы почек Консервативная терапия Размозжение почки и повреждение сосудов Гемодинамически стабильные Ревизия Гемодинамически нестабильные Продолжающееся кровотечение Динамическое наблюдение Ушиб почек Разрывы почек Консервативная терапия Размозжение почки и повреждение сосудов Гемодинамически стабильные Ревизия Гемодинамически нестабильные Продолжающееся кровотечение Динамическое наблюдение
Ранние 1) Острая почечная недостаточность; 2) Мочевые затеки; 3) Гидронефроз; 4) Тампонада мочевого пузыря; 5) Тромбоз почечных сосудов; 6) Вторичные кровотечения. Поздние 1) Гнойно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит, нагноение забрюшинной гематомы, перитонит, уросепсис); 2) Почечная недостаточность; 3) Мочекаменная болезнь; 4) Нефросклероз; 5) Нефрогенная артериальная гипертензия.
Повреждения мочеточника в мирное время редки. При огнестрельных ранениях мочевыводящей системы 2-5% Ятрогенные, случайные повреждения во время операций, манипуляций 3-30%
По типу повреждения: Открытые Закрытые: 2.1 ушибы 2.2 касательные ранения без повреждения стенки мочеточника 2.3 проникающие ранения краевые или с полным перерывом 2.4 ятрогенная травма или перевязка мочеточника
УЗИ экскреторная урография ретроградная уретерография в сочетании с фистулографией компьютерная томография
УЗИ почек (наличие гидронефроза при перевязке или сдавлении мочеточника) Экскреторная урография, ретроградная уретерография (экстравазация мочи, неполная визуализация мочеточника) Компьютерная томография (определение локализации забрюшинных гематом и мочевых затеков)
Ретроградная уретерография
При ушибе и неполном разрыве стенок назначают антибиотики. Стентирование мочеточника при нарушении уродинамики. При нарушении целости всех слоев стенки мочеточника- наложение швов на мочеточник. При мочевых затеках- их дренирование и наложение нефростомы. При перевязке мочеточника: До 24 часов-снять лигатуру, установить стент в мочеточник. Более 24 часов- резекция и первичный шов мочеточника.
ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8< T <+24 T >+24 и -Т Нефростомия. Стент. Шов мочеточника. Перевязка мочеточника. Нефростомия (пункционная).
Травма мочевого пузыря является наиболее тяжелой среди повреждений органов мочевыделительной системы. Летальность от нее достигает 40-80% (Burbridge B.E., 1991; Шпиленя Е. С., 2001, Петров С.Б., 2002).
Разрывы мочевого пузыря вследствие закрытой травмы занимают пятое место после разрывов печени, селезенки, кишечника и почек, что составляет 10,3% от общего числа указанных повреждений
Механизм травмы Количество пострадавших % от общего числа ( n =70) Падение из высоты 12 17,1 Автоавария 29 41,4 Наезд транспорта 4 5,7 Сдавление 3 4,2 Железная дорожная авария 1 1,4 Избиение 15 21,4 Холодное оружие 6 8,5 ВСЕГО 70 100
по отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные; по локализации: тело, дно, верхушка, шейка, треугольник пузыря; по виду повреждения: закрытые – ушиб, неполный разрыв, полный разрыв, двухэтапный разрыв; открытые – ушиб, полное, касательное, сквозное, слепое ранение.
Ушиб мочевого пузыря. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Неполный разрыв мочевого пузыря Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Комбинированный разрыв мочевого пузыря (вне- и внутрибрюшинный).
Варианты сочетания Количество пострадавших % от общего числа Травма таза 83 65,8 Повреждение органов брюшной полости 32 25,4 Повреждения конечностей 68 41,6 Черепно-мозговая травма 38 30,1 Травма груди 25 19,8 Повреждения МПС 22 17,5 Повреждения позвоночника 3 2,3 ВСЕГО 291 –
Клинические признаки Ушиб, N=12 Внутри- брюшинный разрыв, n=41 Вне- брюшинный разрыв, n =73 % % % Боли над лобком 25,0 78,1 100 Тошнота, рвота 16,6 95,1 69,8 Повышение температуры тела 66,6 85,4 95,8 Тахикардия 16,6 68,3 39,7 Гипотония 0 78,1 71,2 Снижение кишечных шумов 0 82,9 4,1 Отсутствие самостоятельного мочеиспускания 16,6 17,1 24,6 Макрогематурия 100 100 100 Тампонада мочевого пузыря 0 2,4 8,2 Нависание пузырно-прямокишечной складки 0 19,5 16,4
А В
А В
ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8< T <+24 T >+24 и -Т При внутрибрюшинных разрывах -эпицистостомия. Шов мочевого пузыря. Шов мочевого пузыря. Уретральный катетер При внебрюшинных разрывах эпицистостомия, шов мочевого пузыря. Дренирование тазовой клетчатки. Эпицистостомия или установка уретрального катетера
Без пат. изменений Жидкость в параваз. простр. Жидкость в бр. полость. Катетеризация мочевого Пузыря,пробаЗельдовича ЦИСТОГРАФИЯ Экстравазация в параваз. Экстравазация в бр. полость Без пат. изменений + Консервативное лечение Хирургическое лечение КТ почек или ЯМР Секреторная урография - Повреждения почек Диагностическая лапароскопия макрогематурия УЗИ малого таза и бр. полость
Схема отведения мочи из мочевого пузыря и дренирования паравезекальной клетчатки. (1) уретральный катетер, (2) дренирование по Буяльскому- Мак- Уортеру. (3) паравезикальный дренаж через переднюю брюшную стенку. (4) зпицистостомия. (5) дренирования по Куприянову. 1 1 4 2 3 3 4 5
Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают третье место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломами костей таза.
Закрытые Проникающие (полные) Непроникающие (неполные) Изолированные Комбинированные Открытые Проникающие (полные) Непроникающие (неполные) Изолированные Комбинированные
По механизму травмы Закрытая травма (падение на твёрдый предмет («велосипедная травма», удар тупым предметом Колото-резанная Огнестрельная Укушенная
Ятрогенные повреждения В основном возникают при форсированном введении металлического бужа, катетера, цистоскопа, механического литотриптора. Образуется так называемый «Ложный ход» В акушерско-гинекологической практике при применении родоразрешающих операций, наложении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода
1. Клиническая картина В анамнезе указания на травму Боли в уретре Боли в надлобковой области Уретроррагия Нарушение мочеиспускания Отёк промежности или урогематома Болезненность и припухлость параректальной клетчатки при пальцевом исследовании 2. Лабораторные исследования Анемия
3. Лучевая диагностика Ретроградная уретрография 4. Инструментальные исследования Инструментальные методы исследования противопоказаны
Первичная уретропластика Небольшие проникающие разрывы уретры Удовлетворительное состояние больного Отсутствие значительной мочевой инфильтрации Ранняя госпитализация больного (до 6 ч. с момента травмы)
ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8< T <+24 T >+24 и -Т Эпицистостомия. Проведение уретрального катетера на встречных бужах или первичная пластика Эпицистостомия. Проведение уретрального катетера на встречных бужах. Эпицистостомия (троакарная)
Отсроченная уретропластика Наложение троакарной эпицистостомы или эпицистостомии. Дренирование мочевых затёков
Бужирование уретры Внутренняя оптическая уретротомия Операции при стриктурах луковичного и перепончатого отделов уретры (Солового, Вебстера, МакАнича, пластика трубчатым трансплантантом и.т.д) Операции при стриктурах висячего отдела уретры (анастомоз конец в конец, операции Иохансона, Оранди, Дюкетта и.т.д.)
Травмы полового члена Травмы мошонки Травмы яичек Открытые Открытые Открытые Закрытые Закрытые Закрытые Разрыв белочной оболочки полового члена Гематома мошонки Вывих яичка Разрыв яичка
Визуальный осмотр. Ультразвуковая диагностика. При подозрении на травму висячего отдела уретры – уретерография.
При всех открытых травмах – оперативное лечение. В случае закрытых повреждений: При разрыве(переломе) белочной оболочки полового члена, разрыве яичка – оперативное лечение При вывихе яичка – вправление Консервативное или оперативное лечение при гематоме мошонки
