Наличие в структуре сухожилия прочных продольных волокон, слабо связанных между собой. Наличие сухожильных влагалищ, образующих вместе с сухожилием замкнутую камеру. Обильное кровоснабжение Функциональная сложность сухожильного аппарата.
Макроскопическое строение
Закрытые (ушибы, вывихи, подкожные разрывы) Открытые (ранения с повреждением кожи и мягких тканей в области сухожилия)
В свою очередь, разрывы сухожилий могут быть также Полными Неполными
Клинические методы
Механизм разрыва Обстоятельства травмы
При осмотре выявляется диффузный отек, подкожные кровоизлияния в области ахиллова сухожилия, западение по ходу сухожилия.
Обратите внимание на западение между проксимальной культей (деформирована по типу луковицы) и дистальной культей.
А - большим и указательным пальцами пальпируют область ахиллова сухожилия, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие в передне-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отёк, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита.
Б - пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания в анамнезе на тендинит и разрыв ахиллова сухожилия, который лечили консервативно, значительно повышают вероятность разрыва ахиллова сухожилия. Боль и отёк под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отёк в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.
При низких разрывах ахиллова сухожилия она позволяет проводить дифференциальный диагноз с отрывными переломами пяточного бугра. Нередко на рентгенограммах выявляются изменения, предшествующие разрыву, в виде оссификатов ахиллова сухожилия, костных разрастаний задненаружной части пяточного бугра (болезнь Haglund ).
А - нормальная рентгенограмма. Стрелкой указан треугольник Kager. Б - снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager при разрыве ахиллова сухожилия
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее доступным и информативным методом визуализации ахиллова сухожилия. Внедрение его в повседневную клиническую практику обеспечивает получение четких сведений относительно состояния концов разорванного сухожилия, величины диастаза и уровня повреждения, дает необходимую информацию для проведения малотравматичных методов восстановления сухожилия (подкожный шов).
При разрыве сухожилия ультразвуковая картина меняется, возникают следующие изменения: – нарушение непрерывности сухожилия; – видимые ограниченные концы сухожилия; – гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва); – разрыхление параллельно натянутых структур.
Ультрасонография. Полный разрыв ахиллова сухожилия (отмечено белыми стрелками). Культи сухожилия разделены эхогенной гематомой, которая распространяется в жировой треугольник Kager (отмечено буквой К). Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру.
Магнитно-резонансная томография. А – Саггитальный срез (режим T1), белыми стрелками отмечено нормальное ахиллово сухожилие. Б, В – Саггитальные срезы в режиме T2 и Т1 соответственно. Полный разрыв ахиллова сухожилия (белые стрелки), ретрактированные концы сухожилия утолщены, дают сигнал повышенной интенсивности (черные стрелки).
Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. Внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. Внутриствольные швы с узелками между концами сухожилий.
Должен быть простым и технически легко выполнимым. Не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия. Должен обеспечивать гладкую поверхность сухожилий и минимальное количество нитей снаружи. Должен предотвращать разволокнение.
Шовный материал – нерассасывающийся. Игла режущая
Задание: требуется выполнить шов ахиллова сухожилия ( жильность не более 4!) + адаптационный шов. Методика шва и шовный материал выбирается командами индивидуально (с обоснованием). Шовный материал: этибонд 2/0 - 2 шт ; пролен 3/0 - 1 шт. Количество человек в бригаде: 2-3 человека (хирург, ассистент, операционная сестра). Время выполнения: 40 минут.
Эстетичность: 3 балла – одинаковые промежутки между стежками, одинаковое направление стежков, равномерное затягивание стежков; 2 балла - одинаковые промежутки между стежками, разное направление стежков, неравномерное затягивание стежков; 1 балл - различные промежутки между стежками, одинаковое направление стежков, неравномерное затягивание стежков; 0 баллов - различные промежутки между стежками, разное направление стежков, неравномерное затягивание стежков. Отсутствие разволокнения и деформации: 3 балла – концы сухожилия точно сопоставлены между собой, отсутствует разволокнение и деформация 1 балл – концы сухожилия точно сопоставлены между собой, присутствует разволокнение и деформация 0 баллов – концы сухожилия сопоставлены неверно, присутствует разволокнение и деформация
Отсутствие диастаза более 0,5 см при приложении нагрузки на растяжение 5 кг: 2 балла – диастаз менее 0,5 см 0 баллов – диастаз более 0,5 см Отсутствие разрыва при приложении нагрузки 10 кг 2 балла – диастаз менее 0,5 см 0 баллов – диастаз более 0,5 см Правильная работа с инструментами: 1 балл - безопасность при манипуляции инструментами и иглой, аккуратность при работе с тканями 0 баллов - несоблюдение критерий. Грубые нарушение безопасности работы Итого: 11 баллов
