Кишечный шов Шов печени Шов сухожилий, апоневрозов Кожный шов
по количеству рядов : 1. однорядные (Ламбера, Z- образный) 2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов) по глубине захвата тканей : 1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука) 2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z -образный) по методике наложения : 1. отдельные узловатые 2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов по длительности существования шовного материала : 1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов). Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы. 2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда) Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника) должен обладать гемостатическими свойствами не должен сужать просвет кишечника должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки
Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы. Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).
Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5-0,8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см -для желудка. При операциях на желудке и тонкой кишке используются нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке - нити диаметром 4/0-5/0.
Начальный этап
Наложена задняя «губа»
Ушивание передней «губы»
Окончательное соединение нитей
Шов Пирогова - серозно-мышечно-подслизистый, с расположением узла на серозе.
Шов Матешука - серозно-мышечно-подслизистый, с расположением узла со стороны просвета кишки. Таким образом облегчена миграция нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма
Шов Гамби напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании нити происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении
Шов разработан Корабельниковым А.И. и соавт. Шов обеспечивает точное сопоставление подслизистого, слизистого и, частично, мышечного слоев. Серозно-мышечно-подслизистый слой дополнительно защищается смещением по горизонтали третьим серо-серозным ярусом.
1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д. 2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.
До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. В основном, на печени накладываются гемостатические швы (Кузнецова-Пенского, Оппеля, Джордано и др.). Для предупреждения прорезывания печеночной ткани используют в качестве прокладок сальник, глиссонову капсулу с удаляемого участка печени, серповидную связку, синтетические материалы. Используются круглые иглы с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.
1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли 2. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности. 3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой. “+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.
Шов Оппеля: 1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка 2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка 3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д. Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами.
1. Шов должен быть простым и технически выполнимым 2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий 3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением рассасывающихся нитей 4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. 5. Нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения
1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий) 2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге) 3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео) 4. другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия)
1. Оба конца длинной шелковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. 2. Сначала делают тонкий прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца, затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами. В результате нити перекрещиваются. 3. Этот прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. 4. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. 5. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются.
внутриствольный шов с узелками и нитями, расположенный на поверхности сухожилия
Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов свело к минимуму образование лигатурных свищей. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. Реже используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан.
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: косметический металлические скобки простой узловой шов шов Донатти
Применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает наилучший косметический результат. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельной ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными материалами. Часто используются рассасывающиеся нити. При использовании полифиламентных нерассасывающихся нитей после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу “ reverse cutting ". При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить.
Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швом. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).
Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции).
При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей или дренированием остаточной полости. При глубокой ране недопустимо наложение косметических швов без предварительного ушивания нижележащих тканей
Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе. Существуют варианты «вертикального» и «горизонтального» швов Донатти
Вертикальный матрацный шов по Донатти
Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином "прецизионность".
