Анатомия ахиллова сухожилия
Сухожилие — удлинённые соединительнотканные образования, которые связывают поперечнополосатую соматическую мышцу с костью.
Сухожилие является разновидностью плотной оформленной волокнистой соединительной ткани (ПОВСТ), представляющее собой волнообразно расположенные волокна коллагена I типа, придающие механическую прочность сухожилию.
Коллагеновые волкна Располагаются параллельно Плотно прилегают друг к другу 2) Тендиноциты 3)Прослойка рыхлой соединительной ткани
Группы коллагеновых волокон объединены в пучки тонким слоем — эндотенонием. Пучки, в свою очередь, окружены внутренним перитенонием и образуют большие пучки волокон. Наружный перитеноний объединяет крупные пучки в сухожилие. Наружный перитеноний покрыт дополнительными слоем — паратенонием, — который анатомически отделяет сухожилие от окружающих тканей.
Ахиллово сухожилие – самое крупное и прочное сухожилие в организме человека. Оно образуется в результате слияния сухожилий икроножной и камбаловидной мышц, которые составляют трехглавую мышцу голени. Ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточному бугру.
Варианты степени ротации сухожильных волокон по Cumminis. Показаны поперечные срезы сухожилия чуть выше места прикрепления к пяточной кости. G - волокна от m. gastrocnemius, S – волокна от m. soleus
Зоны кровоснабжения ахиллова сухожилия по T.M.Chen
Геометрические характеристики ахиллова сухожилия по Chen
Наиболее частым повреждением ахиллова сухожилия является его разрыв. Зачастую разрыв происходит у пациентов в возрасте 30-50 лет, вследствие различных дегенеративных изменений, а также появление так называемых «Спортсменов выходного дня».
Разрыв ахиллова сухожилия – абсолютный показатель для оперативного лечения!
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия включает в себя: Сбор анамнеза и физикальных данных Клинические тесты Инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ, МРТ)
Тест сжатия голени (Томпсона) Врач кистью сжимает голень пациента, в результате этого, ахиллово сухожилие оттягивается от большеберцовой кости, что приводит к пассивной плантарной флексии (отрицательный тест Томпсона). Игольчатый тест (О ’ Брайна ) Больному вводится игла на 10 см выше прикрепления сухожилия и производят сгибание и разгибание в голеностопном суставе. Если игла отклоняется в противоположную сторону от движения стопы, то сухожилие не повреждено.
А - нормальная рентгенограмма. Стрелкой указан треугольник Kager. Б - снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager при разрыве ахиллова сухожилия
Магнитно-резонансная томография. А – Саггитальный срез (режим T1), белыми стрелками отмечено нормальное ахиллово сухожилие. Б, В – Саггитальные срезы в режиме T2 и Т1 соответственно. Полный разрыв ахиллова сухожилия (белые стрелки), ретрактированные концы сухожилия утолщены, дают сигнал повышенной интенсивности (черные стрелки).
Швы и пластика ахиллова сухожилия
По расположению шовного материала: Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности Внутриствольные швы с узлами между концами сухожилия Швы с петлями и узлами на поверхности сухожилия По технике проведения нити: Узловые циркулярные швы П-образные швы Крестообразные швы Петлевые швы Комбинированные швы
Сухожильный шов должен отвечать следующим требованиям. 1. Быть простым и легковыполнимым. 2. Крепко удерживать концы сухожилий в положении адаптации и не допускать разволокнения сухожилия. 3. Не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище, т. е. быть скрытым внутри сухожилий или удаляться после его срастания. 4. Минимально нарушать кровоснабжение сухожилия
Оперативное лечение будет зависеть от срока, прошедшего после разрыва ахиллова сухожилия. При свежем разрыве накладывается сухожильный шов При застарелом разрыве выполняется пластика сухожилия (по Чернавскому, V-Y и др.)
Доступ Ревизия Рассечение паратенона Наложение сухожильных швов Ушивание паратенона Наложение кожного шва
После оперативного вмешательства больному иммобилизуют конечность в положении плантарной флексии на срок 5-6 недель, после чего нога переводится в нейтральное положение и снова иммобилизируется.
Причины возникновения данного осложнения заключаются главным образом в слабом кровоснабжении сухожилия и нарушениях иммунореактивности организма общего и местного порядка (сахарный диабет, инъекции кортикостероидов). Лечение : ревизия сухожилия, некрэктомия, при необходимости дренирование.
- рациональный выбор метода лечения; - использование рассасывающегося шовного материала с достаточными для сращения сухожилия прочностными характеристиками в динамике (PDS II, Panacryl, Vicryl); - применение антибиотиков и средств, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, актовегин) при открытых методах восстановления; - рациональная физическая реабилитация пациента.
тяжелое общее состояние пациента местные трофические и воспалительные изменения кожных покровов - отсутствие условий для выполнения оперативных вмешательств.
Спасибо за внимание!
