Е.В. Вострикова Кафедра клинической неврологии и нейрохирургии ФПК и ППВ, НГМА
нарушение пространственной ориентации организма, неправильное осознание положения тела или движения. С.В. Морозова, О.В. Зайцева, Н.А. Налетова, Головокружение как медико-социальная проблема РМЖ, Том 10 № 16, 2002
более 20% населения испытывает головокружение; из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет. Yardley L. // Behav. Res. Ther. – 1998. – Vol. 33, №4. – Р. 435 – 439.
Вестибулярное головокружение периферическое центральное
Развивается при поражении: сенсорных элементов ампулярного аппарата (80%) и преддверия; вестибулярного ганглия; нервных проводников ствола мозга. Шеремет А.С. // Consilium medicum. Приложение. Головокружение. – 2001. – с. 3–9.
Доброкачественное позиционное головокружение
Функциональное головокружение (укачивание, высотное головокружение); Вестибулярный нейронит; Синдром Меньера; Посттравматическое головокружение; Перилимфатическая фистула; Лабиринтиты; Средний отит; Ишемия ствола головного мозга; Рассеянный склероз.
Препарат Вестибуло-токсичность Ототоксичность Токсическая доза АНТИБИО-ТИКИ* Гентамицин Этиомицин Ванкомицин Дибекацин Тобрамицин 8.6% средняя - + + умеренная + + умеренная, у 6% обычно 2 недели приема синергизм с гентамицином меньше, чем у гентамицина
Препарат Вестибуло-токсичность Ототоксичность Токсический уровень АНТИБИО-ТИКИ* Хлорамфеникол Азитромицин Эритромицин Метронидазол Стрептомицин ? ? +? + (редко) высокая редко редко + ? умеренная высокие дозы высокие дозы *Bizjak, E. D., M. T. Haug, R. J. Schilz, et al.,1999; McGhan LJ and Merchant SN, 2003; Mamikoglu, B. and O. Mamikoglu, 2001; Ress, B. D. and E. M. Gross, 2000; Conlon BJ, McSwain SD, Smith DW, 1998; de Hoog M, van Zanten GA, Hoeve LJ, Blom AM, van den Anker JN., 2002; Swanson DJ, Sung RJ, Fine MJ, Orloff JJ, Chu SY, Yu VL., 1992; Iqbal, S. M., J. G. Murthy, 1999.
«Безопасные» антибиотики*: Пенициллин; Цефалоспорины; Макролиды (исключая азитромицин, эритромицин в высоких дозах) * McGhan et al. 2003; Uzun, C., M. Koten, M. K. Adali, et al. 2001.
Препарат Вестибуло-токсичность Ототоксичность Токсический уровень ЦИТОСТАТИКИ * Цисплатина Карбоплатина Винкристин + + 69% 1-10% + общая доза более 200 мг / м *Timothy C. H., 2006 ; Rybak LP, Husain K, Morris C, Whitworth C, Somani S., 2000; R amirez-camacho R, Garcia-Berrocal JR, Bujan J, Martin-Marero A, et al., 2004; Freilich RJ, Kraus DH, Budnick AS, Bayer LA, Finlay JL., 1996; Salvinelli F, Casale M, Vincenzi B, Santini D, Di Peco V, Firrisi L, Onori N, Greco F, Tonini G, 2003. **Rybak LP., 1985 ;** Timothy C.H., 2006. МОЧЕГОННЫЕ** Фуросемид - + дефект не грубый «Безопасный» диуретик*** - Хлортиазид
Препарат Вестибуло-токсичность Ототоксичность Комментарий Салицилаты НПВП + + + + / ? обычно восстановление через 2-3 суток после отмены Противосудо-рожные Фенотиазины Транквилизаторы Антидепрессанты Снотворные Обезболивающие + + + + + +
Высокая интенсивность головокружения; Вегетативные реакции: тошнота, рвота, гипергидроз и пр.; Нарушение равновесия; Осциллопсия (иллюзия быстрых мелкоамплитудных колебаний окружающих предметов);
Чаще приступами; Продолжительность приступов: от нескольких секунд до нескольких часов Нередко сопровождается нарушением слуха; Шум на пораженной стороне; Часто провоцируется изменением позиции головы.
Развивается при поражении связей: с вестибулярными ядрами; с мозжечком; с глазодвигательными ядрами; с вестибулоспинальными путями; с вестибулоретикулярными путями; с корой головного мозга; поражении вестибулярной порции VIII пары черепных нервов. Шеремет А.С. // Consilium medicum. Приложение. Головокружение. – 2001. – с. 3–9
Рассеянный склероз; Поражение мозжечка (инсульт, мозжечковая дегенерация); Эпилепсия; Мигрень; Опухоли мозга; ОНМК, ТИА; Мальформация Хиари; Отравление литием; Дефицит В12; Timothy C.H., 2006
Процессы в области мостомозжечкового угла.
Интенсивность – от слабой до средней; Продолжительное (м.б. постоянным); Другие симптомы неврологического заболевания; Часто без вегетативных реакций; Часто нет шума в ухе, нарушений слуха Часто ничем не провоцируется.
Вестибулярное головокружение; Нарушение равновесия; Предобморочные / коллаптоидные состояния (системное головокружение) Психогенное головокружение. А.Ю. Лавров, Н.Н. Яхно, Вейс Г., 1997; Baloh R.W. 1992; Drachman D.A. 1998; Furman J.M, Jacob R.G. 1997;
Поражения периферической нервной системы (множественная сенсорная недостаточность) Поражения центральной нервной системы: (спиноцеребеллярные атрофии; болезнь Паркинсона) Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, 2001. Г.Д. Вейс., 1997
Гипотония: - синкопальные состояния; нарушения ритма; прием гипотензивных препаратов; постуральная гипотония (автономная нейропатия) Benarroch EE, Schmeichel AM, Parisi JE., 2000; Benrud-Larson L, 2002; Brozman B 2002; Connolly S., 2003Freeman R, Young J, Landsberg L, Lipsitz L., 1996;
Общие нарушения равновесия (экзогенные интоксикации: лекарства, наркотики, алкоголь, соли тяжелых металлов и пр.).
«Туман в голове», «неясность в голове», «смутное чувство неустойчивости», слабость, чувство легкого опьянения; Возможна преходящая неустойчивость в форме приступов (секунда или минута) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды. Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, 2001.
Ощущение страха и тревоги, страх падения; Вегетативные (сердечные и дыхательные) феномены; Провокационные пробы «-»; Неврозы, депрессия, истерия, тревога с паническими атаками, агорафобия, гипервентиляционный синдром, деперсонализация и пр. Baloh R.W., 1992; Drachman D.A., 1998; Furman J.M, Jacob R.G., 1997
Анамнез, клиническая картина заболевания; Форсированная гипервентиляция в течение 3 мин.; Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении; Проба Нилена- Барани на позиционное головокружение (Дикс-Холпайка, Dix - Hallpike );
Приблизительно в 70% случаев головокружения являются симптомом нарушений со стороны внутреннего уха. Головокружение у детей и подростков может быть обусловлено: -поражение периферического отдела анализатора, -центральных его отделов, -системными нарушениями.
Наиболее часто у детей встречается доброкачественное позиционное головокружение; Проявляются кратковременные приступы атаксии, системного головокружения, тревоги, рвоты, спонтанного нистагма; ДПГ часто начинается в возрасте от 1 года до 3 лет, длительность приступа до 5 минут, частота приступов от 1 до 4 раз в месяц. Сознание всегда сохранено.
Мигренозные пароксизмы : чаще манифестирует у девочек пубертатного возраста. Обычно, головокружение сопровождает ассоциированную мигрень (с аурой) и приблизительно в 30% случаев отмечается истинное (системное) головокружение. Вертиго чаще возникает в период ауры или цефалгических проявлений. В анамнезе - дети в 59% случаев в раннем возрасте страдали доброкачественным пароксизмальным головокружением.
Болезнь движения; Наиболее часто встречается у детей (16,6% мальчиков, 29,2% девочек); Дети в возрасте до 12 лет подвержены чаще; Восприимчивость к БД снижается в возрасте от 17 до 39 лет; Основные проявления БД у детей - это так называемые укачивания, проявляющиеся в виде несистемного головокружения, побледнения кожи, тошноты, рвоты, слабости. Эпилепсия.
Поражение внутреннего уха Поражение ствола мозга Латентный период нистагма 2—20 с Отсутствует Продолжительность нистагма <30с >30с Истощаемость нистагма Исчезает при повторении пробы Сохраняется при повторении пробы Направление нистагма при данном положении головы Постоянное Может меняться Интенсивность головокружения Тяжелое Легкое или отсутствует Положение головы Головокружение возникает лишь при определенном положении головы Может возникать при разных положениях головы Клинические примеры Доброкачественное позиционное головокружение Шваннома пpeдвеpнo-улиткового нерва, преходящая ишемия ствола мозга, рас-ный склероз
Выявление ортостатической гипотонии (снижение АД >30 мм рт. ст. при перемене положения "лежа" на положение "стоя") Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и замедления на выдохе Проба Вальсальвы (отсутствие ускорения ЧСС при натуживании) Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения АД) Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс, и мин. ЧСС в течение суток < 14 уд/мин) ЭКГ при пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR<1, 2) И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, Г.Р.Галстян, А.Ю.Токмакова, 1998.
Клиническое неврологическое обследование; КТ, МРТ, ВП (стволовые слуховые потенциалы), УЗДГ….; Консультация узких специалистов (отоларинголог, сурдолог, кардиолог, психиатр…).
Устранение причины / патогенетическое лечение основного заболевания; Вестибулолитические препараты; Вестибулярная гимнастика; Психологическая релаксация.
Характерно для периферических вестибулярных расстройств; У пациентов с центральными нарушениями равновесия и расстройствами координации в большинстве случаев спонтанного восстановления не происходит.
Лекарственные средства для лечения вестибулярного головокружения Препарат Продолжительность действия, ч Обычная доза для взрослых при приеме внутрь Относительная выраженность седативного действия Другие пути введения Циклизин 4—6 50 мг каждые 6 ч + в/м Дименгидринат 4- 6 25—50 мг каждые 6 ч ++ Ректально, в/м, в/в Дифенгидрамин (димедрол) 4-6 25— 5 0 мг каждые 6 ч ++ в/м. в/в Меклозин (бонин)Антиверт 12—24 12,5—25 мг каждые 12—24 ч +
Лекарственные средства для лечения вестибулярного головокружения Препарат Продолжительность действия, ч Обычная доза для взрослых при приеме внутрь Относительная выраженность седативного действия Другие пути введения Прометазин (пипольфен) 4— 6 25 мг каждые 6 ч ++ Ректально, в/в Скополамин 2.5 cm 2 72 (при накожном применении) 0.5 мг (накожно) + Внутрь, в/в Гидроксизин (Атаракс) 4—6 25-100 мг 3 раза в сутки ++ в/м эфедрин 4—6 25 мг каждые 6 ч - в/м бетасерк 4-6 8-16 мг 3 р в сутки - -
Применение вестибулярнах супрессантов; Фиксация взора (уменьшает головокружение и нистагм); Вставать с кровати через 1-2 дня с осторожностью;
Цель терапии Улучшить способность пациента к поддержанию равновесия и движению, его общее физическое состояние и уровень активности, безопасность во время ходьбы и других движениях, уменьшить проявление симптомов болезни.
Периферическое головокружение; Центральное головокружение; (Рассеянный склероз, постинсультное головокружение, болезнь Паркинсона) Нарушения равновесия;
Вестибулярная гимнастика: Через 2-3 дня начинают активные движения головой (если сопровождаются выраженными вегетативными реакциями - ограничение выполнения) ; Через 2-3 дня от начала приступа пациенты не должны избегать провоцирующих положений головы; Ходьба обязательна (затруднена в 1 неделю); Психическая релаксация.
Основное показание: Доброкачественное позиционное головокружение. Позволяет переместить отокониальные отложения в менее чувствительную область – utricle.
1. Из положения сидя быстро перейти в положение лежа, голова повернута в «больную» сторону под углом 45 2. В положении лежа поворот головы в противоположную сторону на 90
3. Лечь на бок, слегка повернув голову вниз, смотреть на пол. 4. Аккуратно сесть, слегка наклонив голову вниз.
Проводится специалистом; В каждой позиции необходимо находится по 30 сек.; После пробы сидеть 10 минут, подняв прямо голову; 48 часов не опускать голову, в том числе, во время сна; Подъем головного конца кровати на 45 градусов, спать на двух подушках (в течение недели).
Избегать позиций головы, провоцирующих головокружение; Не спать на «больной» стороне; Не поднимать / опускать резко голову (в течение первой недели); Рецидивы головокружения в течение года – 30 %, в течение 5 лет – 50%. Hilton M., Pinder D. Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Grope. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for bening paroxysma positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003 ; Sakaida et al., 2003; Hain et al., 2004; Herdman et al., 1997 ;
Часто нет выраженных вегетативных реакций (н-р, рвоты, системного головокружения, исключение б. Меньера); Характерно ограничение подвижности головы; Реабилитацию начинать с движений головой; Выполнение статических и двигательных упражнений с периодической нагрузкой на компоненты равновесия.
Выполняется после неэффективности упражнений типа Эпли; Необходимо находится в каждой позиции по 30 сек.; Необходимо выполнять за одно занятие весь комплекс упражнений 5 раз x 2 раза в день; Amin et al., 1999; Radke et al., 1999;
Длительность курса – 3 недели; Эффективность – 95%; Рецидивы головокружения в течение года – 30 % ; В случае рецидива повтор комплекса гимнастики 3 раза день. Amin et al., 1999; Radke et al., 1999;
Упражнения состоят из постепенно усложняющегося комплекса движений, включающих движения головы, требующих координации движений глаз и головы, общих движений тела и сохранения равновесия
1. Пациент стоит на тесно сдвинутых вместе ступнях обеих ног и обеими руками прикасается к стене для удержания равновесия. 2. Затем пациент отнимает руку или обе руки от стены со все более длинными промежутками времени, пытаясь сохранить равновесие.
Пациент стоит на мягкой поверхности. Задания должны прогрессировать по степени трудности - твердый пол (линолеум, паркет), тонкий ковер, пушистый ковер, тонкая подушка, диванная подушка. Можно также использовать пенопласт различной степени плотности.
1. Пациент ходит вдоль стены, придерживаясь рукой, поворачивая голову направо и налево; 2. Пациент должен пытаться сфокусировать взгляд на различных объектах; 3. Пациент постепенно поворачивает голову чаще и быстрее.
Пациент поворачивается вокруг, вначале делая широкий круг, затем постепенно делая круги все меньше и меньше; Пациент стоит, а затем идет по наклонной поверхности, твердой или мягкой.
В первый раз упражнения должны быть проведены в лечебном учреждении под контролем врача; Упражнения должны выполняться с открытыми глазами;
Упражнения на кровати должны выполняться без подушки; Выбранное упражнение / комплекс упражнений повторяется 5 раз, затем необходимо сделать паузу до исчезновения дискомфорта;
В случае появления неприятных ощущений их можно ослабить фиксацией взгляда на неподвижном предмете, н-р, на люстре или стенных часах; Повтор комплекса упражнений 2-3 раза в сутки, с перерывом не менее 8 часов (лучше утром и вечером); Период лечения – от 3 недель до 2 месяцев.
Причина головокружения; Ощущения движения, контроль положения тела в пространстве; Общее физическое состояние; Мотивация пациента;
Движения головы и визуальная стимуляция в начале лечения нередко могут усилить проявления болезни; Необходимо избегать прием седативных препаратов; Избегать прием алкоголя.
При периферических расстройствах восстановление происходит существенно быстрее, чем при центральных; Продолжительность восстановления при центральной вестибулярной дисфункции обусловлена органическим повреждением структур нервной системы;
Восстановление при острой односторонней патологии от 2 недель до 6 мес.; Улучшение при хронической вестибулярной дисфункции прогнозируется через 6 недель; Наилучший результат достигается при сочетании вестибулярной гимнастики и приема бетасерка* (не обладает седативным эффектом даже при применении в высоких дозах) ** *В.Т. Пальчун, Л.А.Лучихин, О.М.Доронина, 2002.** Betts T, Harris D, Gadd E., 1991
Уменьшение головокружения Улучшение настроения Увеличение самостоятельности Увеличение повседневной жизненной активности
Улучшение качества жизни, независимо от возраста, пола, конкретных причин и длительности головокружения Cohen HS, Kimball KT, Otolaryngol Head Neck Surg, Jan 2003
Раннее начало терапии может оптимизировать процесс выздоровления; Ограничение движений, недостаток визуальной информации, использование лекарств, подавляющих вестибулярную функцию, может отсрочить начало выздоровления и конечный уровень восстановления. Заключение
Головокружение у детей Причины вестибулярного головокружения в детском возрасте во многом схожи с таковыми у взрослых. Причиной головокружения у детей могут быть сложные парциальные припадки, возникающие при локализации очага в височных зонах коры. Головокружение наблюдается также при приступах мигрени. В детском возрасте встречается также и доброкачественное пароксизмальное головокружение. Доброкачественное пароксизмальное головокружение – ДПГ (легкое пароксизмальное головокружение) – заболевание детей раннего возраста. Большинство приступов начинаются в возрасте от 1 года до 3 лет (максимум – на втором году жизни). Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Провоцирующих факторов заболевания обычно не выявляется, редко имеются сведения о перенесенной ушной инфекции. Относительно часто присутствует семейная отягощенность по мигрени (доходит до 50%). ДПГ представлено нечастыми и короткими (в большинстве случаев частота варьирует от 1 до 4 приступов в месяц, а длительность от нескольких секунд до 5 минут) эпизодами резкой неустойчивости, во время которых очень часто ребенок падает. Иногда упавший может лежать на полу и отказываться двигаться. В момент приступа можно заметить побледнение и потливость ребенка, а также выявить нистагм. Изредка могут предъявляться жалобы на тошноту, но рвоты, как правило, не отмечается. Сознание всегда сохранено, однако при коротком пароксизме может сложиться впечатление об его утрате, особенно при впервые возникшем приступе и испуге родителей. Не освоенная в достаточной степени вербальная коммуникация ребенка первых лет жизни приводит к тому, что дети очень редко описывают свои ощущения во время приступа. При наличии же описания ребенком своих ощущений остается мало сомнений, что имел место острый приступ головокружения. Чрезвычайно характерным признаком в момент пароксизма является стремление ребенка найти опору – схватиться за что–то, прижаться к чему–то, прилечь на диван, кровать и т.д. Изредка в момент пароксизма можно отметить вынужденное положение головы. У детей в возрасте до одного года состояния, описываемые как пароксизмальный тортиколлис, также связывают с ДПГ. В данном случае приступ длится чаще несколько минут, но может продолжаться и в течение часов, ребенок бледен, старается не двигаться, нистагма не отмечается. Данное состояние требует, также, дифференцирования с синдромом Сандифера (гастроэзофагальным рефлюксом). Вне приступов ДПГ ребенок клинически здоров, слух не страдает. Большинство приступов самопроизвольно проходят к 4 годам. Значительное улучшение наблюдается в течение года с момента возникновения пароксизмов. У некоторых детей в дальнейшем развивается мигрень, что наряду с семейной отягощенностью по данной патологии дает основание относить ДПГ к детским «мигренозным эквивалентам» (Lanzi G, Balotti U, Fazzi E 1994, Abu–Arafch I, Russel G 1995). Головокружение наблюдается и при редком наследственном заболевании, дебютирующим в детском возрасте – семейной периодической атаксии 2 типа. Заболевание часто манифестирует с приступов головокружения, нистагма и потери равновесия; длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Эпизоду сопутствует дизартирия, звон в ушах и парестезии. Вне приступа нередко можно зафиксировать нистагм (особенно «бьющий вниз») и атаксию, которая нередко прогрессирует. Характерна дизритмия на ЭЭГ и атрофия мозжечка при нейровизуализации. В лечении приступов эффективен диакарб, может быть эффект от дифенина или карбамазепина (Donat J.R, Auger R 1979, Brandt T 2000). Головоружение, обусловленное одно– или двусторонней потерей вестибулярной функции, может входить в структуру врожденных аномалий, вызванных внутриутробной инфекцией, токсинами, редких синдромов Mondini, Calman’a, Usher’a
