Рентгенодиагностика плеврита Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики ЯГМА
ПЛЕВРИТ - воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.
В озникновение плевритов инфекционной природы обусловлено действием возбудителей специфических (микобактерий туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.) инфекций; возбудители проникают в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно, при нарушении полости плевры. Частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др. ); новообразования; тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий.
П атогенез большинства плевритов аллергический. В развитии бластоматозного плеврита большое значение имеет блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция серозных покровов.
I. Этиология 1. Инфекционные плевриты 2. Асептические плевриты II. Характер патологического процесса 1. Сухой (фибринозный) плеврит 2. Экссудативный плеврит
III. Характер выпота при экссудативном плеврите 1. Серозный 2. Серозно-фибринозный 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6. Эозинофильный 7. Холестериновый 8. Хилезный 9. Смешанный
IV. Течение плеврита 1. Острый плеврит 2. Подострый плеврит 3. Хронический плеврит
V. Локализация плеврита 1. Диффузный 2. Осумкованный (отграниченный) 2.1. Верхушечный (апикальный) 2.2. Пристеночный (паракостальный) 2.3. Костнодиафрагмальный 2.4.Диафрагмальный (базальный) 2.5. Парамедиастинальный 2.6. Междолевой (интерлобарный)
Р ентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400мл, а при латероскопии — не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону.
Б ольшие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 – ѕ и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.
Небольшое количество жидкости в вертикальном положении скапливается в заднем реберно-диафрагмальном синусе. Легкое в объеме практически не уменьшено.
Правый реберно-диафрагмальный синус раскрыт не полностью, правый купол диафрагмы частично релаксирован, расположен выше обычного
В плевральной полости слева небольшое количество жидкости – левый реберно-диафрагмальный синус раскрыт не полностью, сглажен, в зоне его ограниченное гомогенное затемнение без четких контуров
Умеренное количество жидкости расположено преимущественно в нижнезадних отделах плевральной полости. Легкое частично поджато
В плевральной полости справа умеренное количество жидкости в виде однородного затемнения в зоне наружного реберно-диафрагмального синуса. Уплотнение нижних отделов междолевой щели.
Большие объемы жидкости распределяются в плевральной полости достаточно равномерно. Легкое при этом поджимается в большей степени и также равномерно.
Гомогенное средней интенсивности затемнение с косой нечеткой верхней границей, наружный край которой расположен выше внутреннего от уровня переднего отрезка 5 ребра и до диафрагмы.
В латеропозиции жидкость скапливается в нижних отделах, легкое также поджато со стороны дорзальной поверхности
Жидкость в виде гомогенного, с нечеткими границами затемнения по краю легочного поля
Тотальное гомогенное, средней и высокой интенствности затемнение правого легочного поля, сопровождающееся выраженным смещением органов средостения в здоровую стороны и расширением межреберных промежутков. Симптом «стакана»
При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.
По мере организации граница становится более четкой, начинается процесс осумкования. Свободная жидкость в плевральной полости, жидкость в междолевой щели.
Гомогенное, средней интенсивности, веретенообразной формы затемнение в проекции добавочной междолевой щели за счет осумкованного скопления жидкости
Жидкость, частично осумкованная наддиафранмально и по ходу главной и добавочной междолевых щелей
Жидкость, частично осумкованная наддиафранмально и по ходу главной и добавочной междолевых щелей
Апикальное и наддиафрагмальное осумкование жидкости
Паракостальное осумкование жидкости
Эксудативный плеврит при аспирационной пневмонии
Гнойный плеврит при эмпиеме плевры
Асептический плеврит как осложнение рака нижнедолевого бронха слева. Сложности диагностики объемного уменьшения нижнейдоли
Метастатический плеврит при вторичном опухолевом поражении плевры (легкие, молочная железа, желудок, яичники) На снимке метастатический плеврит при раке молочной железы
Плеврит при раке главного бронха справа, осложненном ателектазом правого легкого
Отличия рентгеновской картины при тотальном выпоте и ателектазе
П левральная пункция имеет огромное диагностическое значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную диагностику.
Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком.
Серозный выпот после плевральной пункции
Рентгенограммы органов грудной клетки до и после плевральной пункции слева
Картина эксудативного плеврита с большим объемом жидкости справа с признаками частичной организации
После плевральной пункции и диагностического пневмоторакса отмечаются признаки множественных шаровидных метастазов и метастатического поражения плевры в виде плевральных наложений
Картина эксудативного плеврита с большим объемом жидкости слева с признаками частичной организации
Мезотелиома плевры слева, асептический плеврит
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в плевральной полости слева большое количество жидкости. Иных патологических изменений не отмечается
На боковой рентгенограмме в области переднего реберно-диафрагмального синуса дополнительное образование неясной природы
При РКТ – неправильной формы образование из легочной ткани. По данным биопсии – аденокарцинома с прорастанием плевры
С вободная жидкость в плевральной полости выявляется при ультразвуковом исследовании. Исследование следует проводить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в продольных плоскостях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным линиям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачивается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка. В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с базальных отделов в положении пациента стоя. Под действием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в заднебоковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задненижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области предполагаемого патологического процесса.
Э хографическая картина при наличии плеврального выпота зависит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню(вверх и к центру грудной клетки). Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных линий различной длины и толщины. При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться неэффективным.
Жидкость в плевральной полости справа при УЗ исследовании
Облитерация синусов Утолщение плевры Деформация легких Обызвествления Плевродиафрагмальные и иные сращения ____________________ Апикальные Паракостальные Наддиафрагмальные Парамедиастинальные
Паракостальные обызвествленные плевральные наложения
Паракостальные обызвествленные плевральные наложения
Наддиафрагмальные обызвествленные плевральные наложения
Распространенные плевральные наложения посттравматической природы
Распространенные обызвествленные плевральные наложения посттравматической природы
