МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ», к.м.н., А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ
Когда обследуют мочевой пузырь всегда сканируют обе почки и мочеточники ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ При проведении исследования моче-вой пузырь должен быть заполнен. Начинают исследование с попереч-ных срезов от симфиза к области пупка. Затем делают продольные сре-зы от одной стороны живота к другой. Для получения хорошего изобра-жения боковых и передней стенок мочевого пузыря, терминальных отделов мочеточников необходимо повернуть пациента на 30 – 45 гр. Любой подозрительный участок исследуется полипозиционно. После исследования просят пациента помочиться, а затем вновь проводят сканирование для определения объема остаточной мочи.
ООМ (в см. куб.) = Т ( поперечный р-р, см ) х L ( продольный р-р, см ) х АР ( переднезадний р-р,см ) х 0,52
УЗ-КАРТИНА НОРМАЛЬНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Продольный срез: неизмененный заполненный мочевой пузырь Поперечный срез: неизмененный заполненный мочевой пузырь Поперечный срез: неизмененный опорожненный мочевой пузырь
1. Изменения толщины стенки и ее трабекулярность 2. Асимметрия полости мочевого пузыря 3. Кистозные структуры в полости мочевого пузыря (уретероцеле или дивертикул) 4. Опухолевые структуры в полости мочевого пузыря или у его основания. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ОБЩЕЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Частая причина утолщения стенки мочевого пузыря у мужчин - это обструкция на уровне предстательной железы (ДГПЖ, рак простаты), а у детей – из-за наличия клапана задней уретры или урогенита-льной диафрагмы. Визуализация дивертикула воз-можна только при его размере не менее 1 см. Дивертикул анэхо-генный и выступает за пределы мочевого пузыря. В некоторых случаях визуализируется шейка дивертикула. Дивертикул может спадаться или увеличиваться. При длительных хронических циститах и нейрогенном моче-вом пузыре стенка мочевого пу-зыря также может быть утолще-на и имеет неровный контур. Во всех случаях исследуются почки и мочеточники для выяв-ления вторичного гидронефроза.
ШИСТОСОМОЗ При шистосомозе стенки мочевого пузыря и мочеточ-ников утолщены, неровные и плохо растягиваются, эхоген-ность их может быть повыше-на за счет кальцификации, которая обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокращению мочевого пузыря. Плохое опорожнение мочевого пузыря означает наличие ост-рого воспалительного процес-са, а также длительно существующей или рецидиви-рующей инфекции. Могут выявляться также гидронефроз и гидроуретер, густой осадок в лоханке почки в результате присоединения воспаления мочевых путей.
ЛОКАЛЬНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При наличии локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо проведение полипозиционных сре-зов, особенно для исключения опухо-ли. При этом перемена положения тела или дополнительное наполнение мочевого пузыря поможет диффе-ренцировать патологию и норму (при этом сгустки крови выглядят как опухоль, но отрываются от стенки и «плавают» в мочевом пузыре, а складки исчезают при дополни-тельном растяжении мочев. пузыря). Рис. 1 – локальное утолщение стенки мочевого пузыря за счет складчатости при недостаточном его наполнении, которое исчезает при наполнении (рис. 2). Полип на широком основании в мо-чевом пузыре: продольный (слева) и поперечный (справа) срезы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛОКАЛЬНОГО УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Большинство опухолей мочевого пузыря являются множественными, но локализуются, как правило, в одной зоне. Для таких опухолей характерно возникновение полипозных разрастаний (экзофитная форма). При этом следует попытаться установить, имеется или нет прорастание стенки мочевого пузыря. Некоторые опухоли вызывают локальное утолщение стенки мочевого пузыря за счет инфильтрирующего роста (эндофитная форма). При шистосомозе, а также при опухоли за счет инкрустации могут выявляться гиперэхогенные участки. Сгусток крови и опухоль при УЗИ выглядит идентично и сочетается с гематурией. Доброкачественные опухоли мочевого пузыря (полипы) бывают очень редко, подвижны и имеют тонкую ножку (цистоскопия, биопсия). Утолщение ножки опу-холи говорит о наличии воспаления, но чаще это признак рака мочевого пузыря. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные локальные утолщения стенки, а при длительном заболевании часто формируется «микроцистис» - маленький мочевой пузырь, болезненный при растяжении, что приводит к учащенному мочеиспусканию. Любая хроническая инфекция умень-шает емкость мочевого пузыря. При шистосомозе часто образуются множествен-ные плоские бляшки или полипозные структуры. Опухолевое поражение мочевого пузыря, как правило, не сопровождается болезненностью при растяжении. Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря, проводится исследование малого таза для исключения наличия жидкости (кровь или моча) снаружи мочевого пузыря. Если утолщение обусловлено гематомой, то при повторе исследования через 10-14 дн. отек становится меньше. Локальное утолщение стенки мочевого пузыря может иметь место также при шистосомозе, которое уменьшается или исчезает при соответствующей терапии или самостоятельно.
ЛОКАЛЬНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Поперечный срез: псевдоопухоль мочевого пузыря, обусловленная наличием сгустка крови. Поперечный срез: крупная злокачественная опухоль стенки мочевого пузыря. Поперечный срез: После травмы латеральнее мочевого пузыря визуализи-руется жидкость (кровь и моча), которая вызывает сме-щение и частичное утолще-ние стенки мочевого пузыря.
ЭХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ (связанные со стенкой мочевого пузыря) «Спаянными» со стенкой мочевого пу-зыря могут быть камни на фоне хрони-ческого цистита или опухоли мочевого пузыря. Они могут быть единичными или множественными, мелкими и крупными, имеют акустич.тень (рис. 1). Уретероцеле выглядит кистозной стру-ктурой в полости мочевого пузыря, в проекции устья мочеточника. Оно может менять свою форму, быть дву-сторонним но, как правило, не симметричным. При этом следует про-водить исследование дальше – для выявления вторичного уретерогидроне-фроза и удвоения мочеточника (рис. 2). Появление эхогенной, не смещаемой структуры, расположенной по центру у дна мочевого пузыря у мужчин, наибо-лее вероятно, обусловлено наличием ДГПЖ или рака простаты (рис. 3). У женщин патологические процессы в матке и шейке также могут смещать мочевой пузырь и вызывать возникно-вение уретерогидронефроза (рис. 4).
ПОДВИЖНЫЕ ЭХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ Большинство камней, кроме гигантских, смещаются при изменении положения тела. Некоторые камни не смеща-ются (при хр. цистите, опухоль с камнем, камень в дивертикуле). При наличии камней обычно всегда имеется выраженная симптоматика. Инородными телами в мочевом пузыре чаще являются катете-ры. При подозрении на наличие других инородных тел необхо-димо тщательно собрать анам-нез и сделать ренгенографию. Сгусток крови может выглядеть как камень или инородное тело, однако он не дает тени и имеет слоистую структуру. Не все сгустки перемещаются. Попавший в мочевой пузырь воздух визуализируется в области верхушки в виде под-вижной, эхогенной структуры.
УВЕЛИЧЕННЫЙ (ПЕРЕРАСТЯНУТЫЙ) МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ При переполнении мочевого пузыря стенки его будут выг-лядеть гладкими и тонкими, иногда видны дивертикулы. Для подтверждения наличия переполнения мочевого пузы-ря требуется проведение изме-рений. Всегда исследуются мочеточники и почки на предмет наличия УГН. Причины переполнения мочевого пузыря : 1. Опухоли простаты 2. Травмы и стриктуры уретры 3. Камни в уретре 4. Нейрогенный моч. пузырь 5. Клапан уретры (у детей) 6. Цистоцеле. Поперечный срез: Большое количество остаточ-ной мочи после мочеиспуска-ния. Необходимо измерить ООМ.
УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Емкость мочевого пузыря уменьшается при рецидивирующих циститах, особенно часто при туберкулезе. При этом пациент не может долго удерживать мочу, его беспокоят частые и болезненные мочеиспускания. При фиброзировании стенки мочевого пузыря мочеиспускание будет учащенным, но не болезненным. Емкость мочевого пузыря может снижаться также при редко встречающихся инфильтрирующих опухолях (обязательно наличие асимметрии мочевого пузыря), после лучевой терапии по поводу злокачественных образований малого таза (анам-з) При шистосомозе в поздней стадии также может образоваться «микроцистис». Сдавление мочевого пузыря извне с уменьшением его емкости может быть вызвано урогематомой, опухолями, воспалительными инфильтратами и другими заболеваниями в области малого таза. На продольных срезах в двух плоскостях представлен маленький мочевой пузырь с неровными контурами и утолщенными стенками в результате фиброза. Он не растягивается даже при повторном исследовании после приема жидкости.
