Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной обратимой обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический Ig Е в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
БА - наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5-12%. Чаще болеют мальчики (6% по сравнению с 3,7% у девочек), однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей (7,1% по сравнению с 5,7% у сельских жителей ).
Внутренние факторы: Генетическая предрасположенность Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение
Аллергены Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Аэрополлютанты Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. Внутри жилища: табачный дым (пассивное курение). Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Спирометрия и тесты на обратимость Мониторирование ПСВ
Спирометрия проходит быстро и безболезненно. Во время выполнения пробы спирометрии пациент находится в вертикальном положении. Пациенту дают спирометр, вводят загубник, соединенный с дыхательной трубкой, а на нос надевают зажим, чтобы предотвратить попадание воздуха в нос во время исследования. По команде врача пациент делает глубокий вдох, чтобы полностью заполнить легкие воздухом, затем выдыхает с наибольшей силой и максимально долго. После этого предлагают сделать глубокий форсированный вдох и полный форсированный выдох. При этом спирометр измеряет и регистрирует объем и скорость воздуха, проходящего через аппарат, и ряд других показателей. Процедуру обычно повторяют два или три раза, чтобы установить среднее значение всех характеристик.
Специальной подготовки к исследованию функции внешнего дыхания не требуется. К исследованию ФВД приступают натощак или не ранее 1-1,5 часа после приема пищи. Перед проведением исследования запрещаются нервные, физические перенапряжения, физиопроцедуры. Обследование ФВД проводят в положении сидя. Пациент выполняет несколько дыхательных маневров, после чего проводится компьютерная обработка и выдача результатов исследования. Желательно проводить процедуру натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
- Исследование проводится по направлению врача с обязательным указанием предполагаемого диагноза, если подобное исследование проводилось ранее, желательно взять предыдущие данные. - Пациент или родители пациента должны знать его точный вес и рост. - Исследование проводится натощак или не ранее, чем за 2 часа после легкого завтрака - Перед исследованием необходим отдых в положении сидя в течение 15 минут (т.е. приходите на исследование немного заранее) - Одежда должна быть свободной, не стесняющей движения грудной клетки при форсированном дыхании - Не надо пользоваться ингаляционными бронхорасширяющими препаратами ( сальбутамол, вентолин, атровент, беродуал, беротек и другими препаратами этой группы) в течение 8 часов - Не надо принимать кофе, чай и иные кофеинсодержащие напитки и препараты в течение 8 часов
Пикфлоуметр – индивидуальный прибор для самоконтроля при бронхиальной астме, фиксирующий пиковую скорость выдоха (ПСВ), то есть максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе. Пикфлоуметрия является одним из методов диагностики и контроля над течением бронхиальной астмы. Применяют данный метод при любых обструктивных заболеваниях легких, но особенно он важен при бронхиальной астме. Значение пикфлоуметрии можно сравнить с контролем артериального давления при гипертонической болезни или «сахара» (глюкозы) крови при сахарном диабете.
Каждому больному бронхиальной астмой рекомендована ежедневная пикфлоуметрия. !!! Пикфлоуметрия наиболее информативна при длительным (не менее 3-х недель) и ежедневном применении. На основании эпизодических замеров объективную оценку параметров произвести невозможно. Измерять значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходимо 2 раза в день. Желательно проводить измерение в одни и те же часы. В случае если пациент не применяет бронходилататоры, измерение проводится утром сразу после сна и вечером перед тем, как лечь спать. Если пациентом уже используются бронхолитики, то утреннее измерение проводится до использования лекарственного препарата, а вечером через 3-4 часа после его применения.
!!! Пикфлоуметр – средство индивидуального пользования и должен быть всегда чистым перед использованием. – Пикфлоуметрию проводят в положении стоя; пикфлоуметр держат горизонтально; – Присоедините мундштук к пикфлоуметру ; – Перед каждым измерением ставьте указатель на отметку ноль; – Не касайтесь пальцами шкалы и не закрывайте отверстия в торце;
– Сделайте глубокий вдох; – Обхватите мундштук прибора губами. Сделайте максимально быстрый и сильный выдох через рот (детям объясните, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника). Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелку-указатель. Стрелка покажет пиковую скорость выдоха (ПСВ) – Повторите процедуру 3 раза; – Из трех полученных результатов выберите наибольший (наилучший) и отметьте его в дневнике самонаблюдения
"Зеленая зона" – показатель нормы – астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. ПСВ больше или равно 80% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы.
"Желтая зона" – сигнал "Внимание". Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. ПСВ составляет 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в "желтую зону" указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации, при необходимости – усиление терапии.
"Красная зона" – зона тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение ПСВ менее 60% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованного врачом плана), незамедлительное обращение за медицинской помощью. Переход в "красную зону" свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в "зеленой зоне".
(ПСВ (веч) – ПСВ(утро))/ 1/2 (ПСВ (веч) + ПСВ (утр)) x 100 Например: ПСВ (веч) = 600 л/мин, ПСВ (утр) = 400 л/мин. Расчет: (600-400) / 1/2(600+400) x 100% = 40% суточный разброс. Помните, постоянный контроль пиковой скорости выдоха позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии.
Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Эпидемиологические исследования показали чувствительность в пределах 19 и 33% для идентификации клинически диагностированной астмы.
СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма: Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ < 20%
СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще двух раз в месяц ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ 20—30%
СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести: Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия ПСВ 60—80% от должного Разброс ПСВ > 30%
СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма: Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ ≤ 60% от должного Разброс ПСВ > 30%
обучение больных и родителей, с тем чтобы они стали помощниками врача в лечении бронхиальной астмы; удаление (элиминация) провоцирующих факторов; медикаментозную терапию; разработку плана медикаментозного профилактического лечения и плана лечения в период обострения; проведение специфической иммунотерапии; восстановительную (реабилитационную) терапию с использованием немедикаментозных методов лечения, санаторно-курортного лечения; регулярное врачебное наблюдение с оценкой и постоянным контролем тяжести заболевания.
Требуется пациентам со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; сохраняющейся или нарастающей гипоксии; гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); анализ крови на газы и pH показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания, недостаточного (слабого) дыхания; вялости, дезориентации, помутнении сознания; остановки дыхания
Первичная профилактика. Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из группы риска.
1. Следует поощрять грудное вскармливание, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте. 2. Курящих родителей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникновения свистящих хрипов. Воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмоподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить: - семейный анамнез БА или аллергии (риск БА до50%); - другие аллергические заболевания ( атопический дерматит, аллергический ринит, риск БА- 10-20%); - повышенную концентрацию общего IgE у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом (риск возрастает до 70%).
Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких. Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных, тараканов и грибов.
Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы либо паркет. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60 ° С) воде. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой. Для уборки желательно использовать пылесос с пылесборником с толстыми стенками. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА.
Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату. Для уборки желательно использовать пылесос с пылесборником с толстыми стенками. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.
1 этап. Сбор информации - Субъективные методы обследования: Жалобы: затрудненное дыхание, кашель. История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела. История (анамнез) жизни: наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников пациента; сопутствующие аллергические заболевания (дерматит, крапивница, отек Квинке и др.); повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одышки; кашель в ночные и утренние часы.
- Объективные методы обследования: Осмотр во время приступа: самочувствие, вынужденная поза - сидит с приподнятым плечевым поясом, опираясь на край стула/постели; экспираторная одышка, дыхание шумное, дистанционные свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника. раздувание крыльев носа, набухание шейных вен; кашель приступообразный с тягучей, вязкой мокротой. При аускультации - сухие свистящие и влажные хрипы.
У пациента с БА нарушаются потребности: поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться. Существующие проблемы, обусловленные бронхоспазмом. отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи в просвет бронхов: экспираторная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. тахикардия, кашель с вязкой мокротой. Потенциальные проблемы: риск ателектаза, эмфиземы, пневмоторакса. сердечной недостаточности.
Цель ухода: способствовать наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений Сестринский процесс при бронхиальной астме. План ухода 1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима. Реализация ухода: Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом о причинах развития заболевания, особенностях лечения и профилактике осложнений. Убедить в необходимости лечения в стационаре, выполнении всех рекомендаций. Мотивация: Создание режима щажения ЦНС и органов дыхания. Расширение знаний.
2. Обеспечивать организацию и контроль питания. Реализация ухода: Независимые вмешательства. Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях гипоаллергенной диеты. необходимости ее строгого соблюдения не только в стационаре, но и дома после выписки. Мотивация: Удовлетворение, физиологических, потребностей. Профилактика обострений.
3. Создание комфортных условий в палате. Реализация ухода: Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате. Мотивация: Удовлетворение физиологических потребностей во сне. Улучшение дыхания. 4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи. Реализация ухода: Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены. Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье. Мотивация: Удовлетворение потребности быть чистым.
5. Выполнять назначения врача. Реализация ухода: Зависимое вмешательство: Проведение базисной терапии. Независимые вмешательства : Объяснить пациенту и/или родителям необходимость приема лекарственных препаратов. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах препаратов. Научить пациента и /или родителей правилам применения ДАИ и других устройств для ингаляций, методике проведения пикфлоуметрии и ведению дневника самоконтроля. Контролировать устойчивость практических навыков у пациента/родителей. Сопровождать на диагностические исследования, объясняя цель и необходимость проведения. Обеспечить психологическую поддержку пациенту. Мотивация: Нормализация морфологических изменений в бронхах и функциональных показателей. Повышение уровня знаний. Эффективность лечения. Раннее выявление побочных действий лекарственных препаратов.
6. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение. Реализация ухода: Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, измерение температуры тела утром и вечером; контроль ЧД, ЧСС; наличия и характера одышки и кашля; контроль физиологических отправлений. При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу. Мотивация: Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.
При правильной организации сестринского ухода наступает ремиссия, пациент выписывается под наблюдение терапевта, аллерголога, пульмонолога. Пациенты должны знать об особенностях организации режима, диеты, элиминационных мероприятиях, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.
Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
