д.м.н. Шмилович Андрей Аркадьевич кафедра психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
История и эпидемиология шизофрении
1898 Dementia praecox Раннее слабоумие: Кататония Гебефрения Паранойя Слабоумие (дефект) Dementia praecox – группа психических расстройств, объединяемых в одно заболевание, представляющее «закономерный биологический процесс» Эмиль Крепелин История шизофрении
1911 Учение о схизофрении Единые клинические признаки: Аутизм Паралогичное мышление Паратимия Амбивалентность И др. Эйген Блейлер История шизофрении
Шизофрения – хроническое эндогенное процессуальное заболевание, проявляющееся диссоциацией (расщеплением) психической деятельности, прогрессирующими полиморфными психопатологическими нарушениями и приводящее к специфическим изменениям личности Определение шизофрении
Распространенность шизофрении составляет 0,8- 1% 45 млн человек в мире страдают шизофренией 4,5 млн. новых случаев в год Заболеваемость в РФ (2002г.): 0,14 на 1000 населения (женщины – 46 %, мужчины – 54 %) Средний возраст начала болезни у мужчин – 21 год, у женщин – 27 лет До 40% пациентов становятся инвалидами Продолжительность жизни больных, в среднем, на 10 лет меньше, чем в общей популяции 20-30% пациентов при условии адекватной терапии достигают «социального выздоровления» Стоимостное бремя шизофрении в РФ составляет 0,2% ВВП в год Клинические рекомендации по терапии шизофрении под ред. С.Н. Мосолова Ж. «Терапия психических расстройств» № 1, 2007г. Эпидемиология шизофрении
Высокая частота сопутствующего девиантного поведения (80%), депрессии (25%), суицидальных попыток (50%), злоупотребления лекарствами (50%) Затруднения диагностики и высокая частота сопутствующих соматических болезней, с высокой вероятностью несчастных случаев (больше, чем в популяции) Высокая смертность (выше, чем в популяции соматических больных) 20-60% пациентов не способны самостоятельно контролировать собственную терапию У 70% пациентов течение года обострение болезни Более половины больных являются инвалидами Siris S. G., 1995; Kane J.M., e t al., 2003; Fleishman M., 2003
Этиопатогенез шизофрении
Генетическая (наследственная) Иммунологическая Аутоиммунная Атопическая Инфекционная (вирусная) Экзогенно-органическая Токсическая Сосудистая Посттравматическая Эндокринная Психогенная Бихевиоральная Психоаналитическая
Существует некоторый патанатомический субстрат, уязвимый к шизофреническому процессу, определяющий первичный когнитивный дефицит и стресс-уязвимость больных шизофренией на манифестных этапах ее развития Heinrichs R.W., Awad A.G., 1993
Cahn W., 2006 Изменение серого вещества головного мозга при шизофрении
Дефицит серого вещества у больных шизофренией
Серое вещество Белое вещество 15 45 75 Возраст Объём (mL) Cahn W., 2006 Изменение объема головного мозга при шизофрении с течением времени
Cahn W., 2006 Изменение объема головного мозга при неблагоприятном течении шизофрении
Является ли психоз нейротоксичным?
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 Psychotic symptoms T0-T5 -40,00 -20,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 d_lat_T0-T5corr R Sq Linear = 0,309 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 Psychotic symptoms T0-T5 -50,00 -25,00 0,00 25,00 50,00 75,00 d_vent3_corr R Sq Linear = 0,275 Cahn W, et al., 2006 Общая длительность психоза / ремиссии (мес.) и изменение объема бокового и третьего желудочков
Уменьшение объема серого вещества (наиболее выражена в лобных и височных отделах) Уменьшение синаптической плотности Уменьшение объема белого вещества Поражение подкорковых структур Ухудшение межполушарного взаимодействия Увеличение объема желудочков Снижение уровня нейрометаболизма Снижение мембранного синтеза Снижение регионального кровотока Изменения, регистрируемые у больных шизофренией
Нейрохимическая концепция Нарушение баланса уровней нейротрансмиттеров и нарушение их связывания с рецепторами. Нейротрансмиттеры : Дофамин Ацетилхолин Норадреналин Серотонин Гистамин Нейротензин Глутамат ГАМК
Предполагается, что в патогенез шизофрении вовле ч ены нарушения в о многих нейротрансмиттер н ых системах Глутамат Нейропептид ы ( Нейротензин, CCK) Норэпинефрин Ацетилхолин Дофамин Серотонин - Аминомасляная кислота ? Нейротрансмиттеры в патогенезе шизофрении
Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Нигростриарный путь - д вигательная регуляция Тубероинфундибулярный путь - р егуляция пролактина Мезокортикальный путь - Повышение а ктивности : продуктивная симптоматика Мезолимбический путь - эмоции Stahl S. M. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002 Дофамин в патогенезе шизофрении
Психический дизонтогенез - нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга биологические факторы (генетические, экзогенно-органические и др.) длительно действующие неблагоприятные микросоциально-психологические средовые воздействия дизонтогенез Мани-фестный психоз Ушаков Г.К., 1966, Лакосина Н.Д., 1970, Юрьева О.П., 1970, Вроно М.Ш., 1971, Ковалев В.В., 1981
Патология беременности и родов Процессуальная наследственная отягощенность Задержка психического развития в пубертате Задержка психического развития в раннем возрасте Асинхрония развития Аффективный уровень задержек Экспансивные шизоиды, паранойяльные ананкасты, ригидные Расстройства мышления и понятийного уровня Расстройства памяти и внимания Сензитивные шизоиды, истерики, циклоиды Низкая толерантность к стрессу, частые невротические / неврозоподобные и аффективные нарушения при попадании в психотравмирующие ситуации ПСИХОГЕННО-СПРОВОЦИРОВАННАЯ ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ ПСИХОГЕННО-СПРОВОЦИРОВАННЫЙ ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ Когнитивные нарушения ПРЕМОРБИД ПРЕМОРБИД
Аутизм Схизис, диссоциация, интрапсихическая атаксия Эмоциональная нивелировка, гипо-, амимия, гипо-, апантомимия Редукция энергетического потенциала Формальные расстройства мышления Когнитивный дефицит
жизнь в собственном мире с причудливым, необычным, отличным от традиционного мировоззрением стремление ограничить контакты с внешним миром и уйти от его общепринятых норм и понятий отсутствие потребности в совместной деятельности и общении с окружающими «метафизическая интоксикация»
Разлаженность несогласованность психических функций: Амбитендентность Паратимия (эмоциональная парадоксальность – «дерево и стекло», эмоциональная двойственность – амбивалентность) Парамимия (гримасничанье) Парапантомимия (манерность) Вычурность, дисгармоничность моторики Сочетание несочитаемого!
Одновременное сосуществование двух или более взаимоисключающих желаний, стремлений, намерений
СХИЗИС: МАНЕРНОСТЬ Вычурность, угловатость, стереотипность, неестественность жестов и поз
«Деревянная», механическая походка Диспластичность, вычурность, стереотипность движений «Моторная неловкость» Неестественные позы…
Нарастающее с течением болезни угасание эмоциональных реакций на различные события Потеря яркости чувств Снижение способности к эмпатии, эмоциональному резонансу Преобладание апатического аффекта
Ослабление побуждений к деятельности, желаний, инициативы, интересов Симптом «социального дрейфа» Нецеленаправленность, непоследовательность, незавершенность деятельности Сверхценная, односторонняя, бессмысленная и бесплодная активность в отношении малозначимых дел, в ущерб жизненно важной деятельности
Разорванность Бессвязность Резонерство Паралогичность «Соскальзывания» Шперрунги Персеверации Символичность Непоследовательность Разноплановость Расплывчатость Аморфность…
«Ситуационное слабоумие» Снижение способности понимать значение различных жизненных ситуаций Невозможность интегрировать стекающуюся разнородную информацию и выводить реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации. Схизис интеллекта – сочетание высоких (часто значительно выше среднего) умственных возможностей и крайне низкого уровня их самостоятельной и произвольной реализации. Схизис памяти – сочетание высокого (часто гипермнестического) уровня фиксационной памяти и парамнезий – ошибок воспоминаний с преобладанием криптомнезий и конфабуляций
«Больной шизофренией- это шкаф, доверху набитый книгами, но глухо запертый на замок для окружающих» Э. Кречмер
Патологическая продукция той или иной сферы психической деятельности: Примеры: Ощущения – сенестопатии Восприятие – иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации Мышление – навязчивые, сверхценные, бредовые идеи Эмоции – депрессия, мания Воля – гипер-, парабулия Влечения – расторможенность, подавление, извращения влечений Поведение – гебоидность, асоциальность, делинквентность Психомоторика – возбуждение, ступор, кататония Сознание – онейроид Продуктивные симптомы шизофрении
Симптомы первого ранга Звучание мыслей Спорящие и (или) обсуждающие голоса, голоса в форме диалога Соматические галлюцинации (телесные ощущения воздействия извне) Отнятие или вкладывание мыслей Передача мыслей на расстоянии (трансляция, открытость мыслей) Бредовое восприятие Другие ощущения или действия, вызываемые внешними силами Schneider K. Klinische Psychopathologie. – 12 unveranderte Auflage. – George Thieme Verlag, Stuttgart, 1980, 174 S. M
«синдром психического автоматизма», «синдром овладения психикой»: Бред воздействия Псевдогаллюцинации Психические автоматизмы
Чужие «голоса» или мысли, звучащие в голове, имеющие насильственный характер, возникающие с чувством «сделанности» - персональная трансляция информации на расстоянии
ШИЗОФРЕНИЯ Алкогольные психозы Олигофрении Эпилепсия Психогении Расстройства личности Другие эндогенные заболевания Экзогении Инволюцион-ные и старческие психозы
Продромальный период Форпостсиндромы Инициальный период Активный период Резидуальный период
Замкнутость, пассивность, чрезмерная серьезность, послушность, излишне сильная привязанность к кому-то из близких Болезненное фантазирование, метафизическая интоксикация, патологические страхи, необычные сверхценные интересы и увлечения Дизонтогенез (асинхрония)– ускоренное умственное развитие, одаренность и крайнее недоразвитие волевой, эмоциональной, моторной сфер Кратковременные эпизоды расторможенного поведения
Кратковременные (от нескольких секунд до нескольких дней) эпизоды деперсонализации-дереализации, иллюзорно-галлюцинаторных расстройств, острого страха, психических автоматизмов, ментизма и мн. др.
Различные полиморфные клинически незавершенные субпсихотические расстройства аффективного и галлюцинаторно-бредового регистра
Развернутая психотическая симптоматика
Негативные синдромы и остаточная продуктивная симптоматика
Непрерывно-текущая Рекуррентная Приступообразно-прогредиентная
Летальный Глубокий социальный и клинический дефект С преобладанием негативной симптоматики С преобладанием продуктивной симптоматики С преобладанием социальной дезадаптации Стойкая ремиссия со значительной редукцией психопатологии Стойкая ремиссия с восстановлением социальной адаптации Выздоровление
ЦЕЛИ Преодоление стигмы Формирование терапевтического альянса Формирование терапевтической среды в окружении больного Обеспечение конфиденциальности МЕТОДЫ Психообразование Дестигматизация Психокоррекция родственников (психотерапия? психофармако-терапия?) Организация «мягкой» атравматичной госпитализации ЦЕЛИ Максимально быстрое купирование симптомов Стабильность терапевтического эффекта Удовлетвори-тельная переносимость и безопасность методов МЕТОДЫ Психофармакотерапия (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики) Психотерапия (когнитивная, рациональная, психодинамическая и др). ЭСТ Гемосорбция Другие МЕТОДЫ Психообразование Поддерживающая психофармако- и психотерапия Психокоррекция родственников Профессиональная реабилитация Тренинг социальных навыков ЦЕЛИ Поддержание комплайнса Преодоление самостигматизации Восстановление социального функционирования
