1
- это симптомокомплекс, обусловленный образованием в плевральной полости жидкости вследствие поражения плевры или нарушения водно-электролитного обмена в организме. 2
Рентгенограммы органов грудной полости: I — после поступления в городскую больницу; II — через 4,5 ч после транспортировки в специализированный центр. 3
4
1.Повышение проницаемости плевры 2.Повышение гидростатического давления в капиллярах малого и большого круга кровообращения 3.Снижение онкотического давления плазмы крови 4.Снижение внутриплеврального давления 5.Обструкция лимфатических путей оттока Нередко отмечается сочетание указанных механизмов! 5
разделяют на воспалительные ( экссудаты ) и невоспалительные ( транссудаты – ультрафильтрат плазмы), хотя избыточная жидкость в плевральной полости может быть не только экссудатом или транссудатом, но и кровью или лимфой. 6
I. Воспалительные поражения плевры (плевриты) II.Злокачественные опухоли III.Другие причины : постинфарктный синдром Дресслера, ТЭЛА (в 80%), травмы грудной клетки, ятрогенные повреждения, ХПН, синдром Мейгса, синдром желтых ногтей, электротравма и другие. Основные причины экссудации в плевральную полость: бактериальная пневмония, вирусные инфекции, ТЭЛА и злокачественные опухоли. 7
1.Застойная сердечная недостаточность (лево- и правожелудочковая) – самая частая причина плеврального выпота 2.Экссудативный, особенно констриктивный, перикардит 3.ТЭЛА (в 20%) 4.Микседема ( связан с повышенной проницаемостью капилляров ) 8 Связаны с повышенным давлением в капиллярах МКК
5.Цирроз печени с печеночноклеточной недостаточностью 6.Нефротический синдром 7.Белковое голодание, синдром мальабсорбции (Связаны с уменьшением онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии (в норме онкотическое давление плазмы препятствует чрезмерной фильтрации жидкости в плевральную полость) 9
8.Асцит различного генеза 9.Перитонеальный диализ (вследствие непосредственного поступления жидкости из брюшной полости в плевральную через мелкие поры в диафрагме при повышении внутрибрюшного давления) 10.Синдром верхней полой вены при ее сдавлении или тромбозе (вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы) 10
11.Уриноторакс (следствие обструктивных почечных нарушений и гидронефроза, когда при нарушении оттока моча попадает в ретроперитонеальное пространство, затем в плевральную полость) 12.Острый ателектаз легкого NB! Основные причины транссудации в плевральную полость: левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА и ЦП 11
12 Причины образования гемоторакса: 1.Травма грудной клетки: проникающие ранения, закрытые травмы груди, трансплевральные операции – основная причина 2.Опухоли легких, плевры, средостения, грудной стенки 3.Аневризма крупных внутригрудных сосудов, чаще аорты 4.Геморрагические диатезы
Это скопление лимфы в плевральной полости Причины образования хилоторакса: 1.Травма грудного лимфатического протока 2.Обструкция лимфатических сосудов и вен средостения при метастазах раковой опухоли, лимфомах, что приводит к истечению лимфы в плевральную полость (нарушается лимфоотток) 13
14
Малый менее 300-500 мл Умеренный 500-1500 мл Большой более 1,5-2 л 15
Боль в грудной клетке Одышка Кашель 16
Осиплость голоса За счет сдавления возвратного нерва Дисфагия Вследствие сдавления пищевода при осумкованном медиастинальном плеврите Икота При раздражении диафрагмального нерва 17
Лихорадка может быть следствием инфекции, опухоли, СЗСТ Высокая гектическая лихорадка до 39-40 с ознобами, проливными потами, общей слабостью, снижением массы тела и другими симптомами интоксикации отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры ). 18
19
Болезненность межреберий в пораженной зоне Ригидность грудной клетки на пораженной стороне
21 Схематическое изображение рассматриваемых треугольников 2 3 4 1 1 2 3 4
Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует в 1-й зоне, усилено во 2-й зоне
Притупление – тупой звук- в 1-й зоне Притупленно-тимпанический – во 2-й зоне Коробочный – в 3-й зоне и на здоровой стороне Притупление – в 4-й зоне Тупой звук – в пространстве Траубе Подвижность нижнего края легких ограничена или исчезает Нижняя граница легкого смещена вверх
Ослабленное везикулярное дыхание или не выслушивается – в 1-й и 4-й зонах Ослабленное бронхиальное дыхание – во 2-й зоне Усиленное везикулярное дыхание – в 3-й зоне и на здоровой стороне Шум трения плевры Незвучная крепитация – во 2-й зоне
Расширение вен верхней части грудной клетки и шеи Тахикардия Артериальная гипотензия Смещение верхушечного толчка влево – при выпоте справа Границы относительной тупости сердца смещены в здоровую сторону Тоны сердца ослаблены 25
выполняются в условиях клинической и биохимической лабораторий Общий анализ крови – н ейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ТЗН, умеренная нормохромная анемия Ускорение СОЭ Общий анализ мочи – н изкая протеинурия, цилиндрурия Биохимические исследования крови – д испротеинемия: < альбуминов и > альфа1- и альфа2-глобулинов, увеличение СРБ, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина и др. 26
Определение вида выпота Определение вида экссудата Цитологическое исследование: клетки мезотелия, опухолевые клетки Бактериологическое исследование 27
Положение больного во время выполнения плевральной пункции. Методика проведения анестезии и плевральной пункции: а — внутрикожное и подкожное введение анестетика; б — введение анестетика в надкостницу; в — аспирация плевральной жидкости; г — низкое введение иглы (в шприц не попадает жидкость) При предполагаемом значительном количестве свободной жидкости в плевральной полости пункцию чаще всего проводят по задней подмышечной или лопаточной линии в 7-м или 8-м межреберье по верхнему краю ребра. 28
ПРИЗНАКИ ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Относительная плотность Менее 1,015 Более 1,015 Содержание белка Менее 30 г/л Более 30 г/л Соотношение содержания белка: выпот/сыворотка крови Менее 0,5 0,5 и более Активность ЛДГ Менее 1,6 ммоль /(л х ч) Более 1,6 ммоль /(л х ч) Соотношение активности ЛДГ: выпот/сыворотка крови Ниже 0,6 Выше 0,6 Реакция Ривальта Отрицательная Положительная Содержание глюкозы Более 3,33 ммоль/л Менее 3,33 ммоль /л 29
Затемнение бокового реберно-диафрагмального угла Затемнение реберно-диафрагмального угла на фронтальной проекции Однородная тень с косой внутренней границей и латеральной выпуклостью Полное затемнение половины грудной клетки и смещение средостения в здоровую сторону – при большом выпоте 30
Рентгенограмма больной В., 31 года, в прямой проекции. Определяется тотальное гомогенное затемнение правой половины грудной клетки, сливающееся с тенью сердца и куполом диафрагмы. Смещение органов средостения в здоровую сторону. Выпот большого объема в правую плевральную полость 31
32
33
34
Рестриктивный тип вентиляционных нарушений: Снижение ЖЕЛ, МВЛ Увеличение ЧД, МОД 35
