Подготовил студент 522 гр Фомкин Н.Л
С. Функциональные расстройства кишечника C1. Синдром раздраженного кишечника C2. Функциональное вздутие C3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
СРК - функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.
Диагностические критерии СРК (римские критерии III) Рецидивирующая боль или дискомфорт** в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков: ● улучшение после дефекации ● начало связано с изменением частоты стула ● начало связано с изменением формы стула * Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того ** Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль Дополнительными симптомами являются: ● патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день) ● патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул) ● натуживание при дефекации ● императивный позыв на дефекацию или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие
В настоящее время именно форма стула, а не его частота, считается самым надежным критерием для определения типа СРК, и, следовательно, для отбора больных и последующего адекватного их лечения Бристольская шкала формы стула
Классификация СРК по преобладающей форме стула ● СРК с преобладанием запора (СРК-З) – твердый или комковатый стулa ≥ 25% и жидкий или водянистый стул < 25% дефекаций ● СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) – жидкий или водянистый стул ≥ 25% и твердый или комковатый стулa < 25% дефекаций ● Смешанный СРК (СРК-С) – твердый или комковатый стулa ≥ 25% и жидкий или водянистый стул ≥ 25% дефекаций ● Неспецифический СРК (СРК-Н) – патологическая консистенция стула, не соответствующая критериям СРК-З, -Д или -С
Распространенность каждого ~ 33% У 75% этих больных типы меняются У 29% больных ~ в течение года преобладание диареи сменяется преобладанием запора
В различных странах мира в клинической практике применяются и другие классификации и варианты СРК: • основанные на симптомах: СРК с преобладанием кишечной дисфункции СРК с преобладанием боли СРК с преобладанием вздутия • основанные на пусковом факторе: постинфекционный СРК (ПИ-СРК) СРК индуцированный пищей стресс-индуцированный СРК
• СРК в основном встречается в возрасте 15-65 лет; • первое обращение пациентов к врачу обычно происходит в возрасте 30-50 лет; • в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства; • СРК чаще встречается у женщин; • СРК реже встречается у лиц старшей возрастной группы; • частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых; • отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения.
Психологические аспекты К наиболее часто встречаемым психологическим нарушениям при СРК относятся тревожные состояния, депрессия, соматизация, ипохондрия, навязчивые состояния и страхи. Генетическая предрасположенность часто пациенты демонстрируют наличие семейного анамнеза заболевания
Выделение синдрома функциональной абдоминальной боли в обособленную категорию D в классификации функциональных гастроинтестинальных расстройств указывает на то, что далеко не все понятно в вопросе патофизиологии формирования боли (Римский консенсус III). В этой связи становится понятной относительно низкая эффективность лечения болевого синдрома у этой категории больных. У больных СРК с преобладанием в клинической картине диареи количество энтерохромаффинных клеток превышает нормальную величину. Выделившийся серотонин вызывает усиление моторики. У пациентов с постинфекционной формой СРК без видимых признаков колита удалось выявить количественное увеличение уровня фактора роста нервов, что могло приводить к возникновению гиперчувствительности в тканях, окружающих поврежденный участок, и к усилению как болевых, так и неболевых сигналов из примыкающих здоровых тканей.
Нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения выработки провоспалительных и снижения продукции противоцитокинов, возрастание количества энтерохромафинных клеток, а также изменение содержания нейротрансмиттеров в синапсах проводящих путей следования болевого импульса. отмечается нарушение функционирования антиноцицептивной системы, в частности снижение выработки эндогенных опиатов. наличием у них висцеральной гипералгезии, которая может проявляться не только в виде снижения порога восприятия боли, но и в более интенсивном ощущении боли. В основе патологического процесса при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система).
Симптомы, исключающие диагноз СРК (симптомы «тревоги» или «красные флаги») Жалобы и анамнез: ● немотивированная потеря массы тела ● ночная симптоматика ● постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ ● начало в пожилом возрасте ● семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительных заболеваний кишечника Физикальное обследование: ● лихорадка ● изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия и др.) Лабораторные показатели: ● кровь в кале ● лейкоцитоз ● анемия ● увеличение СОЭ ● изменения в биохимическом анализе крови
1. Болевой синдром (урчание, колики, острые или тупые боли, наличие тяжелой ноши или даже «камня» в какой-то части или по всей брюшной полости) * Гипералгезия – это чрезмерное восприятие болевых стимулов, * Аллодиния – это состояние, когда неболевые стимулы, такие, например, как тактильные, температурные, проприоцептивные, вызывают ощущение боли. • хроническое течение болевого синдрома с относительно стабильным его характером (отсутствие очевидной прогрессии); • боли не постоянные, а периодические; • локализация боли: у некоторых больных боль в животе может быть хорошо локализована, в то время как у других при осмотре четкой локализации выявить не удается; • уменьшение боли или дискомфорта после дефекации или отхождения газов; • отсутствие ночной симптоматики; • другие абдоминальные симптомы, такие как вздутие, растяжение, урчание в животе, а также метеоризм часто сопутствуют, но не являются определяющими при СРК.
2. Диарея ( наиболее выражена она бывает в утренние часы, часто после приема пищи - «утренняя буря») 3. Запор 4. Чередование симптомов 5. Распирание в животе 6. Слизеотделение
Внекишечные проявления у пациентов с СРК ● Диспепсия ● Тошнота ● Изжога ● Раннее насыщение ● Мочевые симптомы: – Дизурия – Никтурия – Частое и императивное мочеиспускание – Чувство неполного опорожнения ● Диспареуния у женщин ● Боли в пояснице ● Головная боль ● Бессонница
Целиакия ● хроническая диарея ● утомляемость, отставание в развитии (у детей) ● IgA тканевые трансглютаминазные антитела (IgA тТГ) ● IgA антиглиадиновые антитела (IgA АГА) ● IgG антиглиадиновые антитела (Ig G АГА) ● эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в сочетании с положительными лабора- торными тестами на целиакию дают основание поставить диагноз Лактазная недостаточность ● появление характерных симптомов (вздутие, метероизм, диарея) напрямую связано с потреблением молочных продуктов ● определение содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) ● упорный характер диареи более 2 недель ● ректальное кровотечение ● воспалительные изменения в клинических анализах, снижение веса, перианальные боли, лихорадка Колоректальный рак ● пожилые пациенты, у которых впервые возникли СРК-подобные симптомы ● примесь крови в кале ● необъяснимое снижение веса ● анемический синдром как первый клинический признак заболевания – при поражении правой половины ободочной кишки, симптомы нарушения пассажа – при локализации в левой половине ободочной кишки Лимфоцитарный и коллагенозный колит ● выявляется приблизительно у 20% больных с необъяснимой диареей в возрасте старше 70 лет ● характерно отсутствие болевого синдрома ● значительно чаще встречается у женщин (М:Ж = 1:15) ● диагностируется только морфологически (биопсия при колоноскопии)
Острая инфекционная диарея ● острое начало диареи ● бактериологическое исследование кала, дуоденальная биопсия Синдром избыточного бактериального роста ● характерные симптомы мальдигестии и мальабсорбции ● постпрандиальное вздутие через 30–120 минут после приема пищи ● синдром имеет общие клинические черты и может лежать в основе СРК Дивертикулит ● боли, как правило, в проекции нисходящей ободочной кишки ● лихорадка ● данные дополнительных методов исследования Эндометриоз ● цикличность болевого синдрома, локализованного преимущественно внизу живота ● данные вагинального и других методов исследования Воспалительные заболевания органов малого таза ● тупые боли внизу живота ● лихорадка ● данные вагинального и других методов исследования Рак яичников (комбинация первых трех симптомов выявляется у 43% пациенток с установленным диагнозом рака яичников, против 8% здоровых женщин) ● увеличение живота в объеме ● вздутие ● срочные позывы на мочеиспускание ● тазовые боли
Для купирования болевого синдрома на сегодняшний день рекомендованы следующие группы препаратов: • единичные препараты с пробиотическим действием – Bifidobacterium infantis 35624 в контролируемых исследованиях, принимаемый по 1 капсуле в день, продемонстрировал свою эффективность в снижении боли, вздутия, нормализации формы стула и затрудненной дефекации у больных СРК независимо от преобладающего варианта, однако эта лекарственная форма доступна к использованию только в США; • спазмолитики (бускопан, мебеверин, пинаверия бромид, альверина цитрат, тримебутин и др.) с пролонгированным действием и высоким профилем безопасности; • трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, дезипрамин – стартовая доза 10 мг/сут, целевая доза 10-75 мг/сут на ночь, могут вызывать запор, по этой причине ограниченно назначаются пациентам СРК с преобладанием запора); • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин 10–60 мг/сут – циталопрам 5–20 мг/сут
В лечении запора свою обоснованность доказали: • диета с высоким содержанием пищевых волокон или объем-формирующие агенты, к которым относиться препарат псиллиум (Мукофальк), созданный из оболочек семян подорожника Plantago ovata; • пробиотики (Bifidobacterium lactis DN-173010 – в исследованиях по применению у больных с СРК с преобладанием запора продемонстрировано ускорение гастроинтестинального транзита и увеличение частоты стула); • осмотические слабительные.
При вздутии и метеоризме применимы: • коррекция диеты, соблюдение которой помогает определенному числу пациентов; • убедительных доказательств эффективности уголь-содержащих агентов, симетикона и других препаратов при СРК нет; • пробиотики: упоминавшийся выше штамм Bifidobacterium lactis DN-173010 и некоторые другие в клинических исследованиях доказали свою эффективность по влиянию на вздутие, симптомы распирания и вздутия; другой штамм бифидобактерий, Bifidobacterium infantis 35624, не только снижал выраженность вздутия, но и влиял на основные симптомы СРК; • антибактериальный препарат рифаксимин в дозе 400 мг 3 раза в день существенно снижает выраженность вздутия, очевидно, влияя на синдром избыточного бактериального роста, нередко встречающегося при СРК;
Прогноз и качество жизни для большинства пациентов с СРК благоприятны и определяются персистенцией и тяжестью симптомов. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. У небольшой части больных возможно ухудшение, у некоторых – полное выздоровление. Так, по данным недавно опубликованного эпидемиологического исследования, проведенного в США, из 18% пациентов в популяции, страдающих СРК, 38% не имели жалоб в течение 12–20 месяцев после лечения. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции.
