лекция
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ /системный склероз/- тяжёлое системное заболевание из группы диффузных заболеваний соединительной ткани. Характеризуется генерализованным, дегенеративно-склеротическим изменением соединительной ткани с облитерацией мелких сосудов, своеобразным поражением кожи (фиброз), опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, вазоспастическими нарушениями типа синдрома Рейно.
Этиология ССД Генетическая предрасположенность HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11 Воздействие неблагоприятных факторов: Инфекция -химические агенты -стресс нейро-эндокринные сдвиги -травма -вибрация -охлаждение
Генетические факторы Внешнесредовые воздействия Т - клетки Микроангиопатия Фиброз Эндотелий Фибробласты активация - Повреждение - Дисфункция - Микродисциркуляторный каскад (адгезия и агрегация тромбоцитов, сужение просвета сосудов) - Гиперпродукция коллагена Клеточно-матриксные взаимодействия Образование ЦИК и специфич. антител Под влиянием цитокинов и факторов роста
Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. стадия плотного отека стадия индурации стадия атрофии Наиболее характерная локализация - на лице и кистях.
Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей (пальцы приобретают сосискообразный вид) и на лице. В фазе индурации: характерная маскообразность лица (лицо лишено мимики), складки и морщины разглаживаются, лицо кажется «застывшим» меняется окраска кожи (чередование участков пигментации и депигментации) отчетливо проявляется сосудистый рисунок кожи появляются множественные телеангизктазии, преимущественно на лице и груди, иногда на губах, языке, твердом небе.
В стадии атрофии: кожа лица как бы натянута, имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий» клюв), вокруг рта появляются кисетообразные складки, затрудняется полное открывание рта кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг чрезвычайно характерны трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.
Синдром РЕЙНО (у 95% больных) - наиболее частый и ранний признак ССД. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. Эпизодический спазм пораженных сосудов пальцев вызывает трехфазные изменения цвета кожи : при остановке кровотока – белый цвет, медленном восстановлении – синий, цианотичный, полном восстановлении – реактивная гиперемия. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица.
Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии. Выделяют три его основных варианта: полиартралгии; склеродермический полиартрит периартрит (иногда безболевой) с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей.
Поражение мышц: проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Поражение костей: остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. Кальцификация мягких тканей является составной частью CREST-синдрома (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии). Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу
кальциноз
Поражение органов пищеварения: Эзофагит - проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, перистальтика и ригидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур. Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (при этом возможны выраженные запоры, явления кишечной непроходимости). Поражение органов дыхания проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза
Поражение сердечно-сосудистой системы: - кардиосклероз - интерстициальный миокардит - поражение эндокарда (образование склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана) Поражение почек. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) Хроническая нефропатия (симптоматика хронического гломерулонефрита)
Поражение нервной системы : полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперестезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов). Поражение эндокринной системы: нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко – гипертиреоз надпочечниковая недостаточность снижение функции половых желез возможно сочетание ССД с сахарным диабетом Общие проявления: характерна значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии,
По вариантам течения По стадиям По клиническим формам По степени активности
Острое течение (быстропрогрессирующее) – преобладает генерализованный фиброз Подострое течение (умеренно прогрессирующее)- преобладает иммунное воспаление Хроническое течение (медленно прогрессирующее на протяжении ряда лет) - выраженные сосудистые и трофические нарушения (синдром Рейно)
Начальная (I) стадия : синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи, редко – висцериты. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению. Генерализованная (II) стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни. Терминальная (III) стадия - стадия далеко зашедших изменений, сопровождается выраженной потерей массы тела и недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.
1) Диффузная 2) Лимитированная, или СRЕSТ-синдром 3) Перекрестный синдром (ССД с другими аутоиммунными заболеваниями) 4) Ювенильная 5) Висцеральная
Диффузная склеродермия характеризуюется генерализованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие, почки). Лимитированная склеродермия (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, имеет более доброкачественное хроническое течение. Перекрестный синдром или overlap - сочетание системной склеродермии с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки.
Висцеральная форма системной склеродермии - в клинической картине преобладают поражения внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек), а изменения кожи минимальные или отсутствуют. Ювенильная склеродермия - преобладает очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выражен суставный синдром с развитием контрактур и иногда с аномалиями развития конечностей.
«Большой» критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия) «Малые» критерии: склеродактилия рубцы на подушечках пальцев симметричный базальный пневмосклероз. Диагноз системной склеродермии достоверен при наличии одного «большого» и двух «малых» критериев.
Иммунологические исследования крови : антинуклеарные антитела к антигену Scleroderma-70 (коррелирующие с диффузным вариантом ССД) антитела к центромере (встречающиеся при лимитированной форме ССД) у 40-50% больных - РФ, у 30-90% - антинуклеарные антитела, у 2-7% - волчаночные клетки, характерны антитела к эндотелию, Общий анализ крови : в некоторых случаях признаки гипохромной анемии, лейкопения, несколько чаще лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Анализ мочи: повышение экскреции оксипролина, протеинурия. Биохимический анализ крови : увеличение уровня СРП, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).
Рентгенологическое исследование : - Участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. - Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок. - Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная. Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов Капилляроскопия ложа ногтя (для верификации диагноза синдрома Рейно): неравномерно расширенные капиллярные петли, их запустение, наличие аваскулярных полей.
Профилактика и лечение сосудистых осложнений, в первую очередь феномена Рейно. Подавление прогрессирования фиброза. Воздействие на иммуновоспалительные механизмы системной склеродермии. Профилактика и лечение поражений внутренних органов.
Базисная терапия – препараты с антифиброзной активностью Пеницилламин - внутрь по 125-500 мг через день натощак длительно (не менее 6-12 мес.), в отсутствие побочных реакций - в течение 2-5 лет. Унитиол - в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно, курс 20-25 инъекций 2 раза в год.
Глюкокортикостероиды (ГКС) - включают в схему лечения при наличии клинико-лабораторных признаков воспалительной активности (15-20мг/сут, возможно локальное введение – внутрисуставно, ингаляционно) Иммунодепрессанты Назначают при наличии отчетливых иммунологических нарушений, прогрессирующем течении заболевания, отсутствии эффекта или плохой переносимости базисной терапии, с целью получения стероидсберегающего эффекта. азатиоприн 100-200 мг/сут циклофосфамид 100-200 мг/су-200 мг/сут метотрексат 7,5-15 мг/сут.
Сосудистая терапия Проводится постоянно, начиная с ранних этапов развития ССД - от синдрома Рейно, его висцеральных эквивалентов до язвенно-некротических осложнений, острой склеродермической почки. Применяется весь комплекс "сосудистых" препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и ангиопротекторы.
