СП в терапии, лекция №11
Это постинфекционное иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением ССС и суставов. Возбудителем ревматического процесса считается бета-гемолитический стрептококк группы А, ассоциированный с ангиной (фолликулярной, лакунарной), хроническим тонзиллитом.
Из определения вытекает, что начало заболевания связано с перенесенной острой стрептококковой инфекцией (тонзиллитом, фарингитом). Предрасполагающие факторы – наследственность, молодой возраст (7-14 лет), частые носоглоточные инфекции, в т.ч. у родственников, снижение реактивности организма, переохлаждения, эмоциональные и физические перегрузки, ослабленное питание. В группу риска попадают люди с II и III гр. крови.
Считается, что инфекция является пусковым механизмом сложного аутоиммунного процесса, стимулирует выработку аутоантител с последующим поражением соединительной ткани. Иммунный воспалительный процесс проходит стадии мукоидного набухания, фибриноидного некроза, формирования специфических ревматических гранулем (Ашоффа и Талалаева), склеротическую стадию. Ревматический процесс развивается в оболочках сердца (в основном – в миокарде (миокардит), в эндокарде (эндокардит), кроме того и парикарде (перикардит) или всех трех оболочках (панкардит). Таким же образом поражаются соединительная ткань суставов (хрящи, сухожилия, фасции и т.п), т.е. развивается ревмартрит.
Выделяют 2 основные фазы ревматизма – активную и неактивную. Активная фаза (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и клинической симптоматикой, которую мы разберем далее. Различают I, II и III степени активности (по нарастающей). Первичная атака ревматизма развивается через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (напр. ангины). Неактивная фаза характеризуется затиханием воспалительных процессов, но после нее имеют место остаточные явления в виде сформировавшихся пороков сердца и кардиосклероза.
Клиническая картина ревматизма весьма разнообразна. Наиболее частой «точкой приложения» является сердце (ревмокардит) и суставы (ревматический полиартрит). Но не редко поражаются и другие органы и системы – кожа (кожная форма ревматизма в виде узловой (узловатой) эритемы или кольцевой эритемы), ЦНС (церебральная форма), сосуды (ревмоваскулит).
Диффузный ревматический миокардит – начинается с одышки, сердцебиения, перебоев в работе сердца, умеренными болями в груди и дискомфортом. Постепенно эти явления нарастают, возможно развитие сердечной астмы и отека легких. Состояние может быть тяжелым, повышается температура, ортопноэ, акроцианоз, отеки на ногах, явления асцита. Перкуторно – пульс частый, аритмичный, границы сердца расширены; аускультаивно – тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и шум трения перикарда, над легкими – крепитация и мелкопузырчатые хрипы. ОАК – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз; повышение уровня глобулинов, серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот, АСТ. ЭКГ – замедление A/V проводимости, снижение Т и интервала S Т; на ФКГ – систолический шум.
Ревматический эндокардит чаще сочетается с миокардитом, симптомы которого поначалу доминируют. Коварная «фишка» эндокардита заключается в том, что ревматическое поражение эндокарда, состоящего в основном из соединительной ткани, формирует клапанные пороки сердца (тема следующей лекции). В настоящее время процент формирования пороков сердца после перенесенного эндокардита составляет 20-25%.
Появляются боли в суставах, припухлость, гиперемия кожи над суставами, ограничение движений. Поражаются крупные и средние суставы, чаще коленные и голеностопные. Характерно симметричное поражение. Летучий характер поражений. Симптомы быстро купируются применением НПВС, без остаточных явлений.
Артралгии Лихорадка Снижение устойчивости к физическим нагрузкам Гиподинамия из-за длительного постельного режима Снижение познавательной активности вследствие длительной болезни и госпитализации Снижение школьной успеваемости и социальная дезадаптация Ограничение в выборе профессии при развитии ревмокардита Инвалидизация (вследствие приобретенного порока сердца)
Неверие в благополучный исход Дефицит информации о заболевании и прогнозе Чувство вины (если заболевание носит семейный характер) Необходимость постоянного проведения противорецидивного лечения Ситуационный кризис в семье
Антибиотики группы пенициллина (пенициллин, бициллин-3 или бициллин-5). НПВП (аспирин, индометацин, метиндол, ортофен, вольтарен). Глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон, дексаметазон). Иммунодепресснты (имуран, азатиоприн). Антигистаминные (супрастин, тавегил, диазолин). Витамины, метаболики.
Помимо медикаментозной терапии применяется диетотерапия (стол №10), фитотерапия (баярышник, пустырник, валериана). ЛФК и массаж (дыхательные упражнения, пассивные и активные упражнения для средних и крупных мышечных групп, ходьба, терренкур и т.п.) СКЛ (местные санатории, группы Минеральных Вод, ЮБК). Обязательное диспансерное наблюдение с регулярным (не менее 2 раз в году) противорецидивным лечением.
Измерение температуры тела утром и вечером Контроль физиологических отправлений Контроль ЧД. ЧСС. АД При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу
Вводить антибиотики и давать все лекарственные препараты Объяснить пациенту о необходимости введения антибиотиков, и других лекарственных препаратов Провести беседу с пациентом о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов Провести беседу с пациентом о необходимости регулярного проведения лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ Научить родных и /или пациента правилам сбора мочи Перед исследованиями успокоить ребенка и родителей, рассказать как себя должен вести ребенок.
Консультирование пациента и его окружение по соблюдению режима, диеты, применению назначенных лекарственных средств: антибиотиков, НПВС, глюкокортикоидов, мочегонных, сердечных гликозидов, симптоматических и др.
1. Повышение естественного иммунитета организма: рациональное питание рациональный режим дня закаливание физкультура и спорт; - профилактика вредных привычек 2. Ранняя диагностика острых и хронических стрептококковых инфекций
1.Диспансерное наблюдение у ревматолога 2.Круглогодичная бициллинопрофилактика: введение бициллина - 5 доз 1 раз в 3 нед. в течение 3 лет, если порок сердца не сформировался; в течение 5 лет, при формировании порока сердца 3.Сезонная профилактика: весной и осенью дополнительно назначаются салицилаты, витамины, санация хронических очагов инфекции у специалистов - ЛОР и стоматолога 4.Текущая профилактика: комплексная терапия интеркуррентных инфекций у больных ревматизмом в неактивную фазу.
