Заболевания пищевода, желудка и 12-перстной кишки Заболевания кишечника Заболевания печени и желчевыводящих путей Заболевания поджелудочной железы
Регуляция ЖКТ 1. Нервная регуляция Функции Внешняя иннервация : А) Холинергическая ( n. vagus ) Б) Норадренергическая т онуса мышц тонуса сфинктеров 2. Внутренняя (автономная) : А) Подслизистое сплетение (между мышцами и слизистой Б) Внутреннее мышечное сплетение (между мышцами) секрецию желез перистальтику 2. Гуморальная регуляция Функции Простагландин Е 2 секрецию слизи Гастрин (продуцент G- клеток) секрецию HCl Гистамин (продуцент лаброцитов) секрецию HCl Соматостатин секрецию HCl
ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в странах Западной Европы страдают в среднем 8,2 % населения, в США – от 7 до 10 %, в Японии – 11 %, в Индии – 25 % [1]. В России, согласно данным официальной статистики, доля больных с впервые выявленной ЯБ ДПК за последние годы возросла с 18 до 26 %, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находится около 3 млн человек
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неассоциированная с H. pylori Медикаментозные язвы (ГКС, НПВС) Симптоматические язвы стрессовые язвы при распространенных ожогах нейрохирургических операциях травмах черепа эндокринные язвы
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. Малигнизация ( озлокачествление ) доброкачественной язвы желудка
Типы и локализация язв 12-перстной кишки ( моторики и секреции кислоты: 12 п.к.) Желудка ( секреции слизи и бикарбоната: нижняя 1/3 желудка) Стресс язва (ишемия, кислоты – язва в средней части) НПВС-язва ( секреции ПГ: 12 п.к. + нижние 2/3 желудка) Золлингер-Эллисона ( секреции гастрина и HCl – нижняя 1/3) Рефлюкс-эзофагит ( заброс HCl и желчи вверх )
облегчение боли заживление язвы профилактика осложнений предупреждение рецидивов
Средства, ↓ секрецию HCl Антацидные средства Гастропротекторы Противомикробные средства, действующие на Helicobacter pylori
Язвозаживляющие средства 1. H 2 -блокаторы – ранитидин ( гистак, ранисан ), фамотидин * ( квамател, фамосан ), циметидин ( гистодил ). 2. Блокаторы протонного насоса - омепразол * ( лосек, ромесек ), лансопразол ( ланзап ), пантопразол ( контролок ), рабепразол ( париет ). 3. Селективные М 1 -холиноблокаторы – пирензепин * ( гастроцепин ). 4. Гастропротекторы 4.1. Препараты, образующие защитный слой на поверхности язвы – висмута трикалия дицитрат * (Де- Нол ), висмута субнитрт, сукральфат * ( вентер ). 4.2. Аналоги простагландинов – мизопростол * ( сайтотек ). 5. Препараты для эрадикации Helicobacter pylori - метронидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин. 6. Другие язвозаживляющие средства – даларгин.
1. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов Циметидин, Ранитидин, Фамотидин, Низатидин, Роксатидин 2. Блокаторы Н+К+- АТФазы Омепразол ( Омез, Лосек ), Лансопразол 3. М- холиноблокаторы а ) неселективные М- холиноблокаторы Атропин, М етацин, П латифиллин б ) селективные М- холиноблокаторы Пирензепин ( Гастроцепин )
Антисекреторные средства подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина клетками желудка. 1. Неселективные М - холиноблокаторы Атропина сульфат, Метацин, Платифиллин 2. Селективные М 1 - холиноблокаторы Пирензепин (Гастроцепин) 3. Блокаторы Н 2 – гистаминовых рецепторов Циметидин, * Ранитидин, Фамотидин, Низатидин, Роксатидин 4. Блокаторы гастриновых рецепторов Проглумид 5. Блокаторы Н +,К + -АТФ-азы (протоновой помпы) Омепразол, Рабепразол, Лансопразол, Пантапрозол
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов Снижают базальную (в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина. Циметидин - блокатор гистаминовых Н2-рецепторов I поколения. Эффективен при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кислотностью ; в период обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность лечения 4—8 нед ), применяется редко. Побочные эффекты : галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея, нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления, угнетает активность цитохрома Р-450. Резкая отмена препарата приводит к «синдрому отмены» — рецидиву язвенной болезни.
Был введен в практику в 1976 г. Автор J.W.Black (Великобритания) получил Нобелевскую премию
блокада Н 2 -рецепторов париетальных клеток уменьшение стимулирующего действия гистамина снижение секреции HCl
Побочные эффекты: ↑ секрецию пролактина пролактин оказывает стимулирующее влияние на молочные железы и подавляет продукцию гонадотропных гормонов – ФСГ и ЛГ) и блокирует андрогенные рецепторы гинекомастия, аменорея, снижение либидо, импотенция, уменьшение объема спермы
Побочные эффекты: головная боль, сонливость, усталость, тошнота, рвота, диарея ингибирование микросомальных ферментов печени (усиление действия др. ЛС) Редко Нарушение функции печени (токсический гепатит) Острый панкреатит Снижение АД, АВ-блокада Спутанность сознания, депрессия, галлюцинации (особенно у пожилых) В настоящее время применяют более совершенные Н 2- блокаторы
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов Ранитидин - блокатор гистаминовых Н2-рецепторов II поколения ; как антисекреторное средство эффективнее циметидина, действует более продолжительно (10—12 ч), поэтому принимается 2 раза в день. Практически не вызывает побочных эффектов (возможны головная боль, запор), не угнетает микросомальных ферментов печени. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона ), гиперацидные состояния. Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.
Опухоль секретирующих клеток желудка ( синдром Золлингера-Эллисона ) аденома поджелудочной железы ульцерогенная, гастринома — опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся возникновением пептических язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Развитие пептических язв, устойчивых к лечению, связано с повышенной выработкой желудочного сока и, соответственно, соляной кислоты и ферментов.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов Фамотидин — блокатор гистаминовых Н2-рецепторов III поколения. При обострении язвенной болезни может назначаться 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносится, реже вызывает побочные эффекты. Противопоказан при беременности, лактации, в детском возрасте. Низатидин - блокатор гистаминовых Н2-рецепторов IV поколения и роксатидин - Н2-гистаминоблокатор V поколения, которые являются средствами, практически лишенными побочных эффектов. Кроме того, они стимулируют выработку защитной слизи, нормализуют моторную функцию ЖКТ.
Более активны в сравнении с циметидином Не влияют существенно на секрецию пролактина, андрогенные рецепторы, микросомальные ферменты печени Назначают 1-2 раза в сутки Недостаток – синдром отмены: при прекращении приема секреция HCl ↑ и возникает рецидив, поэтому после рубцевания препараты назначают длительно для поддерживающей терапии
Блокаторы Н, К+- АТФазы Н+/К+- АТФаза ( протоновый насос) является основным ферментом, обеспечивающим секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие рецепторы контролируется некоторыми медиаторами — гистамином, гастрином, ацетилхолином. Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соляной кислоты париетальными клетками. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной кислоты наиболее эффективно.
Блокаторы Н, К+- АТФазы Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее секрецию соляной кислоты за счет необратимой блокады Н+/К+- АТФазы париетальных клеток желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению секреции более чем на 90% в течение 24 ч. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома Р-450, возможность развития атрофии слизистой оболочки желудка. Поскольку при ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секреция гастрина и может развиться гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток желудка (у 10-20% больных), препарат назначают только при обострении язвенной болезни (не более 4—8 нед ).
Блокаторы Н, К+- АТФазы Лансопразол обладает сходными с омепразолом свойствами. Учитывая, что в возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирование Helicobacter pylori, блокаторы Н+/К+- АТФазы комбинируют с антибактериальными средствами (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол ).
омепразол ( гастрозол, лосек, ультоп, омез, ) – I, II эзомепразол ( нексиум ) - I лансопразол ( эпикур, ланзап ) – I рабепразол ( париет ) – I, II пантопразол ( контролок )
Пролекарства : В кислой среде канальцев париетальных клеток (рН 1,0) превращаются в активные вещества ( сульфеновая кислота и сульфенамид ), которые необратимо ↓ Н +, K + - АТФазу
По эффективности превосходят др. антисекреторные средства Дуоденальные язвы рубцуются за 2 нед. (63-93%), за 4 нед. - у 80-100%. Все препараты сходны по эффективности, но омепразол больше взаимодейсьвует с др. ЛС
Побочные эффекты: миалгии артралгии активация микробной флоры ЖКТ сухость во рту, тошнота, диарея, слабость Периферические отеки, нарушение зрения, депрессии бронхоспазм
ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ, НПВС-гастропатия
ОМЕПРАЗОЛ необратимо блокирует до 95% секреции HCl и эффект сохраняется в течение 4-5 дней после отмены препарата. Такая выраженная ахлоргидрия может при длительном приеме препарата приводить к гипертрофии и гиперплазии клеток, продуцирующих гастрин, что способствует образованию опухоли желудка. Длительность назначения омепразола до 2-4 недель и делает невозможным его применение в период ремиссии
Побочные эффекты: + фотосенсибилизация Интерстециальный нефрит Алопеция Усиление потоотделения, гинекомастия импотенция
Ингибирует (частично обратимо) H+-K+-АТФазу обкладочных клеток желудка и дозозависимо угнетает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты.
При проведении тройной эрадикационной терапии (рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином и амоксициллином) 90% эрадикация Helicobacter pylori достигается в течение 4 дней.
Со стороны органов ЖКТ: диарея, тошнота; менее часто — рвота, боль в животе, метеоризм, запор; редко — сухость во рту, отрыжка, диспепсия; в единичных случаях — нарушение вкусовых ощущений, анорексия, стоматит, гастрит, повышение активности трансаминаз. Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль; менее часто — головокружение, астения, бессонница; очень редко — нервозность, сонливость; в отдельных случаях — депрессия, нарушения зрения.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко — миалгия; очень редко — артралгия, судороги икроножных мышц. Со стороны респираторной системы: редко — воспаление или инфекция верхних дыхательных путей, сильный кашель; очень редко — синусит, бронхит. Прочие: редко — боль в спине, груди, конечностях, отеки, инфекция мочевыводящих путей, лихорадка, озноб, гриппоподобный синдром; в единичных случаях — повышенная потливость, увеличение массы тела, лейкоцитоз.
М- холиноблокаторы М- холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки, регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М- холиноблокаторы снижают секрецию соляной кислоты. Неселективные М- холиноблокаторы в дозах, в которых угнетают секрецию НС1, вызывают сухость во рту, расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардию и поэтому в настоящее время при язвенной болезни применяются редко.
М- холиноблокаторы Пирензепин избирательно блокирует М,- холинорецепторы энтерохромаффиноподобных клеток, расположенных в стенке желудка. Энтерохромаффиноподобные клетки выделяют гистамин, который стимулирует гистаминовые рецепторы париетальных клеток. Таким образом, блокада М,-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистагематические барьеры и практически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов (возможна сухость во рту).
преимущественно блокирует М 1 -холинорецепторы, поэтому ↓ активность энтерохромаффиноподобных клеток в терапевтических дозах избирательно ↓ секрецию HCl Побочные эффекты – сухость во рту (ксеростомия), в более высоких дозах вызывает те же эффекты, что и атропин (мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия)
Гастропротекторы — средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к действию агрессивных факторов желудочного сока. • Средства, повышающие защитную функцию слизистой оболочки желудка (Аналоги простагландинов) Мизопростол ( Сайтотек ), Энпростил, Натрия карбеноксолон • Средства, обеспечивающие механическую защиту слизистой оболочки желудка Сукралфат ( Вентер ), Висмута нитрат основной, Висмута трикалия дицитрат (Де- нол )
Гастроцитопротекторы Гастроцитопротекторы (гастропротекторы) - это лекарственные средства, повышающие резистентность нормальной и поврежденной слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока. I. Стимуляторы секреции слизи Мизопростол (Сайтотек), Энпростил II. Пленкообразующие средства («Невсасывающиеся антациды») Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) - см. антациды Сукралфат, Висмута нитрат основной
Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е. Стимулятор секреции слизи, бикарбонатов и сурфактантоподобных фосфолипидов. Показания : профилактика и лечение эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки у лиц, принимающих НПВС. Противопоказания : беременность. Побочные эффекты : головная боль, тошнота, диарея. Энпростил - по фармакологическим свойствам близок к мизопростолу, однако лучше переносится и реже вызывает побочные эффекты.
Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) – коллоидный препарат висмута - образует в кислой среде защитную пленку на поверхности эрозий и язв, обволакивает париетальные клетки слизистой желудка (цитопротективное действие). Стимулирует образование простагландина Е 2, увеличивает выработку защитной слизи. Активен в отношении Helicobacter pylori. Противопоказания : выраженные нарушения функции почек. Побочные эффекты : диарея.
Аналоги простагландинов Мизопростол — синтетический аналог простагландина Е,. Стимулирует секрецию слизи, бикарбонатов и сурфактантоподобных фосфолипидов. Показания : профилактика и лечение эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки у лиц, принимающих НПВС. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, диарея. Энпростил – По фармакологическим свойствам близок к мизопростолу, однако лучше переносится и реже вызывает побочные эффекты.
Натрия карбеноксолон — препарат глицирризиновой кислоты, получаемой из экстракта лакричного (солодкового) корня. Гастропротективный эффект связан со стимуляцией секреции слизи, увеличением содержания в ней сиаловых кислот, нарушением обратной диффузии ионов водорода, повышением регенераторной способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При язве двенадцатиперстной кишки используется капсулированная форма карбеноксолона ( Биогастрон ). Противопоказания к применению: сердечная недостаточность, беременность, детский возраст (до 14 лет). Побочные эффекты натрия карбеноксолона связаны со структурным сходством с альдостероном и проявляются минералокортикостероидными эффектами ( задержка натрия и воды, гипокалиемия, отеки, гипертензия).
Препараты, образующие защитный слой на поверхности язвы Сукралфат — основная алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, образующая при контакте с белками поврежденной слизистой оболочки сложный нерастворимый комплекс в виде защитной пленки на поверхности эрозии или язвы. Защитная пленка удерживается на поверхности дефекта слизистой около 6 ч. Назначение препарата в течение 4-6 нед приводит к рубцеванию язвы в 76-80% случаев. Сукралфат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты. Обладает локальными антацидными свойствами: не влияя на рН всего желудочного содержимого, нейтрализует соляную кислоту в области язвы. Препарат не оказывает резорбтивного действия, выводится из организма в неизмененном виде. Побочные эффекты: тошнота, запор.
Препараты, образующие защитный слой на поверхности язвы Висмута трикалия дицитрат (Де- нол ) – коллоидный препарат висмута - образует в кислой среде защитную пленку на поверхности эрозий и язв, обволакивает париетальные клетки слизистой желудка ( цитопротективное действие). Стимулирует образование простагландина Е2, увеличивает выработку защитной слизи. Активен в отношении Helicobacter pylori. Противопоказания : выраженные нарушения функции почек. Побочные эффекты: диарея. Висмута нитрат основной — вяжущее средство. Применяется при язве желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности желудочного сока. Действует длительно, принимается внутрь 2—3 раза в день. При приеме препаратов висмута стул окрашивается в темно-зеленый или черный цвет.
Препараты, образующие защитный слой на поверхности язвы Викалин - препарат висмута субнитрата, содержащий также натрия гидрокарбонат, магния карбонат ( антацидное и вяжущее действие), кору крушины ( слабительный эффект), рутин и келлин (противовоспалительный и спазмолитический эффект). Викаир в отличие от викалина не содержит рутин и келлин. Викалин и викаир принимают при гиперацидном гастрите и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Курс лечения - 1—3 мес.
Антацидные средства - средства, нейтрализующие соляную кислоту желудка. • Всасывающиеся антацидные средства Натрия гидрокарбонат М агния оксид Магния карбонат Кальция карбонат • Невсасывающиеся антацидные средства Алюминия гидроокись Алмагель А лмагель А Маалокс М агния трисиликат
Антациды всасывающиеся Антациды не всасывающиеся Монопрепараты КАРБОНАТ МАГНИЯ, КАРБОНАТ КАЛЬЦИЯ АЛЮМИНИЯ гидроксид, Магния оксид, МАГНИЯ ТРИСИЛИКАТ, ФОСФАЛЮГЕЛЬ ГЕЛУСИЛ ГЕЛУСИЛ ЛАК Комбинированные препараты РЕННИ, ВИКАЛИН, ВИКАИР МААЛОКС, АЛЬМАГЕЛЬ, АЛЬМАГЕЛЬ А
Антацидные средства - нейтрализаторы HCl при гиперацидных состояниях 1. Всасывающиеся (в ЖС) антациды Натрия гидрокарбонат - образует СО 2 (стимулятор HCl) Магния карбонат - не образует СО 2, слабительный эффект. Кальция карбонат - не образует СО 2, усиливает запор. Магния карбонат + Кальция карбонат (Ренни) 2. Невсасывающиеся антациды (медленные, 2-4 часа) Алгелдрат + Магния гидроксид (Алмагель, Маалокс), Сималдрат (Гелусил), Алюминия фосфат (Фосфалюгель). 3. Адсорбирующие антациды Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) + антихеликобактер. Висмута нитрат основной, Викалин, Викаир 30 мин рН боль
В настоящее время антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях: •для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюкс-эзофагита при самолечении; •как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями; •как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей; •для купирования симптомов ЯБ, ГЭРБ, хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения; •как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию ( on demand ) при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т. д. [8].
Натрия гидрокарбонат (пищевая сода) — наиболее быстродействующее всасывающееся антацидное средство. В процессе нейтрализации соляной кислоты в полости желудка образуется углекислый газ, который приводит к вторичному повышению желудочной секреции. Ч астых повторных приемах натрия гидрокарбонат может вызвать системный алкалоз. Показания: гиперацидные состояния, изжога, метаболический ацидоз. Противопоказания — алкалоз. К побочным эффектам относятся снижение аппетита, отрыжка, рвота.
Магния оксид (магния гидроокись, жженая магнезия) нейтрализует соляную кислоту желудочного сока без образования углекислого газа. Попадая в кишечник, оказывает слабительный эффект, поэтому применяется при гиперацидных состояниях, сопровождающихся запорами. Кальция карбонат (мел осажденный) - всасывающееся антацидное средство средней эффективности. Быстро нейтрализует соляную кислоту с образованием углекислого газа. Оказывает выраженный антидиарейный ( противопоносный ) эффект.
Алюминия гидроокись - антацидное, адсорбирующее и обволакивающее лекарственное средство, нейтрализующее соляную кислоту без образования углекислого газа. Может вызывать констипацию. Алмагель - комбинация алюминия гидроокиси и магния оксида с добавлением D-сорбита. Обладает антацидным, обволакивающим, абсорбирующим, слабительным и желчегонным действием. Гелевая форма создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка. Алмагель А — комбинация алмагеля с местным анестетиком анестезином. Применяется при гиперацидных состояниях, сопровождающихся болью, тошнотой и рвотой.
Алюминийсодержащие невсасывающиеся антациды образуют в тонком кишечнике нерастворимые соли фосфата алюминия, препятствующего абсорбции фосфатов. Дефицит фосфатов сопровождается слабостью, недомоганием, угнетением синтеза витамина D3. В тяжелых случаях развиваются остеопороз, поражения почек и головного мозга, поэтому длительность курса лечения не должна превышать 2 нед. Маалокс — комбинация ал юминия гидроокиси и магния гидроокиси, с добавлением сорбита и маннита. Выпускается в форме таблеток и суспензии для приема внутрь. Кроме антацидного действия, маалокс стимулирует синтез простагландина Е2 и вследствие этого увеличивает выработку защитной слизи в желудке, предохраняя слизистую оболочку от действия соляной кислоты и пепсина. Магния трисиликат — медленно действующее антацидное средство, оказывающее адсорбирующий и обволакивающий эффект. Магния трисиликат, взаимодействуя с соляной кислотой, образует коллоид, защищающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от действия пепсина и соляной кислоты.
H. pylori обнаруживается у 100% больных с дуоденальной язвой и 70% - с язвенной болезнью желудка ВОЗ признала H. pylori канцерогеном 1-го порядка (облигатным канцерогеном) – ведущим патогенетическим механизмом не только ЯБДК и ЯБЖ, но и злокачественной лимфомы желудка и рака желудка
Эрадикационная терапия «первой линии» ИПП (или ранитидин, висмута цитрат х 2 р.д.) Кларитромицин 500 мг х 2 р.д. Амоксициллин 1000 мг х 2 р.д. (или метронидазол 500 мг х 2 р.д.) Эрадикационная терапия «второй линии» Коллоидный субцитрат / субсалицилат Bi 120 мг х 4 р.д. ИПП х 2 р.д. Тетрациклин 500 мг х 4 р.д. Метронидазол 500 мг х 2 р.д.
Гуморальная регуляция: уровень глюкозы в крови Нервная регуляция: рефлексы со слизистых Пищевые центры гипоталамуса: центр голода, и центр насыщения Средства, повышающие аппетит Горечи - препараты лекарственных растений, имеющие горький вкус. Настойка полыни, настои травы золототысячника, корня одуванчика, корневища аира, листьев трилистника. Рефлекторно возбуждают центр голода, раздражая вкусовые рецепторы. Увеличивают секрецию желудочного сока в ответ на действие пищевых веществ. За 15—20 мин до еды. Другие средства : Инсулин. Анаболические стероиды. 3. Клонидин. 4. Амитриптилин.
Средства, снижающие аппетит ( анорексигенные средства) Анорексигенные средства ( an - отрицание, orexis - голод) применяют при лечении алиментарного ожирения. Стимулирующие норадренергическую передачу в ЦНС Одним из первых эффективных анорексигенных средств был амфетамин (фенамин). Амфетамин стимулирует выделение норадреналина, нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в центре голода и поэтому снижает активность этого центра. В ызывает бессонницу, тахикардию, повышение артериального давления. К амфетамину развивается лекарственная зависимость; абстиненцию при отмене амфетамина связывают с временным истощением запасов норадреналина.
Средства, повышающие аппетит I. Горечи : 1. Полыни настойка. 2. Полыни горькой трава. 3. Тысячелистника обыкновенного трава. 4. 1+2 = «Сбор для возбуждения аппетита». 5. Одуванчика корни. II. Другие средства : Инсулин. Анаболические стероиды. 3. Клонидин. 4. Амитриптилин.
Принимать не > 12 нед. при ИМТ > 27 кг/м 2 : * Сибутрамин (Меридиа, Редуксин) – аппетит, термогенез. реаптейк серотонина и НА – непрямой 3 -миметик Орлистат (Ксеникал) Побочные эффекты ( >10%) – бессонница, тахикардия, тошнота, потливость, др. Противопоказания: < 18 и > 65 лет, АД > 145/90, глаукома, ИБС, ЦВБ, заболевания печени и почек, беременность, лактация.
Средства, снижающие аппетит ( анорексигенные средства) Анорексигенные средства ( an - отрицание, orexis - голод) применяют при лечении алиментарного ожирения. Стимулирующие норадренергическую передачу в ЦНС амфетамин (фенамин) Амфепранон ( фепранон ) – производное амфетамина Оказывает слабое возбуждающее влияние на ЦНС Фенилпропаноламин Побочные эффекты: сухость во рту, бессонница, тахикардия. П репараты назначают обычно 1 раз в день утром.
Стимулирующие серотонинергическую передачу в ЦНС Флуоксетин ( Прозак ) - антидепрессант, избирательно нарушающий обратный нейрональный захват серотонина. Умеренное анорексигенное действие - нарушение обратного нейронального захвата серотонина в центре насыщения.
Стимулирующие норадренергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС Сибутрамин ( Меридиа, Редуксин ) ( нарушает обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина ) - угнетает центр голода и стимулирует центр насыщения. Побочные эффекты: повышение артериального давления, тахикардия, нарушение сна, головная боль и др.
Стимулирующие норадренергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС Сибутрамин ( Меридиа, Редуксин ) С 2008 года входит в список сильнодействующих препаратов - продажа разрешена только по рецепту. ЕМА - Риск при использовании данных препаратов превышает пользу и рекомендовал приостановить действие лицензии на их продажу на территории Европейского Союза. Повышение риска развития у больных серьезных, сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт или инфаркт миокарда
Рвота — это защитный акт, направленный на освобождение желудка от раздражающих и токсических веществ. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Возбуждение рвотного центра может возникать при раздражении вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки и слизистой оболочки желудка, при стимуляции хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны, расположенной на дне IV желудочка.
Рвотный центр - М,- холинорецепторы ; Триггерная зона — D2- и 5-НТ3-рецепторы; Вестибулярные ядра - М,- холинорецепторы и Н,- гистаминовые рецепторы; Висцеральные афференты, возбуждаемых стимулами от глотки и желудка - 5НТ3-рецепторы
Рвотные средства Апоморфина гидрохлорид — полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Оказывает стимулирующее влияние на дофаминовые D 2 -рецепторы триггерной зоны. Вводится подкожно. Рвотный эффект развивается через 5-10 минут. Показания : острые отравления, а также для выработки отрицательного условного рефлекса при лечении хронического алкоголизма. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, открытые формы туберкулеза легких, легочные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, органические заболевания ЦНС.
Противорвотные средства 1. Блокаторы дофаминовых D 2-рецепторов: Метоклопрамид ( прокинетик: 5-НТ 3 -блокатор,5-НТ 4 -активатор+ D 2 - блокатор ), (Реглан, Церукал ), Домперидон ( Мотилиум ), Тиэтилперазия ( Торекан ) 2. Блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов: Ондансетрон ( Зофран ), Трописетрон ( Навобан ), Гранисетрон ( Китрил ) 3. Блокаторы гистаминовых Н 1,-рецепторов: Меклозин ( Бонин ) 4. Блокаторы М- холинорецепторов : Скополамин (таблетки «Аэрон»)
Противорвотные средства 1. Блокаторы дофаминовых D 2 -рецепторов * Домперидон (Мотилиум) селективный, наркоз, Ro, берем. Тиэтилперазин (Торекан) неселективный, при любой рвоте. 2. Стимуляторы 5-НТ 4 -рецепторов Цизаприд (с 1999 г. – кардиотоксичен), Прукалоприд, Тегасерод 3. Блокаторы серотониновых 5-НТ 3 -рецепторов Метоклопрамид (прокинетик: 5-НТ 3 -блокатор,5-НТ 4 -активатор+ D 2 - блокатор ), Ондансетрон ( с 1990 г., 5-НТ 3 -блокатор ), Трописетрон, Алосетрон 4. Гистаминовые Н 1 -блокаторы Дипразин (Пипольфен), Циклизин, Меклозин (Бонин)
5. Блокаторы М-холинорецепторов Скополамин (Аэрон) - морская, воздушная, Миньера болезнь. 6. Стимуляторы мотилиновых рецепторов Мотилин (гормон из 22 АМК), Эритромицин и др.макролиды 7. Каннабинолы Дронабинол стимулятор СВ 1 -рецепторов рвотного центра 8. Блокаторы NK 1 - рецепторов (рецепторов вещества Р) – в эксперименте 9. Бензодиазепины, глюкокортикоиды и НПВС
Блокаторы дофаминовых D 2-рецепторов Метоклопрамид Показания : тошнота, рвота, связанная с наркозом, лучевой терапией, побочным действием лекарств (препаратов наперстянки, цитостатиков ), при рвоте беременных. Препарат также применяют при задержке эвакуации содержимого желудка. Применяется внутрь, в тяжелых случаях парентерально. Начало эффекта через 5-15 мин. Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, перфорация желудка или кишечника, дискинезия мышц тела (вследствие лечения нейролептиками), кормление грудью. Побочные эффекты : диарея, метеоризм, гиперпролактинемия, аменорея, гинекомастия.
Блокаторы дофаминовых D 2-рецепторов Домперидон ( Мотилиум ) - селективный блокатор дофаминовых D2-рецепторов, оказывает противорвотное и прокинетическое действие. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает типичных для последнего центральных побочных эффектов. Показания : диспептический синдром, тошнота и рвота различного происхождения (функциональная, органическая, вследствие инфекции, нарушения диеты, рентгенотерапии, лекарственной терапии, особенно антипаркинсоническими дофаминергическими средствами). Как гастрокинетик применяют при задержке эвакуации содержимого желудка. Противопоказания : гиперчувствительность, желудочно-кишечное кровотечение, возраст до 5 лет. Побочные эффекты: гинекомастия, галакторея, аллергические реакции.
Блокаторы дофаминовых D 2-рецепторов Тиэтилперазин — производное фенотиазина, эффективен при рвоте любого происхождения. Блокатор центральных дофаминовых D 2-рецепторов. Угнетает активность рвотного центра и триггерной зоны. Показания: тошнота и рвота, вестибулярные нарушения, головокружение, морская болезнь. Курс лечения может продолжаться 2-4 нед.
Блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов Ондансетрон - блокатор центральных и периферических серотониновых 5-НТ3-рецепторов. Показания: предупреждает и устраняет рвоту, связанную с химио - и лучевой терапией злокачественных новообразований. Противопоказания: гиперчувствительность, I триместр беременности, кормление грудью. Побочные действия: головная боль, запор, головокружение, гипотензия, аллергические реакции. трописетрон и гранисетрон - аналогичное действие
Блокаторы гистаминовых Н 1,- рецепторов Меклозин - блокатор центральных Н 1,- гистаминовых и М- холинорецепторов, устраняет рвоту, вызванную морской и воздушной болезнью, а также лучевой терапией. Эффект развивается быстро и продолжается около 24 ч. Блокаторы М- холинорецепторов Скополамин « Аэрон» — смесь камфарнокислых солей алкалоидов скополамина и гиосциамина, оказывающих центральное и периферическое М- холиноблокирующее действие. Применяется для профилактики и лечения морской и воздушной болезни, внезапных приступов головокружения. Противопоказан при глаукоме. При употреблении возможны жажда, сухость во рту и горле.
Препараты соляной кислоты ( Acidum hydrochloridum purum dilutum ) - при дефиците выработки HCl протонным насосом обкладочных клеток дна и тела желудка используют: - Натуральный желудочный сок - получают из собак («фистула») - Ацидин -пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной соляной кислотой Эффекты НСl : 1 Активация пепсиногена (перевод в пепсин) 2 Стимуляция секреции желез желудка 3 Стимуляция секреции поджелудочной железы 4 Стимуляция мускулатуры превратника
Из-за отсутствия возможности стимуляции секреции основу лечения составляют I. Средства заместительной терапии : Препараты соляной кислоты (Acidum hydrochloridum purum dilutum) - при дефиците выработки HCl протонным насосом обкладочных клеток дна и тела желудка используют: - Натуральный желудочный сок - получают из собак ( «фистула») - Ацидин-пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной соляной кислотой Эффекты НС l : 1 Активация пепсиногена (перевод в пепсин) 2 Стимуляция секреции желез желудка 3 Стимуляция секреции поджелудочной железы 4 Стимуляция мускулатуры превратника
2. Ферментные препараты, улучшающие пищеварение – ЛС заместительной терапии, восполняющие недостаток пищеварительных ферментов желудка, печени и поджелудочной железы. Это комбинированные ЛС, которые могут содержать : 1. Энзимы - Панкреолипаза и Панкреатин (протеаза) 2. Пептиды - содействуют высвобождению гастрина. 3. Желчные кислоты - эмульгаторы жиров, стимулируют выделение липазы и протеазы, активируют липазу поджелудочной железы.
Применение препаратов 1. Заместительная терапия – гипоацидный гастрит, резекция желудка, хронический панкреатит 2. Метеоризм 3. Неинфекционная диарея 4. Пищевые погрешности ( переедание ) 5. Подготовка к рентгеновскому исследованию Безоболочечные МНН: Виаказа, Котазим, Кузим НР (все они содержат по 8.000 Ед панкреалипазы + 30.000 Ед панкреатина) Оболочечные МНН: Котазим- S (5000+20000) Панкреаза МТ 4,10,16 (по тыс. Ед панкреолипазы) Креон 5, 10, 20 Ультраза 12,18,20 (большие дозы – риск муковисцидоза !!! ) На 1 прием : 2-8 табл., капсул 2-3 табл., капсул Подавление секреции HCl Необходимо + инг.прот.помпы Не требуется Распад формы 12-п.кишка Дистальнее Фестал – с желчью (при запоре), Мезим – без желчи (при поносе). Ферментных препаратов очень много:
Ферментные препараты, содержащие желчь и ферменты поджелудочной железы, восполняют недостаточную секреторную функцию этих органов. - Ферментные препараты, содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка Панзинорм, Дигестал, Фестал, Энзистал - Ферментные препараты, не содержащие желчь Панкреатин, Ораза, Н игедаза, Солизим, Сомилаза, Креон
Панзинорм — двухслойный препарат, стимулирующий пищеварение в желудке и кишечнике. Наружный (растворимый в желудке) слой панзинорма состоит из экстракта слизистой оболочки желудка, аминокислот. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит экстракт желчи и панкреатин — комплекс ферментов поджелудочной железы (в основном амилаза и трипсин ). Показания: недостаточная переваривающая и секреторная функция желудка и кишечника (гастриты, энтероколиты), функциональная недостаточность поджелудочной железы (хронические панкреатиты), гепатиты, холециститы, расстройства пищеварения, связанные с нарушениями диеты, состояния после операции на органах пищеварения. Панзинорм принимают по 1 драже (не разжевывая) 3—4 раза в день во время еды, запивая небольшим количеством воды. Дигестал - средство, по составу и механизму действия близкое к панзинорму.
Фестал - комбинированный препарат, одно драже которого содержит 6000 ME липазы, 4500 ME амилазы, 300 ME протеазы, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг компонентов желчи. Фестал обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению целлюлозы -основной составной части растительных оболочек, что способствует улучшению пищеварения и снижению газообразования в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие. Показания : такие же, как у панзинорма. Фестал принимают по 1-3 драже во время еды 3 раза в день. Противопоказания : тяжелые поражения печени с высоким содержанием билирубина, кишечная непроходимость. Энзистал - комбинированное средство, по составу близкое к фесталу.
Панкреатин - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий в 1 грамме по 25 000 единиц действия амилазы и протеазы и 200 единиц действия липазы. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г. Показания: хронический панкреатит с недостаточной функцией поджелудочной железы, расстройства пищеварения, связанные с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидный и гипацидный гастрит. М е з и м - по составу и показаниям аналогичен панкреатину. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой. О р а з а Показания : расстройства пищеварения, протекающие с угнетением пищеварительных желез, при анацидных и гипоацидных гастритах, хроническом спастическом колите с наклонностью к запорам. Нигедаза - Расщепляет жиры растительного и животного происхождения, активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока, менее активен в условиях пониженной кислотности желудочного сока. Показания: хронический панкреатит. Назначается внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день за 10-30 мин до еды. При нормальной и повышенной кислотности желудочного сока таблетки запивают водой, при пониженной кислотности - желудочным соком. В связи с отсутствием в препарате протеолитических и амилолитических ферментов прием нигедазы целесообразно сочетать с приемом панкреатина.
Солизим - липолитический фермент, полученный из культуры Penicillium solitum, гидролизует растительные и животные жиры, что приводит к нормализации содержания общих липидов и липазной активности сыворотки крови. Преарат принимается при панкреатитах с пониженной липолитической активностью, по 2 таблетки (40 000 ME) 3 раза в день во время или сразу после еды. Побочных действий и противопоказаний не установлено. Сомилаза — комбинированный препарат, в состав которого входят солизим и ссамилаза. Препарат гидролизует растительные и животные жиры, расщепляет полисахариды. Показания: липолитическая недостаточность поджелудочной железы и состояния, обусловленные нарушением диеты. Принимается сомилаза по 1 таблетке (не разжевывая) 3 раза в день во время еды. Креон - микрогранулированный панкреатин, растворяющийся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше, хорошо смешивается с пищей. Принимается внутрь, с небольшим количеством жидкости по 1-2 капсулы 3-4 раза в день ( максимально - 12 капсул в день) во время еды. Противопоказания: острый панкреатит.
Лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы. Показания - нарушения проходимости протоков поджелудочной железы (« самопереваривание »): 1. Панкреатит, 2. Травма или рак поджелудочной железы, 3. Отек стенки 12-перстной кишки (алкоголь ) Пантрипин — вещество полипептидной природы, получаемое из поджелудочной железы крупного рогатого скота, обладающее специфической способностью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз. Пантрипин необходимо с осторожностью применять у больных, склонных к аллергическим реакциям. При явлениях непереносимости пантрипин использовать нельзя.
Контрикал ( Трасилол ), гордокс - по действию сходны с пантрипином. Ингитрил - ингибитор протеолиза, получаемый из легких крупного рогатого скота. Подобно пантрипину, ингибирует активность протеолитических ферментов, снижает фибринолитическую активность крови. При назначении ингитрила могут быть аллергические реакции. Противопоказания : индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.
Желчегонные средства — лекарственные средства, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выделению в двенадцатиперстную кишку. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени ( холеретики ) • Препараты, содержащие желчные кислоты Таблетки « Холензим », « Аллохол », « Лиобил » • Синтетические холеретики Гидроксиметилникотинамид ( Никодин ), Цикловалон, О салмид ( Оксафенамид ) • Холеретики растительного происхождения Цветки бессмертника, Фламин, Кукурузные рыльца, Холосас, Лив-52 • Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи ( гидрохолеретики ) Корневища с корнями валерианы Все препараты этой группы ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при нарушениях проходимости желчевыводящих путей ( обтурационная желтуха )!
Холензим выпускается в таблетках, содержащих желчи сухой 0,1 г, высушенные ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки тонких кишок убойного скота. Применяется при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Аллохол — 1 таблетка содержит желчи животной сухой 80 мг, экстракта чеснока сухого 40 мг, экстракта крапивы сухого 5 мг и угля активированного 25 мг. Оказывает желчегонное действие, угнетает процессы брожения в кишечнике. Показания: хронический гепатит, холангит, холецистит, атонический запор. Противопоказания: нарушения проходимости желчевыводящих путей ( обтурационная желтуха), острый гепатит, дистрофия печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Побочные эффекты: диарея, аллергические реакции.
Л и о б и л - препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем холензим и аллохол. Принимается по 1—3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3—4 нед. Гидроксиметилникотинамид — производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным действием. Назначается по 1—2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 нед. Цикловалон - производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3—4 нед. Осалмид - производное салициловой кислоты. Обладает способностью значительно увеличивать объем желчи, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 нед.
Желчегонный эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, витаминов и других веществ. Ф л а м и н - сухой концентрат бессмертника. Кукурузные рыльца применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) 1/4 стакана 3 раза в день перед едой в течение 3—5 нед или в виде жидкого экст¬ракта на 70% спирте по 30-40 капель 2—3 раза в день перед едой в течение 3—5 нед. Холосас - сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, при- нимают по 1-2 чайных ложки 2—3 раза в день перед едой 2—4 нед. Л и в - 5 2 — таблетированный сбор гималайских трав, оказывает желчегонный и гепатопротекторный эффекты. К растительным холеретикам относятся также холагол (пигменты корня куркумы и эмодин крушины), листья вахты трехлистной, корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, трава чистотела, пижма и петрушка. Механизм действия гидрохолеретиков обусловлен увеличением количества желчи за счет водного компонента, ограничением обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышением коллоидной устойчивости и текучести желчи. Этот эффект может быть вызван применением минеральных вод содержащих сульфат-анионы, связанные с катионами натрия и магния ( холекинетическое действие). Корневища с корнями валерианы также обладают гидрохолеретическим действием.
Препараты, стимулирующие выведение желчи Холекинетики — препараты, повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей Ксилит, сорбит, Магния сульфат, Карловарская соль, Берберин, Цветки пижмы Холеспазмолитики ( холелитики ) — препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей Олиметин капсулы с маслами (аира, оливковым, мяты перечной, терпентинным) + сера очищенная Холекинетики раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокращению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей (расслабляется сфинктер Одди ).
Ксилит получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100— 200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50—100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1—3 мес. Сорбит образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% раствора по 50—100 мл 2—3 раза за 30 мин до еды в течение 1—3 мес. Магния сульфат принимается в виде 20—25% раствора по 1 столовой ложке натощак 10 дней. Карловарская с о л ь принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды. Берберин — алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1—2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 нед. Цветки пижмы принимаются в виде настоя (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2—3 нед. Холекинетическим эффектом обладают также растительные масла : подсолнечное, оливковое, облепиховое, которые применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.
Холеспазмолитики — это препараты, вызывающие снижение тонуса желчных путей. Холеспазмолитический эффект могут оказывать М- холиноблокаторы, нитроглицерин, метилксантины. Оказывая спазмолитическое действие, препараты облегчают отток желчи и устраняют гиперкинетические дискинезии желчевыводящих путей. Олиметин — капсулы, содержащие масло аира, оливковое масло, масло мяты перечной, терпентинное масло и серу очищенную. Эфирные масла, входящие в состав препарата, оказывают спазмолитическое, желчегонное, противовоспалительное действие. Сера очищенная является гомеопатическим компонентом, уменьшающим застой желчи. Показания: для профилактики желчнокаменной болезни, применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 мес. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит.
Гепатопротекторные средства повышают устойчивость гепатоцитов к воздействию повреждающих факторов и способствующие восстановлению их функций. Липоевая кислота ( Тиоктацид ) — 6,8-дитиооктановая кислота - кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и а-кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. Применяется при циррозе печени по 25 мг 4 раза в день. Курс лечения 45-60 дней.
Адеметионин ( Гептрал, Гептор ) - восполняет дефицит S- аденозил -L-метионина и стимулирует его выработку в печени и мозге. Донатор метильной группы в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран Фосфолипиды эффенциальные ( Эсенциале Н) - фосфолипиды соевых бобов, содержащие 3-sn-фосфатидил-холин. Препараты расторопши : Силибинин ( Карсил ), Силимарин ( Легалон ).
Холелитолитические средства применяются для растворения холестериновых камней в желчном пузыре. Растворению поддаются только недавно образовавшиеся (до 2-3 лет) холестериновые камни размером до 15-20 мм (с большим отношением площадь/объем) – это 70% всех камней желчного пузыря. Эффективность 40-60%. Полное растворение – в 20-30% случаев. Курс – 3 месяца – 2 года Нельзя растворять камни, находятся в желчевыводящих путях - движения таких камней могут привести к закупорке протока (желчная колика).
В качестве холелитолитических средств применяют препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Эффекты : Угнетают всасывания холестерина в кишечнике, тормозят синтез холестерина в печени (за счет угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутаpил-KоA-редуктазы), Уменьшают поступление холестерина в желчь - препятствует образованию новых камней. Образуют с холестерином жидкие кристаллы – растворяют имеющиеся желчные камни.
Хенофалк — препарат хенодезоксихолевой кислоты, образующий мицеллярный раствор с холестерином. Применяется перед сном, так как повышение содержания холестерина в желчи происходит преимущественно ночью. Противопоказания к медикаментозному растворению желчных камней: острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков, толстого и тонкого кишечника, камни диаметром более 2 см, болезни печени, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, беременность, нефункционирующий желчный пузырь. Побочные эффекты: диарея, временное повышение в крови уровня трансаминаз, боли в эпигастрии, тошнота. Побочные эффекты исчезают через 2—3 недели после начала приема препарата. Урсофалк - препарат урсодезоксихолевой кислоты, образующий жидкие кристаллы с холестерином. Урсофалк принимают 1 раз в день перед сном. Побочные действия у урсофалка менее выражены, а эффективность выше, чем у хенофалка.
Повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Домперидон ( мотилиум ) оказывает гастрокинетическое действие в связи с блокадой периферических дофаминовых D2-рецепторов. В ЦНС домперидон не проникает, но может блокировать D2-peцепторы триггер-зоны рвотного центра, которая не защищена гематоэнцефалическим барьером. В связи с этим домперидон обладает противорвотными свойствами. Применяют домперидон при задержке эвакуации содержимого желудка, а также при тошноте, рвоте, рефлюкс-эзофагите.
Метоклопрамид ( церукал, реглан) — гастрокинетическое и противорвотное средство. Блокатор центральных и периферических D2-рецепторов. Центральное действие метоклопрамида выражено умеренно (может оказывать слабое нейролептическое действие, стимулировать секрецию пролактина, вызывать лекарственный паркинсонизм). Применяют метоклопрамид (назначают внутрь или внутримышечно) при снижении моторики желудка (в частности, при гастропарезе ) и задержке эвакуации содержимого желудка, при гастроэзофагальном рефлюксе, в качестве противорвотного средства. Побочные эффекты метоклопрамида: головная боль, головокружение, реже - паркинсонизм, повышение продукции пролактина ( галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла), лейкопения, аритмии.
Цизаприд ( координакс ) оказывает гастрокинетическое действие в связи со стимуляцией пресинаптических серотониновых 5-НТ4-рецепторов в холинергических окончаниях миентерального сплетения и повышением высвобождения ацетилхолина. Оказывает не только гастрокинетическое действие, но и стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника. Применяется при гастропарезе, задержке эвакуации содержимого желудка, рефлюкс-эзофагите, хронической констипации. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, спастические боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции; возможны сердечные аритмии, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени.
Слабительные средства - лекарственные средства, которые применяются для опорожнения кишечника. Показания : лечение запора (хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов) у пожилых людей при сниженной моторной функции кишечника и заболеваниях ректальной области (геморрой, анальные трещины). Также они могут быть использованы для опорожнения кишечника перед хирургической операцией, и при пищевых отравлениях. Слабительные средства противопоказаны при кишечной непроходимости! Они не применяются при нейрогенных, алиментарных и эндокринных запорах.
1. Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника: Натрия сульфат (Глауберова соль), магния сульфат, карловарская соль, лактулоза ( Портолак ) 2. Средства, раздражающие хеморецепторы кишечника: Синтетические средства Фенолфталеин, изафенин, бисакодил, гутталакс Слабительные средства растительного происхождения Сенаде, корни ревеня, кора крушины, касторовое масло 3. Средства, способствующие увеличению объема кишечного содержимого: Морская капуста ( Ламинарид ), метилцеллюлоза 4. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и размягчающие каловые массы: Масло вазелиновое, масло миндальное 5. Ветрогонные средства: Плоды укропа пахучего, симетикон ( Дисфлатил )
Натрия сульфат (Na2SO410 H20) и магния сульфат (MgS04-7 Н20) применяются при отравлениях (очищение кишечника и уменьшение всасывания токсичных веществ). Назначают внутрь по 15—20 г. Карловарская соль — природная или искусственная смесь натрия сульфата, натрия гидрокарбоната, натрия лорида и калия сульфата. Применяется для приема внутрь как слабительное и желчегонное средство. Лактулоза — полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Под влиянием микроорганизмов толстого кишечника препарат расщепляется до органических кислот, повышающих осмотическое давление в просвете кишечника, что стимулирует его перистальтику. Применяют препарат при хронических запорах. Синтетические слабительные средства — производные дифенилметана — оказывают резорбтивное действие. Всасываясь в тонком кишечнике, они затем секретируются в толстый кишечник, где оказывают раздражающее действие на хеморецепторы слизистой оболочки. Послабляющий эффект развивается через 6-8 ч. Фенолфталеин — эталонное слабительное средство, хорошо переносится, однако при длительном применении может кумулировать, оказывая раздражающее действие на почки. Изафенин по механизму действия аналогичен фенолфталеину, но менее токсичен, оказывает слабительный эффект благодаря активному метаболиту ( диоксифенилизатин ). Бисакодил оказывает слабительное действие, расщепляясь в щелочном содержимом кишечника и вызывая раздражение хеморецепторов. При приеме внутрь действует через 5—7 ч. При назначении в ректальных свечах эффект наступает в течение 1-го часа. Гутталакс не всасывается в тонком кишечнике. В толстом кишечнике под влиянием бактериальной флоры из препарата образуется свободный дифенол, который стимулирует хеморецепторы слизистой оболочки толстого кишечника и усиливает его перистальтику. Сенаде - слабительное средство, содержащее антрагликозиды листьев сенны (кассии), которые после отщепления сахара образуют в толстом кишечнике эмодин и другие производные антрацена. Эмодин и хризофановая кислота раздражают хеморецепторы толстого кишечника, вызывая более быстрое его опо¬рожнение. Слабительный эффект развивается через 8—12 ч. Корни ревеня, кора крушины содержат антрагликозиды, таногли-козиды, хризофановую кислоту. Механизм действия аналогичен препаратам сен-ы, но из-за высокого содержания смолистых веществ корни ревеня могут оказывать раздражающее влияние на кишечник. Касторовое масло при приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рициноловой кислоты, раздражающей рецепторы слизистой оболочки кишечника на всем его протяжении. Слабительный эффект наступает обычно через 4—6 ч. Противопоказания : острые отравления жирорастворимыми веществами.
Морская капуста, метилцеллюлоза раздражают рецепторы толстого кишечника, используются в качестве слабительных средств при хронических атонических запорах. Масло вазелиновое, масло миндальное при приеме внутрь не всасываются и размягчают каловые массы. Назначаются как легкие слабительные средства. Ветрогонные средства умеренно стимулируют моторику кишечника, оказывают спазмолитическое действие на сфинктеры ЖКТ и применяются для облегчения отхождения газов при метеоризме и вздутии живота у детей, находящихся на грудном вскармливании. Плоды укропа пахучего оказывают спазмолитическое и отхаркивающее действие. Используются для приготовления укропной воды, которая применяется у беспокойных грудных детей — по 1 чайной ложке перед кормлением.
При длительном употреблении любых слабительных средств могут развиться следующие побочные эффекты : лекарственная диарея, атония кишечника, аллергические реакции, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания).
Антидиарейные средства - лекарственные средства, устраняющие диарею (понос). Кодеин - тормозит перистальтику кишечника, повышает тонус сфинктеров кишечника, тормозит секрецию воды и электролитов. Все это приводит к замедлению продвижения кишечного содержимого. Лоперамид (Имодиум) - синтетический агонист опиоидных рецепторов. Практически лишен влияния на ЦНС, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. Антидиарейный эффект аналогичен действию кодеина. Побочные эффекты: запор, тошнота, головокружение. Нуфеноксол - действует подобно лоперамиду, в большей степени тормозит секрецию воды и солей, кроме того, усиливает абсорбцию жидкости из пищевого содержимого в тонком и толстом кишечнике.
